章曉燕 張光滿(mǎn)

胃癌是一種發(fā)病率和死亡率均較高的惡性腫瘤[1-2]，并常常伴有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。已有研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌的分期、轉(zhuǎn)移和預(yù)后相關(guān)，在手術(shù)前了解淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，并在術(shù)中針對(duì)性地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，可以有效提高胃癌的預(yù)后[3-4]。有研究提出，炎癥在腫瘤的發(fā)生和發(fā)展中起著非常重要的作用，由炎癥細(xì)胞構(gòu)成的炎癥微環(huán)境與腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移相關(guān)[5-6]。中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板是腫瘤微環(huán)境和炎癥應(yīng)答中的關(guān)鍵細(xì)胞[7-8]，本研究旨在分析患者中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（MLR）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）、系統(tǒng)性免疫性炎癥指數(shù)（SⅡ）在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的預(yù)測(cè)價(jià)值，為胃癌患者預(yù)后判斷及治療方案的選擇提供更合理的依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2017年1月～2019年12月本院進(jìn)行胃癌篩查的98例患者，根據(jù)病理診斷結(jié)果分為胃癌組61例和胃良性病變組37例，其中胃癌組男49例，女12例，年齡（45～80）歲，平均年齡66±8.8歲；組織學(xué)分類(lèi)為：腺癌56例，鱗癌1例，印戒細(xì)胞癌4例；分化程度分級(jí)：低分化30例，中分化27例，高分化4例；根據(jù)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又將胃癌組分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組35例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組26例；胃良性病變組（慢性胃炎9例，胃息肉28例）的年齡為（43～76）歲，平均年齡62±8.7歲，與胃癌組無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。同時(shí)排除慢性炎癥、自身免疫性疾病、三系減低或嚴(yán)重貧血等并發(fā)癥，或合并其他腫瘤及術(shù)前輔助放化療的患者，所有患者均為初診。

2 儀器與試劑 所有患者均在術(shù)前無(wú)應(yīng)激狀態(tài)下靜脈采血2.0 mL，乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝，充分混勻后在邁瑞B(yǎng)C-6800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀上進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，所有檢測(cè)試劑均為邁瑞原裝配套試劑（批號(hào)：2016101107，2017121706，2018020711，2019072703）。在檢測(cè)時(shí)隨機(jī)室內(nèi)質(zhì)控均在控，所有操作均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。

3 方法 根據(jù)血常規(guī)中的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)分別計(jì)算NLR、MLR、PLR和SⅡ，其中NLR=N/L，MLR=M/L，PLR=P/L，SII=P×N/L，其中N、M、P和L分別是血常規(guī)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、單核細(xì)胞絕對(duì)值、血小板絕對(duì)值和淋巴細(xì)胞絕對(duì)值。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用單因素方差分析，ROC曲線(xiàn)判斷各指標(biāo)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，以Youden指數(shù)判斷最佳診斷截點(diǎn)，根據(jù)診斷截點(diǎn)計(jì)算各指標(biāo)的診斷效能指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 61例胃癌患者共檢出淋巴結(jié)857枚，其均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差為14.05±3.18，857枚淋巴結(jié)中194（22.64%）枚檢出癌轉(zhuǎn)移。61例胃癌患者中淋巴結(jié)發(fā)生癌轉(zhuǎn)移患者共35例，轉(zhuǎn)移率為57.38%。

2 胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組各指標(biāo)的比較 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的NLR、MLR、PLR和SⅡ水平均顯著高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和胃良性病變組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的NLR、MLR、PLR和SII水平均顯著高于胃良性病變組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 各組NLR、MLR、PLR和SⅡ水平的比較（ ）

表1 各組NLR、MLR、PLR和SⅡ水平的比較（ ）

注：*與胃良性病變組比較P＜0.05，#與無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組比較P＜0.05。

分組 n NLR MLR PLR SⅡ胃良性病變組 37 1.59±0.36 0.16±0.04 81.75±19.62 242.05±55.62無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組 26 2.58±0.94* 0.24±0.09* 155.85±51.31* 544.77±259.02*淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組 35 4.34±2.38*# 0.33±0.15*# 205.56±76.50*# 1074.31±953.24*#F 29.802 25.583 47.632 18.394 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 ROC曲線(xiàn)分析NLR、MLR、PLR和SⅡ?qū)ξ赴┝馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的診斷能力 二元logistic回歸模型計(jì)算NLR+MLR+PLR+SⅡ聯(lián)合診斷因子，以NLR、MLR、PLR、SⅡ以及NLR+MLR+PLR+SⅡ聯(lián)合診斷因子區(qū)分胃癌是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移繪制ROC曲線(xiàn)，其曲線(xiàn)下面積從大到小依次為NLR+MLR+PLR+SⅡ聯(lián)合診斷因子、SⅡ、NLR、MLR和PLR，但無(wú)顯著性差異（P＞0.05），各指標(biāo)的ROC曲線(xiàn)和曲線(xiàn)下面積分別見(jiàn)圖1、表2和表3。

表2 NLR、MLR、PLR和SⅡ及聯(lián)合診斷判斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線(xiàn)下面積

表3 NLR、MLR、PLR和SII聯(lián)合檢測(cè)與單獨(dú)檢測(cè)的AUC比較

圖1 NLR、MLR、PLR和SⅡ及聯(lián)合診斷判斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線(xiàn)

4 NLR、MLR、PLR和SⅡ診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能評(píng)價(jià) 以Youden指數(shù)（敏感度+特異度-1）最大值對(duì)應(yīng)的值為區(qū)分胃癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的最佳截點(diǎn)，獲得NLR、MLR、PLR、SⅡ及聯(lián)合診斷的臨界值分別為3.23、0.29、197.70、574.47和0.43，根據(jù)此臨界值計(jì)算NLR、MLR、PLR、SⅡ及聯(lián)合診斷的各項(xiàng)診斷效能指標(biāo)，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 NLR、MLR、PLR和SⅡ診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能評(píng)價(jià)

5 NLR、MLR、PLR和SⅡ與胃癌臨床病理特征的關(guān)系分析 以3.23、0.29、197.70、574.47分別作為NLR、MLR、PLR和SⅡ的最佳診斷截點(diǎn)，對(duì)胃癌各項(xiàng)病理特征進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：中高分化胃癌患者的NLR、MLR、PLR和SⅡ明顯低于低分化的患者（P＜0.05），腫瘤浸潤(rùn)深的患者NLR、MLR、PLR和SⅡ明顯高于浸潤(rùn)深度低的患者（P＜0.05），腫瘤最大徑大的患者NLR、MLR、PLR和SⅡ明顯高于最大徑小的患者（P＜0.05），腫瘤分期高的患者的NLR、MLR、PLR和SⅡ明顯高于分期低的患者（P＜0.05），NLR、MLR、PLR和SⅡ在性別、年齡以及腫瘤位置的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 NLR、MLR、PLR和SⅡ與胃癌臨床病理特征的關(guān)系（n=61）

討 論

胃癌是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率分居我國(guó)癌癥發(fā)病率和死亡率的第3位和第2位[1]。受當(dāng)前胃癌篩查方法的限制，我國(guó)早期胃癌發(fā)現(xiàn)率只占新發(fā)胃癌的20%左右，約80%的胃癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于進(jìn)展期，其總體生存率不足50%[9]。目前外科手術(shù)依然是治療胃癌的主要手段，術(shù)中對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行清掃是減少術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)非常有效的方式，可有效提高患者的5年期生存率[4]。因此，術(shù)前判斷胃癌是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常重要，可以為外科醫(yī)師選擇手術(shù)方案和確定淋巴結(jié)清掃范圍提供重要的參考依據(jù)。炎癥是腫瘤的標(biāo)志性特征之一[10]，機(jī)體的炎癥反應(yīng)體現(xiàn)了腫瘤組織對(duì)缺氧、組織損傷與壞死的非特異性反應(yīng)。在腫瘤的早期階段，細(xì)胞因子促進(jìn)炎癥細(xì)胞在腫瘤周?chē)罅烤奂?，為腫瘤啟動(dòng)和進(jìn)展提供了非常有利的腫瘤微環(huán)境，從而促進(jìn)腫瘤血管生成、細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移[11-12]。目前已有大量研究表明，炎癥在腫瘤發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵的作用，特別是在腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移至其他器官和淋巴結(jié)，直接關(guān)系患者的預(yù)后[11，13-14]。因此，如何獲得與腫瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的炎癥標(biāo)志物已經(jīng)成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。相對(duì)于傳統(tǒng)的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等單一炎癥指標(biāo)，研究人員逐漸開(kāi)始關(guān)注炎癥的復(fù)合指標(biāo)在腫瘤的應(yīng)用，并取得較大進(jìn)展，研究表明NLR、MLR、PLR和SⅡ等復(fù)合型指標(biāo)均與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后相關(guān)[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的NLR、MLR、PLR和SⅡ水平均顯著高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（P＜0.05），表明NLR、MLR、PLR和SⅡ在胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中起到一定作用，這與黃濤和唐鋼[17]的研究中NLR和PLR的結(jié)果基本一致。但是本研究除了NLR和PLR外，還增加了MLR和SⅡ兩個(gè)復(fù)合指標(biāo)。SⅡ是根據(jù)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板三個(gè)指標(biāo)計(jì)算所得的系統(tǒng)性免疫性炎癥指數(shù)，能更加客觀(guān)地反映胃癌患者炎癥與免疫反應(yīng)之間的平衡。有研究發(fā)現(xiàn)在SⅡ較高的腫瘤患者中往往會(huì)檢測(cè)到更高水平的循環(huán)腫瘤細(xì)胞，并且與腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移相關(guān)[18-19]。這與本研究發(fā)現(xiàn)SⅡ在診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能最高的結(jié)果基本一致。在本次研究中，我們用ROC曲線(xiàn)計(jì)算出NLR、MLR、PLR和SⅡ在預(yù)判胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳界點(diǎn)分別為3.23、0.29、197.70、574.47，為輔助臨床判斷胃癌是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供參考依據(jù)，同時(shí)以相應(yīng)指標(biāo)的臨界值為截點(diǎn)，胃癌分化程度、浸潤(rùn)深度、腫瘤直徑和TNM分期均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表明NLR、MLR、PLR和SⅡ在胃癌的其他病理參數(shù)中也有一定的預(yù)判價(jià)值，可以為判斷胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移范圍提供參考。但在本研究中未發(fā)現(xiàn)NLR、MLR、PLR和SⅡ聯(lián)合檢測(cè)優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)，期待后期尋找其他指標(biāo)與此四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)進(jìn)一步提高其診斷效能。

綜上所述，術(shù)前NLR、MLR、PLR和SⅡ檢測(cè)有助于對(duì)胃癌是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行判斷，為選擇手術(shù)方式和確定淋巴結(jié)清掃范圍提供參考依據(jù)。同時(shí)，此四項(xiàng)指標(biāo)簡(jiǎn)單易得，是術(shù)前必查項(xiàng)目，無(wú)需昂貴的檢測(cè)費(fèi)用，不會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但作為非特異性的炎性指標(biāo)也有一定的臨床局限性。本研究樣本量少，且為回顧性研究，有待多中心大樣本的前瞻性研究來(lái)證實(shí)完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突