張四平，陳艷花，張雪洛，柳俊珍，武學清

(山西省婦幼保健院生殖醫(yī)學中心，山西 太原 030013)

不孕已成為一個全球性的生殖健康問題。最近全球不孕不育流行病學數(shù)據(jù)表明，全世界約有4 850 萬對夫妻需要通過醫(yī)療干預來懷孕。反復移植失敗患者是指移植2 次及2 次以上或移植10 個以上胚胎或4 個以上的優(yōu)質胚胎且年齡小于40 歲未能妊娠者[1]。胚胎失敗著床2/3的原因是由于子宮容受性不足引起，臨床表現(xiàn)為子宮腔形態(tài)畸形、子宮內膜薄和子宮內膜增生、息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜和內膜下血流量不足、輸卵管積水、子宮內膜各種相關因子失調性表達，甚至血雌、孕激素水平的差異性分泌等[2]。胚胎植入除了子宮腔解剖因素外，還有免疫、凝血、局部生物活性因子等復雜過程。文獻報道[3]適當范圍的子宮內膜厚度是子宮內膜容受性的必要條件。子宮內膜薄、子宮內膜及內膜下血流量不足、子宮內膜各種相關因子失調性表達，甚至血雌、孕激素水平的差異性分泌等問題占10%，臨床沒有良好的調整方法[4]。自體血小板富集血漿(PRP)宮腔灌注可以改善子宮內膜容受性。自體血小板富集血漿里面的血小板含量大約是血液中的4～5 倍，激活的血小板分泌多種生長因子，從而提高臨床妊娠率[3]。自體富血小板血漿是抽取自身全血、專業(yè)人員通過儀器離心而得。激活劑進入后形成凝膠狀態(tài)，釋放出多種蛋白質和細胞生長因子，改善子宮內膜容受性[5]。本文討論了自體血小板富集血漿宮腔灌注在反復種植失敗患者中的臨床護理方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月1日—2019年6月30日我院反復種植失敗患者行自體血小板富集血漿宮腔灌注共100周期。

1.2 納入和排除標準

納入標準：年齡小于35 歲；子宮腔檢查未見異常；卵巢、甲狀腺、血糖、血脂等均正常；反復種植失敗患者體外受精-胚胎移植(IVF)指證為輸卵管因素、排卵障礙和男方因素，同時未見并發(fā)癥。排除標準：既往有影響內分泌激素分泌的腫瘤病史；存在宮腔形態(tài)異常、宮腔各種程度的粘連、子宮內膜息肉和子宮黏膜下肌瘤者；子宮內膜異常增生、子宮內膜結核史、子宮內膜炎者；子宮內膜異位癥，子宮腺肌癥者；雙側或單側輸卵管積水者[6]。

1.3 研究方法

1.3.1 凍胚周期準備內膜方案

采用激素替代周期，月經(jīng)周期第2天，口服芬嗎通紅片(每片2 mg，雅培公司)，早晚各1 片，持續(xù)口服12～14 d后查血雌激素。血雌激素大于200 pg/mL，且內膜厚度達到既往周期內膜的最佳狀態(tài)，立即肌肉注射黃體酮針40 mg/d，使用3 d。月經(jīng)干凈2～3 d，行第1次宮腔灌注PRP，內膜轉化日第2次宮腔灌注PRP。黃體酮肌肉注射第4天，行凍胚移植。移植之后芬嗎通白片維持原芬嗎通紅片劑量，移植10 d化驗血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，隔日再次查看HCG是否翻倍，移植37 d后B超查妊囊大小以及心血管搏動，確定臨床妊娠。

1.3.2 PRP宮腔灌注

PRP宮腔灌注方法參照既往文獻[7-8]。

1.3.3 胚胎解凍及移植

所有胚胎于凍胚移植日復蘇胚胎，培養(yǎng)0.5 h后酌情移植。

1.3.4 護理

1.3.4.1 心理護理

研究表明[9]，適當?shù)男睦碇笇г谳o助生殖技術中意義重大，對提高人工授精成功率有十分顯著的作用。不孕癥患者，尤其是反復移植失敗患者會有各種負面情緒，如長期家庭和社會的不理解，周圍人群的輿論所帶來的心理壓力等，加上家庭的經(jīng)濟壓力等，造成焦慮、煩躁、自卑、恐懼、壓抑、抑郁等。因此應建立溫柔的、有針對性的、具有建設性、科學性的心理指導。熱情、真誠對待就診的每位患者，耐心溝通，專心解答患者疑問，告知PRP宮腔灌注的基本過程、費用、操作過程及目的，使患者用積極的心態(tài)主動行PRP宮腔灌注。

1.3.4.2 術前護理

確定灌注PRP當日注意早餐，盡量避免牛奶等容易過敏的食品。手術室恰當?shù)沫h(huán)境(溫度24～26 ℃，濕度45%～55%)可緩解患者焦慮感。灌注前同患者積極溝通，輕聲細語地向患者講解灌注PRP的積極作用。告知患者手術操作時應配合的方法以及可能出現(xiàn)的不適反應。

1.3.4.3 術中護理

術中患者取膀胱截石體位，常規(guī)消毒。醫(yī)務人員核對各個環(huán)節(jié)具體信息，確認無誤后方可灌注。灌注后臀部抬高，靜臥0.5 h。術中操作人員注意與患者輕松溝通，吸引患者注意力，仔細觀察患者表情變化，給予安慰、鼓勵，使患者放松心情。

1.3.4.4 術后護理

操作完成后，囑咐患者及早回家休息，注意保暖。過度勞累及長期的精神緊張，都會影響治療效果，為不孕癥帶來負面作用。因此，應早睡早起，進食宜清淡。灌注后不能同房，防止引起感染。不適隨診。

2 結 果

觀察患者100 周期中，胚胎著床率為20.5%，臨床妊娠率為33.0%，流產率為8.0%，較前明顯改善(我中心既往反復移植失敗胚胎著床率為13.0%，臨床妊娠率為22.0%，流產率為14.0%)。

3 討 論

反復移植失敗患者內膜容受性差的原因可能有：子宮內膜雌激素受體缺陷；子宮內膜種植窗內膜血管再生不良；子宮內膜生長因子和免疫相關因子的缺乏[10]。目前一般采用牛抗凝血酶和氯化鈣作為PRP激活劑[11]。灌注PRP后血小板激活，釋放生長因子，修復細胞功能，子宮內皮、表皮和成纖維細胞等的增殖、分化功能增加[12]。并且只有多種因子共同作用才可能發(fā)揮上述作用[13]。PRP中還含有多種高濃度中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞，這些細胞除了參與免疫防御外，還增加子宮內膜小動脈的通透性，誘導子宮內膜下血管生成，改善內膜容受性，提高胚胎的種植率和臨床妊娠率。此外，PRP宮腔灌注如同婦科檢查，不存在痛苦，僅僅只有不舒服感，而且來自自體血小板提取物不存在血源性感染問題，亦不會因為自體血小板的存在誘發(fā)胚胎變態(tài)反應[14]。李婷等[15]研究指出，重視綜合護理干預工作的開展，可有效緩解臨床不孕癥應用輔助生殖技術治療患者的焦慮、抑郁負性情緒，提升幸福感，提高妊娠率和護理滿意度。

針對不孕癥患者，尤其是反復移植失敗患者，家庭和社會的不理解以及輿論所帶來的心理壓力大。因此給予科學的心理指導有很重要的意義。灌注前、灌注中以及灌注后的心理指導和疏導可提高患者接受程度，故而依從性良好，心理護理和灌注作用聯(lián)合疊加，收到良好的效果。