章含青，王萱萱，2，陳家應，2，石金樓

1.南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，2.健康江蘇研究院，江蘇 南京 211166

黨的十九大報告明確指出中國特色社會主義進入了新時代，在全面建成小康社會的基礎上向全面建設社會主義現(xiàn)代化國家邁進。進入新時代，我國社會的主要矛盾已經(jīng)轉變?yōu)槿嗣袢找嬖鲩L的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。面對社會主要矛盾的變化，國家的治理策略、發(fā)展導向、發(fā)展思路等都發(fā)生了根本性的變化；面對人民日益提高的衛(wèi)生健康生活的需要，黨中央決定了實施健康中國的國家戰(zhàn)略，明確了人民健康是國家富強、民族昌盛的重要標志，把人民健康放在了優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，全方位、全周期地保障人民健康。新的發(fā)展戰(zhàn)略的提出，對我國衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展提出了新的要求。在“十三五”收官和“十四五”開局之年，全國各地政府和衛(wèi)生主管部門都在謀劃“十四五”乃至更長期的衛(wèi)生健康發(fā)展規(guī)劃，在規(guī)劃制定過程中面臨著一系列問題亟待解決，例如衛(wèi)生健康與經(jīng)濟社會發(fā)展關系、衛(wèi)生健康發(fā)展不充分不平衡、新時代衛(wèi)生健康發(fā)展公平與效率的關系、以需要為導向的衛(wèi)生資源應如何配置、如何將健康融入所有政策等，這些問題都需要深入研究，才能更好地制定出符合新時代特征的衛(wèi)生健康事業(yè)規(guī)劃。本文就上述問題展開討論，以期助力我國新時代衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展，更好地滿足人民對美好生活的需要。

一、新時代衛(wèi)生健康事業(yè)的特點

中國特色社會主義進入新時代，我國衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展模式也發(fā)生根本性的轉變，以人民健康為中心成為衛(wèi)生健康事業(yè)根本目標和行為準則，衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展由“治病為中心”轉向“健康為中心”，保障全體人民的健康，促進健康公平，已經(jīng)成為我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的根本目標?！皩⒔】等谌胨姓摺背蔀槲覈l(wèi)生健康工作方針，也是實現(xiàn)以健康為中心的關鍵。在新時代衛(wèi)生健康工作方針的指導下，我國衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展，將呈現(xiàn)以下特點。

（一）健康成為我國經(jīng)濟社會發(fā)展重要目標

人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志，黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央將“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，要求將健康融入所有政策，將人民健康事業(yè)納入“兩個一百年”的奮斗目標和中華民族偉大復興的事業(yè)中。這一發(fā)展定位決定了人民健康不僅是經(jīng)濟社會發(fā)展的結果，更是經(jīng)濟社會的發(fā)展目標。“全民健康”作為經(jīng)濟社會發(fā)展的追求，是統(tǒng)領各領域、各部門發(fā)展政策的指導原則。

（二）衛(wèi)生健康事業(yè)面臨新的挑戰(zhàn)

首先，衛(wèi)生發(fā)展不平衡、不充分矛盾突出，各種健康問題給衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展帶來挑戰(zhàn)。當前我國仍面臨著經(jīng)濟發(fā)展與衛(wèi)生健康發(fā)展不平衡、區(qū)域之間差異明顯的問題，老齡人口的不斷增加帶來一系列老齡社會健康問題。據(jù)有關統(tǒng)計，我國有近1.8億老年人患有慢性病，失能和半失能老人近4 000 萬，完全失能老人有1 000 萬，老年保健、醫(yī)養(yǎng)結合服務需求將越來越高［1-2］。慢性非傳染性疾病成為人群健康最重要的威脅，同時新發(fā)傳染病的出現(xiàn)也在不斷威脅著人群健康，2020年初新冠肺炎疫情暴發(fā)，已經(jīng)持續(xù)影響全球一年多時間，導致全球經(jīng)濟負增長。

其次，科技的不斷發(fā)展和信息化的加快，人們獲取健康相關信息的渠道更加廣泛，直接導致了人民健康需要的提高，對衛(wèi)生健康服務的數(shù)量、品質(zhì)、技術等也提出更高要求。同時，健康服務的種類更加復雜多樣，需要同時應對慢性病和傳染病，實現(xiàn)健康養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)康一體化等目標。

（三）保障全方位全周期健康成為服務承諾

衛(wèi)生健康是服務于全人群的，健康是在生理、心理、社會適應和道德等方面處于全方位的完好狀態(tài)。一個人在生命周期的不同階段，有不同的健康危險因素和健康服務要求。隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展和國家發(fā)展模式的轉變，人民健康已經(jīng)成為國家治理的重要目標，保障人民全方位全周期健康成為政府對全體人民的服務承諾。要實現(xiàn)全體人民全方位全周期健康，需要提供連續(xù)性、滿足人群不同生命周期健康需要的服務，這對衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展亦將是一個重大的挑戰(zhàn)。

二、如何實現(xiàn)將健康融入所有政策

將健康融入所有政策已經(jīng)成為我國新時代衛(wèi)生健康工作方針。這一思想最早源于1978年世界衛(wèi)生組織的《阿拉木圖宣言》，宣言指出健康是世界范圍內(nèi)重要的社會目標，這個目標的實現(xiàn)不僅需要衛(wèi)生部門的努力，也需要其他社會、經(jīng)濟部門的參與［3］。2013年世界衛(wèi)生組織舉辦的第八屆國際健康促進大會的主題即為“將健康融入所有政策（health in all policies，HiAP）”，大會發(fā)表的《赫爾辛基宣言》將HiAP 定義為一種以改善人群健康和健康公平為目標的公共政策制定方法，它系統(tǒng)地考慮這些公共政策可能帶來的健康后果，尋求部門間協(xié)作，避免政策對健康造成不利影響，并將其作為聯(lián)合國千年發(fā)展目標的組成部分，希望各個國家在2015年之后起草各項發(fā)展規(guī)劃時應重點考慮HiAP［4］。

健康的社會決定因素非常廣泛，很多部門（如交通、農(nóng)業(yè)、教育、就業(yè)等部門）的政策均會對健康產(chǎn)生深刻的影響，要維護和改善健康，客觀上需要各個部門避免制定不利于健康的政策。作為一種公共政策制定方法，HiAP的關鍵是衛(wèi)生健康領域的跨部門合作，共同制定政策、實施干預，因而是一種社會協(xié)同治理。HiAP 的最大特點就在于不以單一的衛(wèi)生服務和干預政策為目標，而是基于更廣泛的全過程健康問題所涉及的社會、經(jīng)濟、文化、環(huán)境等綜合因素，采取綜合政策措施和干預策略開展跨部門行動［5-6］。

（一）將健康理念融入政府決策

將健康融入所有政策的實現(xiàn)，首先需要社會各界達成共識，將健康優(yōu)先的理念深入到每一項政策的制定中，將健康追求作為共同的價值取向。各個部門在出臺的每一項發(fā)展規(guī)劃及政策文件中都應該充分考慮人民健康需要，在規(guī)劃、政策制定過程中衡量其對居民健康可能造成的后果，評估其影響程度，將不良健康后果降至最低。同時部門負責人要轉變觀念，不只是考慮本部門的利益和目標追求，而是更多地將人民健康放在首要位置，將健康理念貫徹到每一項工作中。

“十四五”規(guī)劃中提出全面推進健康中國建設，建設健康中國的成功之路在于如何將健康融入所有政策，全國各地在制定各項政策和發(fā)展規(guī)劃時，要將這一目標充分融入，將各項健康發(fā)展的指標放入經(jīng)濟社會發(fā)展的目標中，將健康的實現(xiàn)作為考核政府績效的一個重要方面，健康政策的內(nèi)容要覆蓋各個政府部門和社會的各個行業(yè)。例如，醫(yī)保部門在政策制定中，要考慮如何做好健康促進工作，如何利用醫(yī)保政策的經(jīng)濟杠桿作用，變購買服務為購買健康，引導醫(yī)療機構建立以健康為中心的理念，主動開展疾病預防、健康教育、健康促進等醫(yī)防融合服務。再如，在所有生產(chǎn)性項目立項前，均應開展環(huán)評，并實行環(huán)評結果不合格一票否決制，以確保經(jīng)濟發(fā)展不以犧牲人群健康為代價。城市規(guī)劃建設中可以預留充分的健身用地，放置健身器材等促進居民開展運動，實現(xiàn)全民健身和將人均預期壽命提高1歲的發(fā)展目標。

（二）建立跨部門協(xié)調(diào)機制

將健康融入所有政策的實現(xiàn)，不僅需要各部門在政策制定和實施中以健康為中心，在很多健康相關問題的處理和解決時，還需要各部門共同參與，協(xié)同開展工作，因此，建立跨部門的協(xié)調(diào)機制非常有必要。很多健康相關問題的處理，需要多個部門協(xié)同工作，實現(xiàn)健康治理的目標。這次新冠肺炎疫情的防控，各部門協(xié)同、社會各界廣泛參與、協(xié)同工作，才取得了如今的階段性成果。慢性病和老年疾病已經(jīng)成為威脅我國人民健康的主要問題，環(huán)境污染、食品藥品安全、自然災害等問題日益突出［7］，要解決這些問題僅僅依靠衛(wèi)生健康部門是遠遠不夠的，需要各部門共同參與。建立跨部門協(xié)同機制，是實現(xiàn)多部門協(xié)同解決健康問題的有效途徑。芬蘭在頂層設計中建立跨部門委員會，從不同方面實施綜合干預措施，如在政策制定時提高煙酒類的稅收等［8］，通過這些措施，芬蘭全國的心血管疾病死亡率得到有效控制。泰國成立了獨立于政府各部門的自主機構——泰國健康促進基金會（Thai Health）來開展廣泛的健康促進，成功地降低了泰國吸煙和飲酒的人數(shù)，增加了體育鍛煉人群比例，實現(xiàn)了其健康促進和增進人民健康的目的［9］。

各地在制定政策和規(guī)劃時，要明確建立跨部門協(xié)調(diào)機制，對機制的運行、各部門的職責等作出明確規(guī)定，在謀劃當前“十四五”衛(wèi)生健康規(guī)劃和更長遠的發(fā)展規(guī)劃時，要在其中明確指出如何利用跨部門協(xié)調(diào)機制，與其他政府部門合作，實現(xiàn)全民健康的目的。

（三）完善與制定相關法律法規(guī)與制度

推動將健康融入所有政策需要立法的保障，要將維護健康寫入法律，使將健康融入所有政策成為各部門、社會各界的法定責任，才能更有效地保證國家治理和發(fā)展目標轉變?yōu)橐越】禐橹行摹Ａ⒎ú块T在制定法律法規(guī)時，需要考慮各法律法規(guī)的執(zhí)法主體，從不同的維度維護健康，同時避免部門職能交叉、主體責任模糊和重疊，通過法律法規(guī)的制定使各政府部門主動關注健康的重要性，將健康貫穿在每個政策的制定過程中。如泰國的《國家健康法案》規(guī)定，要對與公眾健康有關的項目進行健康影響評估［10］。我國各地為保障“十四五”期間衛(wèi)生健康發(fā)展目標的實現(xiàn)，要制定與之相關的法律法規(guī)，以立法形式保障各項健康促進政策的推進與實施。

三、以需要為導向合理配置衛(wèi)生資源

（一）需要為導向和需求為導向

健康需要和健康需求反映了人群對健康服務的不同要求。健康需要是指人群中存在的健康問題，客觀上需要獲得健康服務；而健康需求是指在一定時期內(nèi)在一定價格水平上，人們愿意且有能力購買的衛(wèi)生服務量［11］。簡單地說，需要是客觀存在的，需求則是在需要的基礎上，受經(jīng)濟支付能力、支付意愿等其他因素影響所形成的對健康服務的主觀愿望。有主觀意愿才可能化為現(xiàn)實利用，但各種因素導致有需要而沒有產(chǎn)生健康服務利用的主觀意愿，就可能不會利用健康服務。如果因為經(jīng)濟支付能力等客觀因素導致需要利用衛(wèi)生服務而沒有獲得必要的利用，這就產(chǎn)生了不公平。

在衛(wèi)生資源配置時必須要決定，是以需求為導向還是以需要為導向進行衛(wèi)生健康資源的配置?；谛枰馁Y源配置，可以滿足所有有健康問題的人獲得必需的服務，但可能會因一部分有需要的人實際未利用的情況，從而導致衛(wèi)生資源的相對過剩，出現(xiàn)資源浪費。而基于需求進行資源配置，可以滿足所有愿意利用衛(wèi)生資源人群的需求，理論上可以實現(xiàn)衛(wèi)生資源利用效率的最大化，但可能會存在有健康服務需要而無能力利用的人群，從而出現(xiàn)健康保護的不公平性。因此，需要研究探討在保護健康服務需要、兼顧需求的前提下，開展衛(wèi)生資源合理配置的實現(xiàn)機制。

新時代強調(diào)健康優(yōu)先的理念，以健康公平為目標推進衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。實現(xiàn)健康公平就需要讓所有居民的健康問題都能得到解決，要讓所有有健康問題的居民都不會因為經(jīng)濟等客觀障礙而無法獲得必需的健康服務。

（二）如何實現(xiàn)以需要為導向的衛(wèi)生資源配置

由上述分析可見，需要導向和需求導向的資源配置均可能產(chǎn)生不同的問題。在實際開展衛(wèi)生健康規(guī)劃時，尤其在“十四五”規(guī)定制定時，需要充分掌握居民健康需要信息，收集數(shù)據(jù)對影響健康服務利用的相關因素進行科學分析，準確估計健康服務應該實現(xiàn)的需要，從而才能準確估計衛(wèi)生健康資源的需要量，并對資源的總量、結構、分布等進行合理規(guī)劃，保證全體居民健康服務可及性。同時，針對那些客觀障礙制定有效的政策措施，消除支付能力、費用負擔等導致健康服務不公平的因素。

對健康服務需求和需要進行準確評估，才能對衛(wèi)生資源進行合理調(diào)配并提供與之相適應的醫(yī)療衛(wèi)生服務。不同的社會發(fā)展時期居民的健康需要也不同，因此健康需要可以通過對人群健康狀況的測量來反映。反映人群健康狀況的指標包括死亡指標、疾病指標、殘疾指標等。大部分研究都使用疾病頻率和嚴重程度等相同的指標來測量衛(wèi)生服務需要量［12-14］。針對未滿足的需要，可通過調(diào)查了解原因，正確區(qū)分遺傳、文化傳統(tǒng)等個人因素和費用負擔、資源可及性、經(jīng)濟困難等客觀因素所導致的服務需要未能滿足的情況。

面對近些年我國重醫(yī)療、輕預防的現(xiàn)狀，重大疫情缺乏完整的應急響應機制，平戰(zhàn)結合的機制不健全，以及目前老齡化快速發(fā)展，多種健康影響因素混合威脅著國民健康等問題，居民健康需要已然發(fā)生很大轉變。針對這些變化，“十四五”期間要根據(jù)居民的健康需要，及時調(diào)整衛(wèi)生資源的布局，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉到基層，補齊我國在康復、保健、養(yǎng)老、傳染病、精神衛(wèi)生等方面的資源短板，發(fā)展高水平、高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，構建新的衛(wèi)生健康體系。

在準確評估居民健康服務需求和需要的基礎上，還需要通過制定政策措施提高居民對衛(wèi)生服務的利用能力，消除客觀障礙，使每個人都能公平地獲得衛(wèi)生服務。提高居民的衛(wèi)生服務利用能力，一是要繼續(xù)擴大基本醫(yī)療服務覆蓋面，以基層為重點，落實分級診療和家庭醫(yī)生簽約制度；二是要完善全民醫(yī)療保險體系，發(fā)展多樣化的商業(yè)保險。

四、衛(wèi)生健康公平與效率的統(tǒng)一

（一）衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展中公平與效率的關系

健康公平是指社會中的每一個成員均應有公平的機會達到其最佳的健康狀態(tài)，只要可以避免，不應有人在獲得健康方面受到區(qū)別對待。健康是人的基本權利，健康公平是人群健康發(fā)展的客觀要求。實現(xiàn)人群健康的改善和公平性的提高，有賴于衛(wèi)生保健服務的有效提供和公平享有。而要滿足保障健康服務的可及性公平和利用公平的要求，從資源配置和利用的角度審視，可能會出現(xiàn)有損資源效率的情況，如在人口密度較低、交通不便的地區(qū)配置衛(wèi)生資源時，必須適度提高人均資源配置量。新疆、青海、內(nèi)蒙古等地由于地廣人稀，為滿足居民的基本衛(wèi)生需求從而提高人均資源配置，但同時也造成了資源利用不充分、效率降低。由于衛(wèi)生資源的稀缺性，效率是衛(wèi)生健康資源合理配置與利用的基本準則，必須提高資源的利用效率。而隨著資源效率的提高，有限的衛(wèi)生資源可以更多地發(fā)揮保護健康的作用，從而會更有效地促進健康公平。

新時代衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展和衛(wèi)生健康規(guī)劃的制定，都要以健康為目標，明確將人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置?；谶@一發(fā)展思想，必須遵循公平優(yōu)先的原則，實現(xiàn)公平與效率統(tǒng)一，即一方面要以提高衛(wèi)生服務的可及性為目標開展衛(wèi)生資源配置，另一方面也要完善衛(wèi)生健康相關政策和措施，消除居民衛(wèi)生服務利用的障礙因素，提高居民的衛(wèi)生服務利用能力，保障居民衛(wèi)生服務公平性，提高衛(wèi)生資源的使用效率。

（二）如何實現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一

《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，要“堅持公平與效率統(tǒng)一”的原則［15］。對于衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展中的公平與效率，應該強化其統(tǒng)一性，提高效率應對以提升公平為目標。

1.制定衛(wèi)生健康發(fā)展規(guī)劃，促進地區(qū)間均衡發(fā)展

制定科學合理的國家和區(qū)域衛(wèi)生健康規(guī)劃，合理規(guī)劃區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源，縮小各地區(qū)之間的差距?！笆奈濉毙l(wèi)生健康規(guī)劃制定時要充分考慮地區(qū)間的衛(wèi)生資源不平衡狀況，對不平衡的現(xiàn)狀進行科學分析，找出影響因素，合理引導優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的流向，提升不同地區(qū)、不同層次間衛(wèi)生服務同質(zhì)化程度，減少不同人群對優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務的可及性差距。同時，通過相關政策，促進區(qū)域內(nèi)資源協(xié)同共享，提高資源利用效率。此外，還應加強衛(wèi)生健康規(guī)劃與社會經(jīng)濟規(guī)劃、城市發(fā)展規(guī)劃等相銜接，每個規(guī)劃制定時都要充分考慮其他部門的意見，做到目標一致。

2.完善籌資政策，促進衛(wèi)生籌資公平性

在“十四五”乃至更長期的衛(wèi)生健康規(guī)劃中，改革衛(wèi)生經(jīng)費籌集機制，降低個人衛(wèi)生籌資占比，有效提高衛(wèi)生籌資公平性，促進衛(wèi)生保健服務利用公平性，進而實現(xiàn)健康公平。

首先，明確政府的健康投入責任和公共衛(wèi)生服務、基層衛(wèi)生服務提供等，應以政府保障為主，這是保障人群基本健康權的基礎。我國基層衛(wèi)生服務資源數(shù)量不足、質(zhì)量低下，醫(yī)院與社區(qū)服務不同質(zhì)，這些問題的解決必須主要依靠政府的支持，面對新冠肺炎疫情這樣的重大傳染病疫情，需要政府提供必要的公共衛(wèi)生服務，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控機制，保障國民生命安全。其次，在“十四五”期間加快我國醫(yī)保制度的一體化進程，縮小不同人群醫(yī)療保障待遇的差別，保障全體居民醫(yī)療服務公平性。再次，做好健康宣傳，提高民眾的健康意識和責任感，從而主動為自己的健康投入更多的資源。

3.建立完善的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，促進衛(wèi)生服務合理利用

分級診療作為基本醫(yī)療制度之首，可以很好地緩解大醫(yī)院的壓力，同時提高基層醫(yī)療機構對衛(wèi)生資源的利用效率，緩解衛(wèi)生資源配置不合理的問題，提高衛(wèi)生資源配置的效率和公平性，通過提高基層醫(yī)療機構衛(wèi)生服務水平，強化上下聯(lián)動，組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體組織，提升整體效率，推動分級診療制度的落地。完善醫(yī)療保險體系，構建“基本醫(yī)療+大病醫(yī)療+醫(yī)療救助+商業(yè)醫(yī)療”的醫(yī)療保險體系，促使基本醫(yī)療保險覆蓋全民，健全大病醫(yī)療救助，鼓勵多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展，發(fā)揮醫(yī)療保險政策的杠桿作用，將醫(yī)療保險報銷比例向基層傾斜，提升衛(wèi)生資源配置的公平性與利用效率。

“十四五”期間應將建設醫(yī)療聯(lián)合體轉向建設健康聯(lián)合體，以傳統(tǒng)的醫(yī)療為中心轉向以預防和健康管理為中心［16］。健康聯(lián)合體作為全流程照護管理和全生命周期干預的整合型服務模式，能更好地圍繞居民健康管理，分配區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源，更好地為全民健康服務。

新時代衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展突出以健康為中心的發(fā)展思想，要將健康融入所有政策，在衛(wèi)生資源配置時應以需要為導向，堅持公平優(yōu)先的原則，正確處理好公平與效率的關系，正確分析國內(nèi)現(xiàn)狀和局勢，把握國民經(jīng)濟發(fā)展方向，促進衛(wèi)生健康與經(jīng)濟同步發(fā)展，開創(chuàng)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展新格局。