張云浩，龐 龍

（1.寧夏醫(yī)科大學，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，銀川 750004）

對于多節(jié)段脊髓型頸椎病，由于癥狀、體征嚴重，嚴重影響患者的生活質量，故一經(jīng)確診，若無手術禁忌證，原則上均采取盡早手術治療。其手術入路包括前入路、后入路及前后聯(lián)合入路等。不論采用哪種入路手術治療均可獲得滿意的臨床效果，但病變節(jié)段≥3個時，前入路手術后相關的并發(fā)癥發(fā)生率會增加[1]，所以后入路常作為首選入路。其中頸后路單開門椎管擴大成形術被認為是經(jīng)典的治療方法。研究表明[2-5]，這種手術方法在緩解脊髓壓迫和改善神經(jīng)系統(tǒng)功能方面具有明確和持久的療效。因此，如何固定擴大的椎管和重建椎板就顯得尤其重要。目前臨床上對門軸側的固定有多種方式，本文針對頸后路單開門手術固定方式的演變及發(fā)展進行總結和闡述。

1 單開門手術方法

患者在全麻后取俯臥位并稍屈頸；取頸后正中切口依次切開皮膚、皮下組織。通常，減壓節(jié)段為C3~C7，所以要小心沿棘突剝離椎旁肌暴露C3~C7椎板及側塊內緣，注意保留C2伸肌止點，此時用咬骨鉗咬除C3~C7部分棘突至合適長度。選擇患者癥狀相對較重的一側進行開門，對側即作為門軸側，若患者兩側癥狀相似，可取左側為開門側，右側即為門軸側。使用高速磨鉆于雙側小關節(jié)突內側緣2～3 mm處開槽，在開門側咬破內側骨質直至硬膜囊于門軸側制“V”形骨槽，保留內層皮質，作為門軸側的鉸鏈，去除黃韌帶與硬膜間的粘連帶，同時在開門側小心掀開椎板至一定角度和寬度，充分擴大椎管，為硬膜囊向后移提供足夠的空間。

2 固定方式

2.1 絲線懸吊固定法

1977年，日本學者Hirabayashi首先采用絲線懸吊固定法對一名后縱韌帶骨化患者進行了第一例單開門椎板成形術，在咬除部分棘突后，在棘突根部鉆孔，然后將棘突根部用10號粗絲線懸吊固定于門軸側椎旁肌筋膜或關節(jié)囊上。隨后在1983年對此種方式進行了報道[6]，因為這種固定方法操作簡單、出血少，并且給多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化癥等疾病的患者帶來了滿意療效，所以在當時被日本脊柱外科醫(yī)生視為頸后路減壓的標準技術之一并沿用至今；但這種靠絲線固定的傳統(tǒng)單開門固定方式，屬于軟性門軸固定，生物力學強度較低，加上椎板具有回彈的趨向，會牽拉絲線對門軸側關節(jié)囊或椎旁肌及對應的頸后神經(jīng)及其分支進行切割，同時固定絲線松動或脫落、門軸側骨性愈合延遲或不愈合，最終會導致再關門現(xiàn)象的發(fā)生及頑固軸性癥狀甚至瘢痕增生壓迫脊髓等并發(fā)癥的出現(xiàn)[7]。李玉偉等[8]曾采用引線固定技術，即在開門前棘突根部預先打孔進行引線，再將引線縫合到關節(jié)囊上，開門后再打結進行椎板固定。然而這種方法依然很難完全避免椎板的再關門。

2.2 伊藤法

為了降低術后“再關門”現(xiàn)象的發(fā)生率，日本富山醫(yī)科藥科大學骨科的Itoh（伊藤）[9]在1985年對其和Tsuji一同設計的單開門椎管擴大成形術做了改進，簡稱為伊藤法。該方法的改進之處是將切除的棘突放在開門側的椎板與關節(jié)突之間，起到支撐作用，再用粗絲線固定，避免掀開的椎板關閉。與傳統(tǒng)的絲線懸吊固定法相比較，伊藤法的顯著優(yōu)勢在于有效地防止了硬膜囊外露和周圍組織粘連，同時保留椎管后方骨性支撐，在一定程度上降低了“再關門”的發(fā)生率。但這種固定方式依然屬于軟性固定，縫合線易撕脫或因對側肌肉收縮擠壓，導致椎板再次回落，從而導致“再關門”的發(fā)生。根據(jù)Liu等[10]的研究表明伊藤法的“再關門”現(xiàn)象發(fā)生率約為2.4%。同時與傳統(tǒng)術式一樣會出現(xiàn)軸性癥狀，劉洪等[11]學者曾對1983年2月至1992年3月，在日本富山醫(yī)科藥科大學骨科應用伊藤法行單開門椎管擴大成形術的患者進行術后隨訪，并對隨訪2年以上的87例患者的臨床資料進行回顧性分析，他們發(fā)現(xiàn)患者術后并發(fā)癥中出現(xiàn)術后頸部長期疼痛、僵硬、活動受限，即“軸性癥狀”的最為多見。

2.3 間隔物間置法

將開門側椎板掀起后，在椎板開口側與每個椎板側塊之間的間隙中置入間隔物，然后用絲線打結固定以達到骨性融合，重建椎板。Tani等[12]學者對1995年11月至2000年10月就診于東京大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院的30例患者采用了這種方法，但Tani保留了患者頸椎后部的肌肉和骨成分，大約6個月后，影像學資料顯示在升高的椎板上建立了穩(wěn)定的骨融合，這在一定程度上保留了頸椎的骨性生理結構。Kihara等[13]學者2005年也報道了這種方法，他們認為，鉸鏈處的彈性產(chǎn)生了一個回彈力，易使升高的椎板閉合，因此使用間置物支撐升高的椎板和側塊之間的空間，使擴大的椎管在術后立即變得堅硬穩(wěn)定。Tanaka[14]等學者在2008年對88例頸后路單開門后采用間置物的患者進行術后隨訪，發(fā)現(xiàn)平均骨融合率隨著時間推移而逐漸增高：術后3個月為45%，術后6個月為84%，術后1年為98%，且隨訪中沒有出現(xiàn)“再關門”現(xiàn)象。鮑達[15]等選擇跳躍式在C4、C6開門側椎板與側塊間各放置一塊納米仿生骨“Y”形板，使“Y”形板爪形側正好夾住掀起的椎板，自攻鈦釘（長度10 mm）沿預留孔道將“Y”形板固定于開門側，他們認為納米仿生“Y”形骨板不僅手術操作方便，早期穩(wěn)定性好，而且遠期假體與椎板間有骨性融合的可能，有助于恢復頸椎的骨性生理結構。但“Y”形板的張開角度固定、不可調，不似微型鈦板可以靈活塑形，較微型鈦板增加了手術難度及時間。

2.4 微型鈦板固定法

此方法是利用微型鈦板，在開門后把開門側的椎板插入鈦板口內，用鈦板的另一端固定開門側側塊，并利用自攻式螺釘將微型鋼板固定于椎板和側塊上，這種固定方式最先在1996年由O’Brien等[16]學者提出，他們推出了“剛性門軸固定”這一概念，將頜面部的Centerpiece微型重建鈦板用來固定椎板，并且取得了理想的效果。在錨定法誕生后有研究表明[17-18]，微型鋼板固定在降低軸性癥狀等并發(fā)癥的發(fā)生率方面優(yōu)于錨定法，微型鋼板固定可以為開放的椎板提供即時的剛性固定，有利于患者術后盡早進行功能康復訓練，而錨定法則需要固定患者更長的時間，這可能會導致頸背部肌肉的萎縮，從而導致軸性癥狀。同時Kobayashi[19]等的研究也表明，采用鋼板固定法既保持了頸椎管的有效面積，又限制了椎板的過度開放，顯著降低了C5麻痹的發(fā)生率。此外，和骨性連接相對比，鈦板薄，韌性好，不會斷裂。但固定螺釘存在松動或脫出的風險，特別是骨質疏松的患者，椎體的骨密度降低，微型鈦板及螺釘?shù)捏w積較小，導致螺釘?shù)膽Σ课幌鄬?，易引起螺釘松動而造成鈦板固定失效；且也同時存在諸如手術時間長、出血多、創(chuàng)傷大等缺點。目前在臨床上常用到的微型鈦板有Centerpiece鈦板、Arch鈦板、Leverage鈦板、Neulen鈦板、指骨接骨板等，但由于這些鈦板費用昂貴，在一定程度上也限制了它們在臨床的應用。

2.5 錨定法

Wang等[20]在1998年最先報道了錨定法固定技術，他采用GⅡ錨定系統(tǒng)來固定開門后的椎板，一般錨定C3、C5、C7椎板。術后隨訪期間（平均29.5個月），錨定系統(tǒng)沒有失效，減壓得以維持，且無術后并發(fā)癥的發(fā)生。孫宇等[21]從2002年開始采用先將粗絲線系在鈦質松質骨螺釘?shù)奈膊浚浯卧陂T軸一側的側塊上擰入松質骨螺釘，最后將絲線經(jīng)棘突根部的預穿孔道穿出后打結固定的方法，使打開后的椎板維持在開門狀態(tài)。對129例行此法患者進行術后隨訪未見螺釘松動和“再關門”現(xiàn)象。李廣章等[22]曾采用Depuy錨釘治療多節(jié)段脊髓型頸椎病，認為該方法在促進神經(jīng)元功能恢復的同時降低了軸性癥狀的發(fā)生率。與以往的絲線懸吊比較，錨定法對關節(jié)囊等周圍組織的刺激輕微并提供了相對較剛性的門軸固定，不增加手術時間和出血量，術后管理簡單。加上縫合錨技術的不斷更新，帶線錨定螺釘線釘一體，可避免系于側塊螺釘根部的粗絲線滑脫，且?guī)в墟i定功能，防止了螺釘脫出，同時螺釘小巧，對頸椎活動度的干擾較小，沒有植入相關并發(fā)癥，頸部不適感會有所下降[23]。但開門后開門側椎板的翻轉使頸椎一側椎板丟失，導致硬膜囊暴露于椎管外，術后瘢痕增生，有造成脊髓再壓迫的可能[24]。

2.6 雙固定螺釘法

雙固定螺釘多被應用于關節(jié)外科手術，而極少應用于脊柱外科手術。Yu等[25]從2004年開始利用雙固定螺釘來對門軸側進行固定，他們在門軸側的側塊上置入雙固定螺釘，再將螺釘自帶尾線經(jīng)棘突根部預留的孔道穿出并固定椎板于一定角度和寬度。術后對53例患者進行隨訪，未見鉸鏈閉合且螺釘有松動或拔出的情況。吉立新等[26]對C3~C7進行測量得出：側塊高度為（12.3±1.8）~（15.7±2.0）mm，側塊前后徑為（7.0±1.2）~（8.2±1.7）mm，左右徑為（10.7±1.0）~（12.0±1.2）mm，而雙固定螺釘?shù)囊?guī)格約為2.8 mm×11.7 mm，所以將雙固定螺釘應用于頸后路單開門椎管擴大成形術中安全可靠，不會對神經(jīng)根和椎動脈等重要結構造成損害，對骨皮質和小關節(jié)的損傷也很??；雙固定螺釘對側塊的把持力增加，有效防止了螺釘?shù)乃蓜雍蜏p少“再關門”現(xiàn)象的發(fā)生，而且可在早期行功能康復訓練，降低了軸性癥狀的發(fā)生率。但從這種固定方式的原理上看，完全相同于錨定法，并且存在類似的并發(fā)癥，故臨床應用并不多見。

2.7 螺釘固定法

顧勇杰等[27]學者采用側塊螺釘與棘突椎板螺釘相結合的方式來進行開門后的固定，開門后在開門側側塊上置入側塊螺釘，在掀開的椎板上置入棘突椎板螺釘，然后用Vertex連接棒橋架于頸椎側塊螺釘及棘突椎板螺釘卡槽中間將二者橋接起來。他們對2008年1月至2010年2月行此法的25例患者經(jīng)短期隨訪發(fā)現(xiàn)療效滿意且未出現(xiàn)術后并發(fā)癥。Lin等[28]在2012年對下頸椎棘突椎板的解剖學參數(shù)進行研究后報道，下頸椎棘突椎板螺釘固定技術具有解剖學上的可行性，而且將這項技術成功應用于頸后路單開門椎管擴大成形術，但其固定強度有待生物力學進一步的研究和探討。林泉等[29]則采用普通鈦質的皮質骨螺釘在術中將螺釘從開口側的棘突基底部中下1/3斜行穿出棘突，固定在門軸側的側塊上，他們認為該方法操作簡便，能夠有效地維持開門狀態(tài)，近期療效令人滿意。王林鋒等[30]人則利用了空心釘技術，在開門側棘突根部將空心釘導針斜行穿過對側椎板，從而固定椎板于門軸側的側塊上，他們認為該方式操作簡單，價格低廉，可提高門軸側的骨愈合率，增強后柱穩(wěn)定性，取得了良好的效果。

2.8 混合固定法

微型鈦板固定法能為打開的椎板提供堅強的支撐，但由于鈦板費用昂貴，一定程度上限制了它們在臨床中的應用。為了降低醫(yī)療費用，同濟醫(yī)院骨科的Yang等[31]學者在2019年首次報道了一種改良的混合固定方法。此方法是將微型鈦板和縫線錨定螺釘交替使用來進行頸后路單開門手術。即C3、C5、C7節(jié)段使用微型鈦板固定，C4、C6節(jié)段使用螺釘?shù)蹩p線固定，以此來減少微型鈦板的使用數(shù)量，他們對行此種固定方法的33例患者與完全使用微型鈦板固定的34例患者的臨床效果和影像學資料進行回顧性比較，發(fā)現(xiàn)兩者的臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，且交替使用微型鈦板、縫線錨定螺釘固定能明顯降低醫(yī)療費用。

綜上，對于多節(jié)段脊髓型頸椎病手術治療方式的選擇不僅應包括神經(jīng)功能改善的評估、并發(fā)癥的預判，還應全面考慮施術者對不同術式的熟練程度、患者術后的生活質量及患者家庭經(jīng)濟條件等，因此該疾病的手術入路及方式選擇，仍無明確的標準。但無論采取哪種手術入路和方式，其主要目的都是擴大椎管容積、解決脊髓壓迫、重建局部頸椎穩(wěn)定性，從而為脊髓神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造條件，挽救剩余脊髓功能[32]。近幾年來頸后路單開門椎管擴大成形術逐漸成為治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的主流，其中，微型鈦板固定法與錨定法更是占據(jù)了主體。但是無論采取何種方式進行頸后路單開門手術，術后并發(fā)癥仍然不可避免時有發(fā)生，而且某些并發(fā)癥的發(fā)病機制、影響因素、預防及治療等方面依然存在異議，所以如何預防、減少術后并發(fā)癥仍然值得脊柱骨科醫(yī)師們思考和驗證。