王靜 王成云 顧萍 張帆 潘秋輝

血小板抗體是一類IgG類型的抗體，與血小板表面相應(yīng)的抗原結(jié)合后，使血小板在肝、脾的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被破壞，導(dǎo)致血小板減少。血小板抗體的產(chǎn)生與血小板表面復(fù)雜的抗原系統(tǒng)有著密切的關(guān)系。血小板表面主要存在著二大類抗原系統(tǒng)，一類是具有型特異性的膜糖蛋白，其抗原決定簇構(gòu)成了血小板膜結(jié)構(gòu)的一部分，即血小板特異性抗原（HPA）；另一類是由組織相容性抗原（HLA）、紅細(xì)胞系統(tǒng)ABH、Lewis、I、P等血型抗原組成的與其他組織和細(xì)胞共有的抗原，即血小板相關(guān)性共同抗原。因此，其相對應(yīng)的免疫性抗體分別稱為血小板特異性抗體和血小板相關(guān)性抗體。此外，血小板抗體的產(chǎn)生亦可源于各種原因所致的血小板自身免疫性疾病和某些藥物的使用。

自身抗體是指針對自身組織，器官、細(xì)胞及細(xì)胞成分的抗體。由于自身抗體對自身的組織器官不識別，會攻擊自身的組織器官，從而造成損害。自身免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是一類涉及體液免疫和細(xì)胞免疫功能異常的自身免疫性疾病，發(fā)病機制尚不明確。

本研究通過對94例自身免疫性疾病患兒血小板抗體標(biāo)本的檢測，分析自身免疫性血小板減少與自身免疫失調(diào)性疾病的相關(guān)性和臨床應(yīng)用價值。

對象與方法

1 研究對象 回顧性分析2018年1月～2020年12月上海兒童醫(yī)學(xué)中心血小板抗體檢測標(biāo)本中自身免疫性疾病94例，男63例，女31例，年齡0～18歲，平均年齡6.10±5.03歲。我國無兒童免疫性血小板減少癥的相關(guān)指南，但疾病及檢測類似，故參照《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國指南（2020年版）》中繼發(fā)性血小板減少癥，制定本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫失調(diào)導(dǎo)致的血小板減少性疾病的標(biāo)本；排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性血小板減少癥、血栓性血小板減少癥、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥、正在使用化療藥物治療、正在進(jìn)行激素和靜脈注射丙種球蛋白治療、正在使用體外膜肺氧合（ECMO）治療等引起血小板減少的、近期輸注血小板產(chǎn)生血小板抗體的標(biāo)本。

2 試劑與方法

2.1 試劑：長春博德產(chǎn)品血小板抗體檢測試劑盒及配套質(zhì)控品和指示細(xì)胞，采用固相凝集法檢測血漿中血小板抗體；德國歐蒙產(chǎn)品抗核抗體（IgG）檢測試劑盒，采用間接免疫熒光法檢測血漿中抗核抗體（ANA）。

2.2 結(jié)果判斷：血小板抗體結(jié)果判斷以指示紅細(xì)胞在反應(yīng)孔底部中央形成紅細(xì)胞聚集為陰性，以指示紅細(xì)胞平鋪在反應(yīng)孔底部表面為陽性，陽性強弱以試劑盒說明書圖示為判斷標(biāo)準(zhǔn)，分為±、+、2+、3+、4+共五級；ANA結(jié)果判斷以猴肝及Hep-2細(xì)胞作為抗原基質(zhì)，根據(jù)猴肝及Hep-2細(xì)胞核是否產(chǎn)生特異性熒光判定是否存在ANA，按試劑盒說明書ANA效價1∶1 ～1∶100為陰性，1∶100 ～ 1∶1 000陽性。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用 Graphpad prism 8統(tǒng)計軟件對檢測結(jié)果進(jìn)行分析，采用Spearman分析法對檢測結(jié)果陰、陽性進(jìn)行相關(guān)性分析，以相關(guān)系數(shù)（r）在0～0.09為沒有相關(guān)性，0.1～0.3為弱相關(guān)性，0.3～0.5為中等相關(guān)性，0.5～1.0為強相關(guān)；采用卡方檢驗對疾病例數(shù)的計數(shù)資料分布情況進(jìn)行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 94例自身免疫性疾病患者的疾病分布、血小板抗體和自身抗體檢測結(jié)果中，使用Graphpad prism 8統(tǒng)計軟件的Nonparametric Spearman Correlation方法對每例標(biāo)本的血小板抗體與自身抗體陰、陽性檢測結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，r=0.487 1（P（two-tailed）＜0.000 1），兩個指標(biāo)具有相關(guān)性，即血小板抗體與自身抗體結(jié)果存在相關(guān)性。

94例自身免疫性疾病患者血小板抗體與自身抗體陰陽性例數(shù)見表1，對各疾病中血小板抗體和自身抗體陰、陽性例數(shù)進(jìn)行卡方檢驗，P＞0.05，兩個指標(biāo)無顯著性差異。

表1 94例自身免疫性疾病患者血小板抗體與自身抗體檢測結(jié)果及比例

統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示，自身免疫性疾病患者的血小板抗體與自身抗體檢測結(jié)果之間無顯著性差異，但存在相關(guān)性。

2 血小板抗體檢測結(jié)果，按試劑盒說明書的要求進(jìn)行判讀，其結(jié)果的強弱與疾病類型見表2。

表2 血小板抗體檢測結(jié)果強弱與疾病類型

討 論

當(dāng)機體免疫功能出現(xiàn)紊亂，免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞數(shù)量和功能異常時，往往會打破自身抗原的免疫耐受，激活免疫效應(yīng)機制，導(dǎo)致自身免疫性疾?。╝utoimmune disease，AID）的發(fā)生[1]。此時機體自身免疫功能失調(diào)，處于免疫紊亂狀態(tài)，正常的保護(hù)性免疫應(yīng)答不能區(qū)分自身抗原和外源性抗原，出現(xiàn)一系列的異常癥狀，可累及多個系統(tǒng)[2]，若累及血液系統(tǒng)，則往往導(dǎo)致血小板減少。臨床上由免疫性疾病等因素導(dǎo)致的血小板減少稱為免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP），常分為原發(fā)性血小板減少癥和繼發(fā)性血小板減少癥，均為獲得性自身免疫功能紊亂性疾病[3]，表現(xiàn)為血小板抗體陽性、血小板計數(shù)減少和出血風(fēng)險，可伴有一種或幾種自身抗體的出現(xiàn)。血小板抗體檢測可鑒別免疫性和非免疫性血小板減少癥，但不能區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥[4]。

機體自身免疫失調(diào)的狀態(tài)下，可產(chǎn)生多種自身抗體，如血小板抗體、抗巨核細(xì)胞抗體、抗血小板生成素（TPO）抗體、抗c-Mpl抗體、抗磷脂抗體、抗粒細(xì)胞抗體等。血小板抗體多為抗血小板表面膜糖蛋白抗體[5]，膜糖蛋白是一種重要的自身抗原，可激活B細(xì)胞產(chǎn)生抗體[6]，血小板被抗體結(jié)合后，易被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬破壞；巨核細(xì)胞與血小板有著共同的膜糖蛋白，自身抗體干擾其成熟，導(dǎo)致血小板減少；血漿TPO通過其在血小板和巨核細(xì)胞表面的受體c-Mpl發(fā)揮作用，其濃度受血小板和巨核細(xì)胞數(shù)量影響，有研究報道[7]，抗TPO抗體陽性者較陰性者血小板數(shù)量減少更明顯；血小板富含磷脂，抗磷脂抗體可與血小板結(jié)合，導(dǎo)致其變形并在脾臟等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被破壞，血小板減少是原發(fā)性抗磷脂綜合征患者常見的臨床表現(xiàn)，二者存在相關(guān)性[8]。

本研究報告的94例繼發(fā)于自身免疫性疾病的血小板減少癥患者中，血小板抗體陽性率為50%（47/94），自身抗體陽性率為36%（34/94），血小板抗體陽性率高于自身抗體。其中一例16歲的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在治療期的22個月中，抗核抗體始終陽性，血小板抗體也呈陽性，期間出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血，直接抗人球蛋白試驗陽性，疾病癥狀緩解后，三種抗體同時轉(zhuǎn)陰性。另一例3歲的免疫缺陷伴高免疫球蛋白血癥的患兒，在前4個月的治療中，自身抗體與血小板抗體均陽性，后同時轉(zhuǎn)陰性。這種現(xiàn)象的產(chǎn)生是否由于自身抗體在與機體不同的組織細(xì)胞起反應(yīng)時，可表現(xiàn)出不同的癥狀和不同的抗體性狀，有待進(jìn)一步研究。本研究與楊慕然和FONSECA S等報道的血小板相關(guān)性及特異性抗體在血小板減少的免疫性甲狀腺疾病中表現(xiàn)出的陽性率類似[9-10]。綜上，自身抗體可導(dǎo)致血小板的減少，同時血小板抗體也參與了自身免疫失調(diào)的發(fā)生發(fā)展[2]，兩者之間存在相關(guān)性。

在血小板抗體檢測的陽性結(jié)果中，弱陽性（±）和強陽性（4+）的例數(shù)最多，二者之和占77%（36/47），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于 + ～ 3+ 總和的26%（12/47），具體原因有待研究。研究顯示，只有結(jié)締組織?。?例）和干燥綜合征（2例）的血小板抗體和自身抗體均為陽性，但例數(shù)過少；其他疾病中，相同類型的疾病顯示不同的血小板抗體結(jié)果，即便同為陽性結(jié)果，其陽性強弱亦不同，自身抗體檢測結(jié)果也出現(xiàn)類似情況。是否有個體因素或個體差異，有待研究。

此外，兒童自身免疫性疾病好發(fā)的性別與成人不同，成人多為青春期女性，而兒童多為男性。本研究中，男性自身免疫性疾病患兒占67%（63/94），女性患兒占33%（31/94），與以往在1～10歲兒童中的研究報道有相同之處[11]。

自身免疫性疾病中，自身抗體具有高度特異性，針對自身細(xì)胞和細(xì)胞外成分發(fā)生反應(yīng)。ITP是一種獲得性免疫介導(dǎo)的疾病，影響成人和兒童，其特征是血小板數(shù)量短暫性或持續(xù)性減少，血小板減少程度與出血風(fēng)險相關(guān)[12]。有報道[13]，因過度破壞、過度消耗和阻礙巨核細(xì)胞產(chǎn)生新血小板，從而導(dǎo)致血小板減少。LIU的研究表明[14]，不同的ITP亞群在臨床特征和發(fā)病機制上不盡相同，繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征的繼發(fā)性ITP和原發(fā)性ITP患者在臨床和免疫學(xué)特征方面存在差異，提示自身免疫性ITP患者發(fā)病機制存在差異。

自身免疫性疾病在全球呈上升趨勢，發(fā)病相對比較隱匿，可在很長時間內(nèi)無癥狀或者癥狀不典型，臨床易造成漏診，其實在患病早期就已能檢測到自身抗體[15-16]，但由于很難確切記錄下自身抗體產(chǎn)生的時間，因此其在體內(nèi)存在的時間很難被確定，而由血小板抗體導(dǎo)致血小板減少和出血是最易發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象。綜上所述，在自身免疫性疾病中，血小板抗體往往與自身抗體同時存在，都是導(dǎo)致自身免疫性血小板減少的原因。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突