付曉艷 張帥行 邵華 王孟鍵 張慧敏 馬曙軒

先天性心臟病 （congenital heart disease，CHD） 是兒童最常見的心臟先天缺陷性疾病。據(jù)統(tǒng)計，我國每年新增CHD患兒超13萬例[1]。體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）是CHD心臟直視手術(shù)順利進行的關(guān)鍵。與成人CPB相比，兒童CPB具有獨特之處，最主要的表現(xiàn)是患兒血容量和CPB管路容量不匹配會引起血液稀釋，因此，在小兒CPB中使用血液成分預(yù)充仍十分常見，尤其是紅細(xì)胞制劑[2]。多項研究顯示，輸注儲存時間較長的紅細(xì)胞會增加心臟手術(shù)患者病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并建議盡量選擇輸注保存14 d以內(nèi)的紅細(xì)胞[3-5]。但該觀點存在爭議，也有研究表明，紅細(xì)胞儲存時間與病死率和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率沒有相關(guān)性[6-8]。目前關(guān)于紅細(xì)胞儲存時間對心臟手術(shù)影響的研究主要集中在圍術(shù)期輸血和臨床預(yù)后方面，而關(guān)于CPB預(yù)充使用不同儲存時間的紅細(xì)胞對CHD患者血液指標(biāo)的研究較少，本研究通過探討不同儲存時間的紅細(xì)胞對CPB心臟直視手術(shù)患兒血液指標(biāo)的影響，旨在為臨床安全輸血提供實驗室依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2019年1月～2020年7月于我院擇期行CPB心內(nèi)直視手術(shù)的CHD患兒90例，其中男性52例，女性38例，年齡最小者1月，年齡最大128月。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；確診為CHD，并行CPB心臟直視手術(shù)，且CPB預(yù)充紅細(xì)胞用量均為2 U者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)疾病者；術(shù)前有輸血史者；術(shù)中死亡或臨床資料不全者。

目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)用于界定新鮮和陳舊紅細(xì)胞，本研究采用多數(shù)文獻的分組標(biāo)準(zhǔn)[3，6-7]，根據(jù)患兒CPB預(yù)充所用紅細(xì)胞儲存時間分為新鮮紅細(xì)胞組（≤14 d，n=49例）和陳舊紅細(xì)胞組（15～35 d，n=41例）。

2 資料收集

2.1 資料來源：主要來源于我院電子病歷信息系統(tǒng)和輸血管理信息系統(tǒng)。包括患兒性別、年齡、紅細(xì)胞儲存時間和手術(shù)前后48 h內(nèi)血液檢測指標(biāo)變化情況。觀察的血液指標(biāo)包括C-反應(yīng)蛋白（CRP）、WBC、HGB、PLT、K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2、BUN、Cr、UA、AST、LDH、CK、CK-MB、α-HBDH、PT、INR、FIB和APTT。

2.2 指標(biāo)計算：CPB心臟直視手術(shù)前后48 h內(nèi)上述血液指標(biāo)變化值記為“Δ”，以CRP為例，其計算公式為“ΔCRP=術(shù)后CRP測定值-術(shù)前CRP測定值”，其它指標(biāo)變化值計算同前。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析，采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態(tài)性分析，計量資料中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（25%，75%）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗進行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患兒一般資料比較 如表1所示，新鮮紅細(xì)胞組所用血液儲存時間的中位天數(shù)為9 d，陳舊紅細(xì)胞組血液儲存時間的中位天數(shù)為21 d。兩組患兒性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患兒一般資料比較表

2 兩組患兒CPB心臟直視手術(shù)前后48 h內(nèi)血液指標(biāo)變化值比較 陳舊紅細(xì)胞組活化APTT變化值2.00 s（-1.65，6.90）較新鮮紅細(xì)胞組APTT變化值0.00 s（-4.30，2.90）明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)變化值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

目前關(guān)于紅細(xì)胞儲存時間與心臟手術(shù)臨床預(yù)后的關(guān)系成為輸血領(lǐng)域爭論的熱點。對于CHD患兒，大多數(shù)糾正心血管缺陷的年齡集中在1歲以內(nèi)。由于1歲以內(nèi)幼兒體重小且個體差異大、血容量低等生理性原因，進行CPB時需要使用紅細(xì)胞制劑作預(yù)充液。紅細(xì)胞儲存時間是指血液從采集到輸注的時間間隔。1993年MARIK[9]首次以“紅細(xì)胞儲存損傷”來描述紅細(xì)胞在儲存期間所經(jīng)歷的改變，包括乳酸堆積、三磷酸腺苷含量降低、胞外游離血紅蛋白和鉀離子水平升高、攜氧功能降低和血小板激活及促進炎癥反應(yīng)發(fā)生等[10-12]，通常儲存2周后損傷更明顯。因此本研究以“14 d”為界限，將擇期行CPB心內(nèi)直視手術(shù)的CHD患兒分為新鮮和陳舊紅細(xì)胞兩組，探討儲存時間對CPB心臟直視手術(shù)患兒血液指標(biāo)的影響，以期為合理輸血和輸血安全提供實驗室依據(jù)。

KOCH等[3]的研究指出，輸注存儲時間＞2周的紅細(xì)胞會增加CHD兒童術(shù)后急性腎功能衰竭和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。輸血可下調(diào)免疫系統(tǒng)和增加炎癥因子的釋放，進而引發(fā)炎癥[13]。另外，HOAD等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著儲存時間的延長，血漿非結(jié)合鐵水平增加，非結(jié)合鐵水平升高會增加血管內(nèi)細(xì)菌滋生的可能性，導(dǎo)致患者發(fā)生急慢性感染的風(fēng)險增加。但是，本研究結(jié)果顯示，新鮮和陳舊紅細(xì)胞組患兒手術(shù)前后CRP變化值分別為32.00（20.00，52.50）mg/L和33.00（19.50，56.50）mg/L，WBC變化值分別為（3.01±4.57）×109/L和（3.13±4.96）×109/L，兩組患兒術(shù)后CRP和WBC測定結(jié)果較術(shù)前均有不同程度升高，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與前述研究結(jié)果不符?？紤]可能與用于CPB預(yù)充的紅細(xì)胞是在轉(zhuǎn)機結(jié)束經(jīng)過洗滌后才回輸給患兒，紅細(xì)胞儲存過程產(chǎn)生的乳酸、鉀離子、游離血紅蛋白等代謝產(chǎn)物的清除有關(guān)，這一觀點得到BISHNOI等學(xué)者的支持[6-7]。BISHNOI等認(rèn)為儲存血液的有害影響主要與其代謝和生化作用變化有關(guān)，但是乳酸堆積、高鉀血癥、游離血紅蛋白、一氧化氮和游離鐵等有害變化是可以在術(shù)前通過自體血回輸機超濾去除的?？紤]本研究中兩組患兒術(shù)后48 h內(nèi)電解質(zhì)、腎功和心肌酶譜等指標(biāo)變化值差異無統(tǒng)計學(xué)意義與上述原因有關(guān)。

表2 兩組患兒CPB心臟直視手術(shù)前后48 h內(nèi)血液指標(biāo)變化值比較

此外，本研究顯示，手術(shù)前后48 h內(nèi)陳舊紅細(xì)胞組活化APTT變化值2.00 s（-1.65，6.90）較新鮮紅細(xì)胞組APTT變化值0.00 s（-4.30，2.90）明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。陳舊紅細(xì)胞組APTT明顯延長的原因可能與紅細(xì)胞儲存過程中產(chǎn)生的紅細(xì)胞微粒有關(guān)[15-16]。紅細(xì)胞微粒是紅細(xì)胞激活或凋亡時的產(chǎn)物，炎癥、缺氧、疾病狀態(tài)等因素均可刺激其產(chǎn)生，輸注儲存時間較久的紅細(xì)胞也是紅細(xì)胞微粒的主要來源之一[15]。研究顯示，紅細(xì)胞微粒通過結(jié)合蛋白C系統(tǒng)的輔因子蛋白S，導(dǎo)致血漿中FⅤa和FⅧa的活性降低，進而抑制凝血酶原酶復(fù)合物和凝血酶原酶的活性，最終產(chǎn)生抑制凝血的作用，且這種抑制作用與紅細(xì)胞微粒的數(shù)量存在一定的劑量依賴關(guān)系[15-16]。但是，也有研究[17]表明，紅細(xì)胞微粒在形成過程中伴隨著帶負(fù)電荷磷脂的暴露，后者通過促進凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的結(jié)合及凝血復(fù)合物的組裝，加速凝血酶生成，從而發(fā)揮促凝作用。受限于檢測技術(shù)和研究方法，目前關(guān)于紅細(xì)胞微粒的研究尚不充分，紅細(xì)胞微粒在疾病中的作用機制也不明確，甚至?xí)瑫r表現(xiàn)出上述相互矛盾的生物學(xué)功能[15-17]，因此有待進一步深入研究。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，CPB預(yù)充所輸?shù)牟煌瑑Υ鏁r間的紅細(xì)胞對CPB心臟直視患兒血液指標(biāo)影響不大，可能對凝血功能有些許影響，術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測。因此，在供血緊張時，輸血科工作人員可繼續(xù)遵循“先進先出”的庫存原則，避免血液過期，臨床醫(yī)生也不必特殊申請使用新鮮紅細(xì)胞進行CPB預(yù)充，以避免導(dǎo)致手術(shù)延期。另外，本文為回顧性研究，由于病例數(shù)少和排除標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致的選擇偏倚，研究未能進一步分析輸注不同儲存時間的紅細(xì)胞是否與CPB心臟直視手術(shù)患兒預(yù)后（包括術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后輸血量、輔助機械通氣時長、住院時間和住院費用等）有關(guān)，后續(xù)將通過前瞻性研究擴大樣本量進行預(yù)后相關(guān)分析，以期為臨床安全輸血提供更多實驗室依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突