李源玲 胡元生

妊娠期糖尿?。℅DM）是最常見(jiàn)的妊娠代謝性紊亂疾病，即在妊娠中后期發(fā)生的糖耐量受損，進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高[1]。由于肥胖率和高齡孕婦的增加，GDM在全球范圍內(nèi)不斷增長(zhǎng)，也間接加大了全球公共衛(wèi)生系統(tǒng)的支出[1-2]。與此同時(shí)，GDM還會(huì)增加孕婦和胎兒風(fēng)險(xiǎn)，如剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、巨大兒和新生兒低血糖[3]。此外，妊娠期糖尿病孕婦遠(yuǎn)期患有2型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)大為提升，而胎兒患有2型糖尿病和肥胖的概率也相應(yīng)增加[4-5]。更為嚴(yán)格的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)也是高妊娠糖尿病發(fā)生率不容忽視的重要因素，近來(lái)國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織（IADPSG）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致了GDM的顯著增加[6-7]，意大利南部高達(dá)27.5%[8]，北印度高達(dá)41.9%[9]。據(jù)報(bào)道，上海GDM的檢出率為8%～10%，北京為20%左右，西部地區(qū)高達(dá)35%[10]?；谛聵?biāo)準(zhǔn)下的GDM診斷，合肥地區(qū)孕婦的GDM患病情況未見(jiàn)報(bào)道，本文旨在調(diào)查安徽省合肥市濱湖地區(qū)GDM發(fā)病情況，描述該地區(qū)孕婦不同類型GDM分布情況，探討OGTT各時(shí)間點(diǎn)血糖異常診斷GDM的效能差異，為臨床尋求更適合該地區(qū)的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

資料與方法

1 研究對(duì)象 選取2016年1月～2019年9月在我院建卡并行常規(guī)產(chǎn)檢的單胎孕婦，排除既往有高血壓，高血脂，肝腎心臟疾病，影響糖代謝的內(nèi)科疾病，有糖尿病史，甲狀腺功能異常者，納入規(guī)范完整進(jìn)行OGTT試驗(yàn)的孕婦，共計(jì)22 881例，最小年齡17歲，最大年齡46歲，平均年齡（29.19±4.05）歲。

2 研究方法 22 881例孕婦，在孕24～28周進(jìn)行75 g糖耐量試驗(yàn)（OGTT），檢查前空腹8～12 h，早上9點(diǎn)前采集空腹第一次靜脈血，測(cè)定空腹血糖，記為空腹。隨后口服75 g葡萄糖水，從喝第一口計(jì)時(shí)，5 min內(nèi)喝完。檢查過(guò)程中禁食禁水，靜坐等候，避免活動(dòng)過(guò)多造成誤差。喝完糖水后，每隔一小時(shí)采集靜脈血，測(cè)定并記錄1 h和2 h的血糖值。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判，OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖、1 h血糖、2 h血糖分別為5.1、10.0和8.5 mmol/L，任意一時(shí)間點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)界值，即診斷為妊娠期糖尿?。℅DM）。

4 檢測(cè)方法 用分離膠管，采集靜脈血2 mL，待標(biāo)本充分凝固后，4 000 r/min，5 min離心分離血清，采用Beckman全自動(dòng)生化流水線，使用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS.19分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，各組間比較用卡方（χ2）檢驗(yàn)，采用Medcalc軟件分析ROC曲線下面積AUC間差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 總體GDM發(fā)病情況 對(duì)符合條件的22 881例孕婦進(jìn)行OGTT篩查試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)5661例GDM，GDM整體發(fā)生率為24.74%，

2 各年齡段GDM發(fā)病情況 不同年齡段妊娠期糖尿病發(fā)生率比較，GDM發(fā)生率最低的為＜25歲組，發(fā)生率為15.40%，≥35歲組，妊娠期糖尿病發(fā)生率高達(dá)40.05%，其發(fā)生率為＜25歲孕婦組的2.6倍。中間年齡組發(fā)生率與總體發(fā)生率相近，為23.61%，隨年齡增加，妊娠期糖尿病發(fā)生率顯著升高，各組間發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01，見(jiàn)表1。

表1 不同年齡段GDM發(fā)生率比較

3 各年齡段不同分型GDM分布情況比較 在5 661例妊娠糖尿病患者中，各年齡段妊娠期糖尿病患者血糖異常不全相同，χ2趨勢(shì)為142.489，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，僅空腹血糖異常占各年齡段妊娠糖尿病發(fā)病首位，且隨年齡增長(zhǎng)占比下降，分別為64.37%，45.52%和33.58%。三點(diǎn)血糖同時(shí)異常在高齡孕婦組（≥35歲）占比第二位，高達(dá)18.63%，而該類型患病人數(shù)在＜35歲妊娠糖尿病孕婦中比例不及10%。在＜25歲年齡段中，僅一個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖異常的GDM人數(shù)占該年齡段所有GDM人數(shù)的83.23%，這一特點(diǎn)在大于25歲年齡孕婦中減弱，僅一個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖異常情況在中間年齡組（≥25歲且＜35歲）和高齡（≥35歲）孕婦組別中，分別占比為69.51%和56.63%?？崭购? h或空腹和2 h血糖異常在三組不同年齡段中占妊娠糖尿病發(fā)病人數(shù)末位，最低為＜25歲組，空腹和2 h異常僅占該組發(fā)病人數(shù)的2.69%，見(jiàn)表2。

表2 各年齡段GDM發(fā)病情況

4 不同標(biāo)準(zhǔn)血糖異常篩查診斷GDM的ROC曲線 以空腹，餐后1 h和餐后2 h任意一點(diǎn)血糖異常診斷GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲線下面積AUC分別為0.864（95%CI 0.857～0.871），0.810（95%CI 0.802～0.817）和0.799（95%CI 0.791～0.806），見(jiàn)圖1-A。以空腹，餐后1 h和餐后2 h其中任意兩點(diǎn)血糖異常診斷GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲線下面積AUC分別為0.827（95%CI 0.815～0.838），0.966（95%CI 0.961～0.971）和0.947（95%CI 0.941～0.952），見(jiàn)圖1-B。在＜35歲年齡組中，以空腹，餐后1 h和餐后2 h其中任意一點(diǎn)血糖異常診斷GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲線下面積AUC分別為0.865（95%CI 0.858～0.872），0.801（95%CI 0.793～0.809）和0.79（95%CI 0.782～0.798），見(jiàn)圖1-C。在＜35歲年齡組中，以空腹，餐后1 h和餐后2 h其中任意一兩點(diǎn)血糖異常診斷GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲線下面積AUC分別為0.822（95%CI 0.809～0.836），0.970（95%CI 0.965～0.975）和0.946（95%CI 0.940～0.953），見(jiàn)圖1-D。在≥35歲年齡組中，以空腹，餐后1 h和餐后2 h其中任意一點(diǎn)血糖異常診斷GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲線下面積AUC分別為0.852（95%CI 0.836～0.869），0.826（95%CI 0.809～0.843）和0.818（95%CI 0.801～0.835），見(jiàn)圖1-E。在≥35歲年齡組中，以空腹，餐后1 h和餐后2 h其中任意一兩點(diǎn)血糖異常診斷GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲線下面積AUC分別為0.822（95%CI 0.799～0.846），0.943（95%CI 0.929～0.956）和0.934（95%CI 0.920～0.947）見(jiàn)圖1-F。

圖1 OGTT各時(shí)間點(diǎn)任意一點(diǎn)和任意兩點(diǎn)血糖異常篩查診斷GDM的ROC曲線

5 血糖異常診斷GDM的ROC曲線比較 從整體上看，以任意一點(diǎn)血糖異常診斷妊娠期糖尿病時(shí)空腹血糖的AUC大于以任意兩點(diǎn)血糖異常診斷時(shí)的AUC（Z=5.502，P＜0.000 1），以任意兩點(diǎn)血糖異常診斷妊娠期糖尿病時(shí)1 h和2 h的AUC大于以任意一點(diǎn)血糖異常診斷妊娠期糖尿病時(shí)的AUC（Z=35.440，31.180，P＜0.000 1）。與此相符的是，在高齡孕婦組中（≥35歲），以任意一點(diǎn)血糖異常診斷妊娠期糖尿病時(shí)AUC大于以任意兩點(diǎn)血糖異常診斷時(shí)AUC且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=2.064，P=0.039），而以任意兩點(diǎn)診斷妊娠期糖尿病時(shí)1 h和2 h的AUC大于以任意一點(diǎn)血糖異常診斷妊娠期糖尿病時(shí)的AUC（Z=10.528，10.323，P＜0.000 1），在＜35歲組別中，任以一點(diǎn)血糖異常診斷妊娠期糖尿病時(shí)AUC大于以任意兩點(diǎn)血糖異常診斷時(shí)AUC（Z=5.561，P＜0.000 1），以任意兩點(diǎn)診斷妊娠期糖尿病時(shí)1 h和2 h的AUC大于以任意一點(diǎn)血糖異常診斷妊娠期糖尿病時(shí)的AUC（Z=31.846，29.139，P＜0.000 1），見(jiàn)表3。

表3 OGTT任意一點(diǎn)或任意兩點(diǎn)異常篩查GDM的AUC比較

討 論

GDM發(fā)生率在不同國(guó)家間差異顯著，甚至同一個(gè)國(guó)家不同地域差異明顯，發(fā)生率0.6%～15%不等[2]，其影響因素眾多，包含種族，經(jīng)濟(jì)條件等。亞洲GDM的發(fā)生率為3.0%～21.2%，而印度農(nóng)村地區(qū)GDM孕婦比城市更為常見(jiàn)[11]。GDM的發(fā)生率可能還會(huì)受季節(jié)影響，夏季發(fā)生率比冬季高[12]。IADPSD推薦的GDM診斷新標(biāo)準(zhǔn)已成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）曾指出此標(biāo)準(zhǔn)會(huì)顯著增加GDM的患病率[11-14]。

本文依據(jù)IADPSD新標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)得出合肥濱湖地區(qū)GDM的發(fā)生率高達(dá)24.74%，這一點(diǎn)不僅與更嚴(yán)格的新標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施有關(guān)，也與于本院在規(guī)范產(chǎn)檢孕婦中普及的OGTT試驗(yàn)有關(guān)。近年來(lái)我國(guó)實(shí)行全面放開(kāi)二胎政策，高齡孕婦所在比例明顯增加，在22 881名孕婦中，年齡≥35歲的孕婦有2 654人，其發(fā)生率達(dá)到40.05%。這一嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施在減少GDM孕婦漏診時(shí)，是否會(huì)增加臨床工作負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，給孕婦帶來(lái)更多心理負(fù)擔(dān)？本文在比較任意一點(diǎn)和任意兩點(diǎn)血糖異常診斷GDM的差異時(shí)發(fā)現(xiàn)，不論是在整體還是在各年齡段，任意兩點(diǎn)血糖異常診斷GDM時(shí)1 h和2 h的AUC優(yōu)勢(shì)顯著（P＜0.000 1），說(shuō)明空腹血糖異常合并1 h或2 h血糖異常診斷GDM的敏感性和特異性好于單一血糖異常時(shí)對(duì)GDM的診斷。本結(jié)果與彭林平2019年報(bào)道的惠州地區(qū)GDM篩查結(jié)果[15]一致，提示在本地區(qū)，孕婦進(jìn)行OGTT試驗(yàn)時(shí)，其結(jié)果是否可以將任意兩點(diǎn)血糖異常這一標(biāo)準(zhǔn)納入GDM的診斷參考。

本研究中，在高齡孕婦組中（≥35歲），以任意一點(diǎn)血糖異常診斷妊娠期糖尿病時(shí)空腹血糖AUC大于以任意兩點(diǎn)血糖異常診斷時(shí)AUC，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=2.064，P=0.039）。由于GDM發(fā)病機(jī)制眾多，包括胰島素抵抗，胰島素拮抗劑激素釋放增加，胰島素信號(hào)傳導(dǎo)通路異常，細(xì)胞炎性因子的釋放以及遺傳等[16]，同時(shí)高齡孕婦中GDM發(fā)生率居高不下，提醒我們對(duì)于高齡孕婦篩查GDM，需要更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，避免血糖增高帶來(lái)的不良妊娠結(jié)局。

母嬰結(jié)局是判斷GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要指標(biāo)，本研究未納入妊娠結(jié)局的統(tǒng)計(jì)分析，存在不足之處。同時(shí)，對(duì)于已有糖耐量受損或已有妊娠前糖尿病而未被檢出的孕婦，如何把控糖耐量試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)，待進(jìn)一步解決。在對(duì)孕婦加強(qiáng)宣教之余，持續(xù)、精準(zhǔn)的血糖監(jiān)測(cè)，是整個(gè)孕期乃至產(chǎn)后母嬰健康的有力保證。

總之，本研究初步結(jié)果顯示在合肥市濱湖地區(qū)，OGTT各時(shí)間點(diǎn)血糖異常診斷GDM存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中以任意一點(diǎn)血糖異常診斷GDM時(shí)空腹血糖異常的敏感性和特異性最高，而以任意兩點(diǎn)血糖異常，空腹合并1 h異常，或空腹合并2 h異常，其診斷GDM更具有優(yōu)勢(shì)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突