宋秀娟，胡莉莉，趙 芳，陳 晞，孫雙歷

（1.銀川市中醫(yī)醫(yī)院，銀川 750001；2.上海天山中醫(yī)院，上海 200051；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）分類方法很多，根據(jù)損傷部位分類較為直觀、方便，對治療有直接指導(dǎo)意義。通常所說胸腰段骨折，指的是T10～L2骨折。椎體骨折所致SCI，其癱瘓的表現(xiàn)型也不相同，因臨床胸腰段的SCI比較多見，且即使是胸腰段的SCI，其胸椎段和腰椎段的臨床表現(xiàn)型也不相同，針對不同表現(xiàn)型的癱瘓治則和治法亦不相同[1-2]。本實(shí)驗(yàn)選用了常見的T11和L1的SCI，采用電針督脈之大椎、命門穴進(jìn)行治療，分析其對不同表現(xiàn)型SCI后癱瘓的作用，以期為臨床取穴治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和分組

新西蘭大白兔30只，上海實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供［批號：SCXK（滬）2002-0013］，6~7月齡，雌雄不限，體質(zhì)量2.00～2.60 kg，平均體質(zhì)量2.42 kg。隨機(jī)分成3組，每組10只。A組為T11損傷（痙攣性癱瘓），B組為L1損傷（弛緩性癱瘓），A、B組均采用電針大椎、命門穴治療；C組為空白對照組，只打開椎板不造成損傷，不予針刺。

1.2 SCI模型的制備

以耳緣靜脈注射3%戊巴比妥鈉（30 mg·kg-1）對實(shí)驗(yàn)兔進(jìn)行麻醉，常規(guī)消毒，取后背正中切口，打開T11、L1椎板，暴露硬膜、脊髓約0.6 cm×0.6 cm，室溫維持在22～25℃，采用改良的ALLEN’S錘擊法，給予12 g×5 cm的打擊，打擊即刻動(dòng)物肢體出現(xiàn)明顯的抽搐顫抖、擺尾反射、脊髓止血后可見瘀血痕跡作為造模成功的標(biāo)志。傷口處給予硫酸慶大霉素0.5 mL，分層間斷縫合，無菌紗布覆蓋包扎，按改良Tarlov’s評分法對動(dòng)物進(jìn)行評定，確定模型成功后送回實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心分籠喂養(yǎng)。A、B組在造模成功后即刻進(jìn)行針刺，取大椎、命門穴，均采用電針，疏密波1～3 Hz，疏波、密波時(shí)間轉(zhuǎn)換為6/3，強(qiáng)度旋鈕為2～5；以動(dòng)物針刺局部肌肉有明顯抖動(dòng)為度；1次/d，每次針刺20 min。連續(xù)針刺5 d，休息1 d，再開始下一個(gè)療程。C組只打開椎板不造成損傷，以排除打開椎板暴露脊髓對神經(jīng)傳導(dǎo)的影響，測定A、B、C組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在損傷前10 min（t1）、損傷后10 min（t2）、損傷后35 min（t3）、損傷后第13天（t4）體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）的變化，評價(jià)損傷第1天、第3天、第7天及第13天的肌力變化。

1.3 SEP測定

于暴露脊髓前分離動(dòng)物左側(cè)坐骨神經(jīng)主干，刺激電極為一對鉤狀的鉑金絲保護(hù)電極，兩電極間相距4 mm，刺激電極置于坐骨神經(jīng)主干上，記錄電極用合金針灸針，兩者四周均有絕緣材料保護(hù)；記錄方式為單極引導(dǎo)，T11損傷組記錄電極刺在T11/T12脊間韌帶上，參考電極刺入相鄰T10/T11皮下，深度達(dá)椎板外；L1損傷組記錄電極刺在L1/L2脊間韌帶上，參考電極刺入相隔T12/L1皮下，深度達(dá)椎板外。刺激參數(shù)：單個(gè)脈沖電流，波寬0.2 ms，延遲3 ms，刺激強(qiáng)度1.5～2.5 mA，以后肢可見明顯收縮為度。采用Powerlab生理記錄儀（ADInstruments，澳大利亞），輸入計(jì)算機(jī)誘發(fā)電位記錄系統(tǒng)（Scope 3.6 for windows），帶通0.3～1 K，疊加200次，分析24 ms。各組動(dòng)物測試對照值后進(jìn)行打擊，于打擊后10 min、35 min記錄SEP，于第13天（針刺治療兩周）記錄SEP。測定其起始潛伏期（onset latency，OL）及峰間波幅（interpeak amplitude，IPA）。對于消失的波形，波幅值取0，OL則舍去。

1.4 肌力評定標(biāo)準(zhǔn)[3]

按照改良的Tarlov’s評分法將動(dòng)物后肢的肌力進(jìn)行如下分級：0級（0分）為無可見運(yùn)動(dòng)；Ⅰ級（1分）為后肢動(dòng)作，但不能移動(dòng)身體；Ⅱ級（2分）為可用后肢行數(shù)步；Ⅲ級（3分）為后肢行走難度大；Ⅳ級（4分）為可以正常行走，但后肢不能跳躍；Ⅴ級（5分）為正常肌力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SEP波形、OL、IPA比較

A、B組與C組正常SEP波形基本相同，均包含刺激波和誘發(fā)波，通常包括2個(gè)負(fù)向波峰和2個(gè)正向波峰。在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，A組和B、C組的OL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。t1時(shí)各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；t2時(shí)A、B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組IPA水平高于A、B組（P＜0.05）；t3時(shí)IPA水平C組高于B組，B組高于A組（P均＜0.05）；t4時(shí)B組IPA水平高于A組（P＜0.05）。C組的IPA在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 三組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物SEP的IPA變化（±s，μV）

表1 三組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物SEP的IPA變化（±s，μV）

與C組比較▲P＜0.05；與A組比較*P＜0.05。

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2.2 雙下肢肌力比較

損傷第1、3天時(shí)A、B組雙下肢肌力評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），損傷第7、13天時(shí)B組雙下肢肌力評分均高于A組（P均＜0.05），見表2。C組的肌力在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)上均為正常肌力。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物雙下肢肌力評分比較（±s，分）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物雙下肢肌力評分比較（±s，分）

與A組比較*P＜0.05。

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3 討論

SCI后截癱是病理機(jī)制非常復(fù)雜的病變，臟腑氣機(jī)都受到影響，產(chǎn)生全身復(fù)雜的病理變化，故臨床針灸治療截癱不但手段多樣，取穴也各有千秋[4-5]，大致分為4類[6]：1）督脈穴；2）背俞穴及華佗夾脊穴，尤其是損傷脊柱周圍的穴位；3）肢體局部取穴；4）其他的經(jīng)驗(yàn)取穴如頭針、腕踝針等。前期研究[7]表明，電針督脈穴大椎、命門對T11損傷、L1損傷后神經(jīng)電傳導(dǎo)均有積極的作用。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為SCI與督脈受損有關(guān)。SCI后，督脈總督一身之陽的功能失司，導(dǎo)致陰陽臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血功能失調(diào)，筋脈失于濡養(yǎng)，故治療關(guān)鍵在于溫陽通督、調(diào)理陰陽臟腑、通經(jīng)活絡(luò)、益氣養(yǎng)血[8-9]。臨床醫(yī)家多選用督脈穴來治療本病[10]，概因“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”（《靈樞·經(jīng)脈》）；督脈總督一身之陽，循脊背正中，可治療經(jīng)脈所過之疾。治病必求于本，大椎、命門穴直接作用于督脈，起到通調(diào)氣血、益氣溫陽的作用，鼓舞督脈總督諸陽之氣的功能；其中大椎為督脈與手足三陽之會，刺之能補(bǔ)諸陽之虛、諸氣之虛，使全身氣血調(diào)和；命門為元陽之本，刺之能補(bǔ)腎壯陽；電針大椎、命門共奏補(bǔ)腎壯陽、溫陽通督之功。

SCI分類方法很多，根據(jù)損傷部位分類一般分為：胸椎損傷；腰椎損傷；胸腰椎損傷。胸腰段是活動(dòng)的腰椎與固定的胸、骶椎生理弧度轉(zhuǎn)換處，是軀干應(yīng)力、肩背部負(fù)重集中區(qū)[11]。SCI后癱瘓的表現(xiàn)型也不相同，針對不同表現(xiàn)型的癱瘓治則和治法亦不相同。本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果也表明，T11損傷后雙下肢呈痙攣性癱瘓，肌張力比較高，肌肉萎縮比較輕，癱瘓癥狀較L1損傷嚴(yán)重，恢復(fù)較差；L1損傷后雙下肢呈弛緩性癱瘓，肌張力比較低，肌肉萎縮較嚴(yán)重。

在SEP的觀察時(shí)間點(diǎn)上，T11損傷與L1損傷的OL差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SEPOL與神經(jīng)傳導(dǎo)速度密切相關(guān)，所以O(shè)L的變化更能準(zhǔn)確地反映脊髓功能的改變[12-13]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，SEP的OL損傷改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是OL比較穩(wěn)定，中度打擊損傷所引起的變化不明顯。雖然兩者波幅在損傷前、損傷后10 min差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在損傷后35 min、損傷的第13天，平均數(shù)值上L1損傷都略高于T11損傷，說明電針大椎、命門穴對腰椎SCI弛緩性癱瘓的療效優(yōu)于胸椎SCI痙攣性癱瘓，這可能與胸椎的生理解剖特點(diǎn)有關(guān)[14]。

損傷第1天和第3天，T11損傷和L1損傷雙下肢肌力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，損傷第7天、第13天，L1損傷要高于T11損傷下肢的肌力。說明在損傷早期電針治療腰椎SCI的療效優(yōu)于胸椎SCI，即電針對腰椎SCI下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，要好于對胸椎SCI下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，與神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)情況一致。

T11的SCI后雙下肢為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，L1的SCI后雙下肢為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓；在SCI的早期，電針治療1次的即刻效應(yīng)，對L1的SCI的效果比較好，在整個(gè)治療的過程中，從SEP的變化尚不能比較針刺對兩種損傷的治療作用有何不同；從雙下肢肌力恢復(fù)看，電針大椎、命門對腰椎SCI的療效要好于對胸椎脊髓的損傷。由于SCI后癱瘓是比較復(fù)雜的全身病變，且病程較長，臨床治療可以考慮優(yōu)先應(yīng)用最佳穴組，對于其作用機(jī)制及作用時(shí)機(jī)，基于全程康復(fù)的理念，有待進(jìn)一步研究。