馬 瑞，孫于謙

(北京大學人民醫(yī)院，北京大學血液病研究所，國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100044)

異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)是急性白血病治療中有效并唯一可根治手段。然而，由于同胞相合供者及配型相合無關供者的可及性較低，有限的供者來源已成為導致allo-HSCT應用受限的原因。隨著單倍型相合移植技術日益成熟，且其供者可及性接近100%，單倍型相合移植逐漸減少為目前移植領域的主流方式之一，目前單倍型移植模式包括體外去T模式、移植后環(huán)磷酰胺模式及基于粒細胞集落刺激因子(G-CSF)誘導免疫耐受的移植模式(即“北京方案”)等，均獲得較好療效[1]。 由于單倍體移植技術體系較為復雜，仍需在經驗較為豐富的移植中心使用，因此規(guī)范化體系的推廣顯得尤為重要。目前，中國原創(chuàng)的“北京方案”單倍體移植技術在國內單倍體移植中占比達到90%以上。近期，中華醫(yī)學會血液學分會干細胞應用學組更新了《中國異基因造血干細胞移植專家共識》[2]。現以“北京方案”單倍型相合移植方案為例，對單倍體移植治療急性白血病的適應證、供者選擇、復發(fā)防治策略等方面進行綜述。

1 單倍型相合移植治療白血病的發(fā)展歷史與現狀

在20世紀90年代之前，接受配型不合的單倍體移植的患者幾乎均死于移植物排斥以及嚴重的移植物抗宿主病，因此，配型不合的單倍體移植被視為移植的禁區(qū)。20世紀90年代，意大利佩魯賈團隊成功采用了體外去除T細胞(T cell depletion, TCD)且同時輸注大劑量CD34細胞的方案進行單倍體移植，但其免疫重建延遲導致患者感染、復發(fā)的風險均較高，移植遠期存活率仍較低。2000年后，非體外去除T細胞(non-TCD)方案逐漸超越了體外去除T細胞模式，成為單倍型移植領域的主要模式，其中典型代表為由北京大學血液病研究所原創(chuàng)的“北京方案”單倍體移植模式及約翰霍普金斯團隊采用的后置環(huán)磷酰胺(post-transplant high-dose cyclophosphamide, PTCY)模式。

2 單倍體“北京方案”的技術體系

北京大學血液病研究所團隊建立的“北京方案”移植模式是目前國內應用最廣泛且為國際多個移植中心所采納的移植模式[3]。其主要技術體系包括：①一方面采用G-CSF誘導供者細胞免疫耐受，另一方面采用抗胸腺淋巴細胞球蛋白(ATG)去除患者體內T細胞，從而跨越人類白細胞抗原(HLA)不合免疫屏障；②采用清髓預處理方案，即改良的Bu/Cy/ATG方案；③以骨髓聯合外周血干細胞作為移植物；④強化的移植物抗宿主病預防，即在預處理包含ATG基礎上，采用環(huán)孢素聯合霉酚酸酯及短程甲氨蝶呤作為強化的預處理方案[4]。實踐證明，“北京方案”單倍體移植取得了良好的療效：植入率接近100%，2～4度急性移植物抗宿主病約30%，3年移植相關死亡率(TRM)約10%，復發(fā)率15%～20%，無白血病生存率約70%，取得了與同胞相合移植及無關供者移植相似的療效[5-8]。

3 單倍型相合移植治療白血病的適應證

3.1急性髓系白血病(AML) 對于預后不良的AML如≥復發(fā)后再次完全緩解(CR2)、復發(fā)/難治狀態(tài)、治療相關AML、AML伴骨髓增生異常相關改變等，allo-HSCT可作為標準治療，而無需考慮供者來源。

在中高危AML患者第一次緩解期時，單倍體移植的效果優(yōu)于化療。根據歐洲白血病網(ELN)指南，在具有同胞相合供者及非血緣供者時，造血干細胞移植可以作為中高危AML緩解后的標準治療[9-10]。此外，黃曉軍等[11]研究顯示，與鞏固化療比較，單倍體移植可降低中高危AML患者的復發(fā)率，改善無病生存率；在另一項前瞻性研究中，呂萌等[12]比較中危AML鞏固化療與單倍體移植的療效，結果顯示，單倍體移植可降低中危AML患者復發(fā)率，提高患者無病生存期(DFS)。因此，對于中高危AML患者，單倍體移植可作為緩解后治療的標準手段。

低危AML患者無需進行allo-HSCT。然而，隨著微小殘留病( minimal residual disease, MRD) 監(jiān)測在患者預后預測中的價值日益凸顯，僅依賴初診時的危險分層來指導患者的緩解后治療也顯示出一定的局限性。在具有RUNX1-RUNX1T1融合基因的患者中，北京大學血液病研究所主導的一項多中心臨床研究顯示，第二次鞏固化療后RUNX1-RUNX1T1基因降低<3個對數級的患者，單純化療的累積復發(fā)率為78.9%，無白血病生存率為19.6%，顯著低于同期RUNX1-RUNX1T1基因降低≥3個對數級的患者；此外，與單純化療比較，allo-HSCT可顯著改善患者預后[13]。同樣，研究證實，在CBFβ-MYH11融合基因陽性的低?；颊咧?，第二次鞏固化療后CBFβ-MYH11的下降水平與預后相關；第二次鞏固化療后CBFB-MYH11水平>0.1%的患者可能從造血干細胞移植中獲益[14]。對于AML伴有CEBPa雙突變的患者，若鞏固2個療程后仍持續(xù)存在MRD陽性或在任意時刻MRD由陰轉陽，allo-HSCT能夠降低患者的復發(fā)率，改善患者生存[15]。因此，對于基于初診危險度分層的低?；颊撸ㄟ^采用治療后MRD監(jiān)測可以進一步篩選出高危者，并盡早進行allo-HSCT(包括單倍體移植)。

3.2急性淋巴細胞白血病(ALL) 對于成人ALL(包括Ph-及Ph+)患者而言，allo-HSCT目前仍是其緩解后的標準治療。研究已證實“北京方案”單倍型移植在ALL患者中療效與同胞全合、非血緣全合移植差異無統(tǒng)計學意義，且單倍型相合移植較化療可取得更優(yōu)質的DFS，提示單倍體移植適用于無全合供者的標危及高危成人ALL患者[6, 16]。在具有高危特征(如伴有ph染色體、MLL基因陽性、誘導緩解失敗、MRD陽性等)的兒童患者中，單倍體移植可作為與同胞相合移植等同的標準治療選擇。

對于ALL在第2次及以上的緩解期，單倍體移植具有絕對的適應證。對于難治/復發(fā)的ALL患者，單倍體移植可作為挽救性治療或免疫治療后的橋接治療。

4 最佳供者的選擇

目前，同胞相合供者在多數情況下仍是allo-HSCT的首選。然而，隨著單倍體移植技術的進展，越來越多的證據提示在特定情況下，單倍體移植比同胞相合移植更具優(yōu)勢：①在移植前MRD陽性的患者中，單倍型相合移植具有更強的移植物抗白血病(GVL)效應[17]，在降低復發(fā)、改善生存方面甚至優(yōu)于同胞全合移植[18-19]；②對于老年白血病患者，年輕單倍體供者較年老的同胞相合供者具有更高的DFS[20]。因此，MRD持續(xù)陽性的急性白血病患者可首選單倍體供者，老年白血病患者可首選年輕單倍體供者。

與同胞全合供者不同，擬接受單倍型移植的患者往往具有多個單倍型供者可供選擇。據此，誰是最佳的單倍型供者成為供者選擇領域“幸福的煩惱”。在選擇最佳單倍體供者時，首先應避免供者特異性抗體(DSA)陽性的供者；若無DSA陰性供者，可考慮采用降低DSA水平的方法；此外，在盡可能優(yōu)先選擇年輕男性供者，在親緣關系的選擇上，子女優(yōu)于同胞優(yōu)于父親優(yōu)于母親或旁系親屬[21]。

5 移植后復發(fā)的防治

白血病復發(fā)是allo-HSCT后最大的難題。盡管單倍體供者相較同胞相合供者具有更強的GVL作用，但白血病復發(fā)依然是單倍體移植后患者最主要的死亡原因之一[22]。筆者認為應從整體治療的角度進行移植后復發(fā)的防治，包括降低移植前腫瘤負荷、優(yōu)化移植策略、常規(guī)進行MRD監(jiān)測預警以及采用基于MRD監(jiān)測的早期干預策略。

5.1降低移植前腫瘤負荷 研究顯示，移植前腫瘤負荷與移植后復發(fā)及DFS密切相關。因此，提高移植療效的方法之一是盡量減少移植前腫瘤負荷。隨著新藥、小分子靶向藥物、細胞治療的涌現，越來越多患者的病情能夠達到更深層次的緩解[23-25]。研究表明，移植前盡可能達到MRD陰性有助于降低移植后復發(fā)率[26]。

5.2優(yōu)化移植策略 移植后復發(fā)與預處理強度、移植物抗宿主病預防強度、供者類型、移植物等均相關。對于具有較高復發(fā)風險的患者(如難治/復發(fā)狀態(tài))，可以選擇強化預處理的移植方案以降低移植后的復發(fā)率[27]。此外，還可通過早期減停免疫抑制劑、促進免疫重建等方法以降低復發(fā)率[28]。

5.3基于MRD監(jiān)測的早期干預策略 移植后MRD監(jiān)測可有效預測移植后復發(fā)，通?？商崆皵抵苤翑翟?。適合作為MRD監(jiān)測的指標包括特異融合基因、多參數流式檢測、NPM1突變定量檢測等。對于缺乏特異MRD監(jiān)測指標的患者可采用WT1監(jiān)測以預測移植后復發(fā)[29]。當患者MRD陽性時，進行早期干預可有效預防血液學復發(fā)。干預方式包括供者淋巴細胞輸注(DLI)、干擾素、靶向藥、去甲基化藥物以及細胞治療等[30-35]。

5.4維持治療策略 對于高危白血病，移植后進行維持治療以預防復發(fā)已得到廣泛應用。比如酪氨酸激酶抑制劑用于預防Ph+白血病，索拉非尼用于FLT3陽性AML患者，去甲基化藥物用于高危AML及骨質增生異常綜合癥患者等[36-38]。

6 特殊人群的單倍體移植

經典的“北京方案”單倍體移植技術主要應用于年齡<55歲且HCT-CI評分<3分的患者。隨著移植技術的進步，老年患者以及存在合并癥的患者對單倍體移植的需求也逐漸增加，如何降低此類患者的移植相關病死率顯得尤為重要。北京大學血液病研究所孫于謙等[39]探索了減低毒性的預處理方案用于此類患者的可行性。其研究顯示，在50例年齡≥55歲并接受單倍體移植的白血病患者中，采用基于Bu/Flu/Cy/ATG為主的預處理方案，1年非復發(fā)死亡(NRM)、DFS及總生存期(OS)分別為23.3%、60.2%及63.5%，顯示出較好的療效；此外，在移植物抗宿主病預防、感染防治等方面的優(yōu)化也有助于單倍型移植在特殊人群中療效的提高。

7 小結

隨著對移植免疫機制研究的深入、支持治療的發(fā)展以及與其他腫瘤治療技術的融合，單倍體移植的療效也越來越好，已成為目前治療白血病的重要手段之一。但單倍體移植依然是一項復雜的系統(tǒng)工程，規(guī)范化管理將有助于使更多患者獲益。