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        不確定期慢性HBV感染者應(yīng)個體化治療

        2021-12-23 15:06:20蔣瑩瑩陳新月鄭素軍
        臨床肝膽病雜志 2021年11期
        關(guān)鍵詞:活動期感染者抗病毒

        蔣瑩瑩,任 姍,陳新月,鄭素軍

        首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 a.肝病消化中心,b.肝病一科,北京 100069

        HBV感染呈世界性流行,全球約有2.57億慢性HBV感染者[1],我國慢性HBV感染者約7000萬[2]。慢性HBV感染是一個動態(tài)過程,反映了HBV復(fù)制和宿主免疫反應(yīng)之間的相互作用?;贖BeAg狀態(tài)、HBV DNA和ALT水平,慢性HBV感染的自然史一般被分為4個階段,即免疫耐受期(慢性HBV攜帶狀態(tài))、免疫清除期(HBeAg陽性慢性乙型肝炎)、免疫控制期(非活動性HBsAg攜帶狀態(tài))和再活動期(HBeAg 陰性慢性乙型肝炎)。長期以來,HBV感染分期有助于確定患者所處疾病狀態(tài)、評估疾病進展的風(fēng)險,對于指導(dǎo)何時啟動抗病毒治療起到重要作用。

        然而,在臨床實際中經(jīng)常會接診一些不屬于上述任何一期的慢性HBV感染者,這些患者即處于“不確定期”(indeterminate phrase)[3]或者“灰區(qū)”(grey zone,GZ)[4]。關(guān)于不確定期的概念,我國《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[2]、《2017年歐洲肝病學(xué)會臨床實踐指南:HBV感染的管理》[5]、《2015年亞太肝病學(xué)會臨床實踐指南:乙型肝炎的管理》[6]等均未明確提及。在《2018年美國肝病學(xué)會乙型肝炎指引聲明意見:慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療》[4]中提到GZ的概念,主要包括以下幾類人群:(1)ALT>正常值上限(ULN)但<2×ULN,不論HBV DNA水平高低;(2)ALT≤ULN,HBeAg陽性、HBV DNA≤2×104IU/mL或HBeAg陰性、HBV DNA≥2×103IU/mL;(3)ALT≥2×ULN,HBeAg陽性、HBV DNA≤2×104IU/mL或HBeAg陰性、HBV DNA<2×103IU/mL。但是,在我國HBV感染患者分期過程中,更關(guān)注的是ALT水平是否于正常值范圍,并未對超過1×ULN患者進一步細分。我國研究者Yao等[7]結(jié)合2019年版指南中慢性HBV感染自然史分期標(biāo)準(zhǔn),將不確定期劃分為4類GZ人群:(1)GZ-A:HBeAg陽性,ALT正常,血清HBV DNA≤106IU/mL;(2)GZ-B:HBeAg陽性,ALT升高,血清HBV DNA≤2×104IU/mL;(3)GZ-C:HBeAg陰性,ALT正常,血清HBV DNA≥2×103IU/mL;(4)GZ-D:HBeAg陰性,ALT升高,血清HBV DNA≤2×103IU/mL??傊安淮_定期”國內(nèi)外尚無統(tǒng)一定義,仍需進一步明確。

        目前,不確定期慢性HBV感染者的流行病學(xué)亦不完全明確,不同地區(qū)、不同種族不確定期患者的流行病學(xué)資料仍需進一步調(diào)查。Huang等[3]研究顯示,在基線納入的3366例慢性HBV感染者(美國及我國臺灣地區(qū)人群)中,不確定期患者約占39%。而在Hsu等[8]研究中,不確定期患者(美國亞裔人群)占37%(應(yīng)用ALT ULN為40 U/L)或33%(應(yīng)用改良后ALT ULN標(biāo)準(zhǔn):男性30 U/L,女性19 U/L)。我國南京地區(qū)的一項研究顯示,在納入的4759例慢性乙型肝炎患者中約有27.78%(1322例)患者處于不確定期。盡管上述研究僅局限于部分國家或地區(qū),但可以看出,不確定期患者在慢性HBV感染患者中占有不小的比例。

        不確定期慢性HBV感染者的自然史及轉(zhuǎn)歸尚未完全闡明。Huang等[3]對基線處于不確定期的1303例慢性乙型肝炎患者隨訪10年,仍有52.7%患者處于不確定期,21.7%過渡到免疫活動期(包括免疫清除期和再活動期)。而保持不確定期患者的10年原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)累積發(fā)生率明顯高于免疫控制期患者(4.6% vs 0.5%,P<0.000 1)。在對年齡、HBeAg狀態(tài)、HBV DNA水平等因素進行調(diào)整后,不確定期患者肝癌發(fā)生的風(fēng)險比不活動期高14倍。在保持不確定期患者中,45歲及以上患者肝癌發(fā)生的風(fēng)險比45歲以下的患者高18倍。此外,有研究[9]發(fā)現(xiàn),與正在接受治療的免疫活動期患者相比,HBeAg陰性、HBV DNA水平高(HBV DNA≥2×103IU/mL)且ALT水平正常的未經(jīng)治療的不確定期慢性HBV感染者,其發(fā)展至需要肝移植治療或罹患肝癌風(fēng)險更高。由于不確定期患者可分為不同類型,不同類型患者轉(zhuǎn)歸也有一定差異。Yao等[7]研究顯示,GZ-B患者發(fā)生晚期肝纖維化或肝硬化的風(fēng)險較高。此外高齡、HBeAg陽性、ALT水平高是不確定期慢性HBV感染者晚期進展的獨立危險因素。

        不確定期慢性HBV感染者是否應(yīng)該治療?如何選擇抗病毒治療方案?目前尚無統(tǒng)一定論。Hsu等[8]研究顯示,ALT正常值標(biāo)準(zhǔn)會影響慢性HBV感染疾病階段判斷。當(dāng)使用改良后的ALT標(biāo)準(zhǔn),153例患者中有42例(27%)患者的疾病階段發(fā)生變化。其中,7例(17%)原診斷免疫耐受期的患者,按照新的ALT正常值標(biāo)準(zhǔn)診斷為免疫清除期;13例(31%)原診斷免疫控制期的患者,按照新的ALT正常值標(biāo)準(zhǔn)診斷為不確定期(HBeAg陰性,ALT升高,血清HBV DNA<2×103IU/mL),而高達19例(45%)患者從不確定期(HBeAg陰性,ALT正常,血清HBV DNA≥2×103IU/mL)轉(zhuǎn)變成再活動期。從理論上講,使用改良后ALT標(biāo)準(zhǔn)來評估我國現(xiàn)階段HBV疾病感染階段,應(yīng)該有更高比例不確定期(目前我國ALT ULN多數(shù)為40 U/L標(biāo)準(zhǔn))患者處于再活動期(使用改良后ALT標(biāo)準(zhǔn)評估)。根據(jù)我國2019年版指南[2],處于再活動期患者建議積極抗病毒治療。但Bonacci等[10]并不主張對不確定期患者積極抗病毒治療,該研究顯示,在長期(中位隨訪時間8.2年)隨訪過程中,40%不確定期患者可轉(zhuǎn)變?yōu)椴换顒悠?,只?.3%不確定期患者進展為需要抗病毒治療的HBeAg陰性慢性乙型肝炎。但該研究僅納入HBeAg陰性的不確定期患者,研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。

        基于以上研究,筆者認為對于不確定期患者應(yīng)進行個體化用藥。首先,對于ALT升高,處于GZ-B或GZ-D患者,可按我國2019年版指南進行處理,只要HBV DNA陽性就應(yīng)抗病毒治療。其次,對于GZ-A、GZ-C患者,建議定期監(jiān)測ALT和HBV DNA水平,必要時可行肝穿刺活檢,若存在明顯炎癥和/或纖維化時則啟動抗病毒治療。總之,在決定是否治療之前,應(yīng)結(jié)合患者所處的不確定期的類型、年齡、HBeAg狀態(tài)、家族史、依從性、經(jīng)濟能力等因素,分析治療的利弊,在征求患者充分知情同意后開始抗病毒治療。

        綜上,不確定期慢性HBV感染者并不少見,其潛在疾病進展風(fēng)險和危害也不容忽視。然而,不確定期慢性HBV感染者的定義、自然史特征及影響因素,是否需要抗病毒治療,以及具體方案等問題,均尚未完全闡明。目前迫切需要開展相關(guān)研究,這將為今后擴大慢性HBV感染的治療人群、更新指南提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

        利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

        作者貢獻聲明:蔣瑩瑩負責(zé)文章起草;任姍負責(zé)文章修改;陳新月、鄭素軍負責(zé)整體思路,文章修改及審核。

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