王倩 楊李輝 丁天凌 夏榮

自體造血干細(xì)胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT）是指將患者自身的造血干細(xì)胞采集出來，再回輸?shù)浇?jīng)過超大劑量化療，即預(yù)處理后的患者體內(nèi)，使其造血及免疫功能得以恢復(fù)重建的過程，是廣泛應(yīng)用于血液系統(tǒng)腫瘤和實(shí)體腫瘤的重要治療手段[1]。馬法蘭單藥，白消安聯(lián)合阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺（BuCy）方案，和環(huán)磷酰胺聯(lián)合依托泊苷、卡鉑（CEC）方案是ASCT常用的預(yù)處理方案[2-6]。預(yù)處理方案在清除體內(nèi)異常細(xì)胞的同時(shí)，可造成骨髓抑制，表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。血小板減少是大劑量化療和造血干細(xì)胞移植后常見的現(xiàn)象，會導(dǎo)致活動性出血等并發(fā)癥威脅患者的生命安全，影響造血干細(xì)胞移植的成功率[7]。而血小板輸注是目前治療造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplant，HSCT）患者血小板減少和血小板減少引起的致死性出血最有效的措施[8]。隨著造血干細(xì)胞移植的廣泛開展，血小板輸注量不斷增長，而移植過程中患者對血小板的需求差異非常大。由于血小板供應(yīng)緊張、價(jià)格昂貴，且過多輸注會導(dǎo)致同種異體免疫、傳染性病原體的傳播、輸血反應(yīng)等不良反應(yīng)[9-10]，因此了解ASCT過程中血小板輸注閾值及效率，不同預(yù)處理方案對患者血小板以及血小板需求的影響對規(guī)范、精細(xì)管理血小板輸注，提高血小板輸注療效、避免血制品浪費(fèi)有著重要意義。目前此類的研究報(bào)道相對缺乏。關(guān)于ASCT期間患者預(yù)防性血小板輸注的閾值、有效率，以及常用的預(yù)處理方案對血小板輸注及植入時(shí)間的影響缺乏有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的臨床資料。本文對復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院94例接受不同預(yù)處理方案的ASCT患者移植過程中的血小板輸注情況進(jìn)行回顧性分析，對其血小板輸注需求、輸注效率及患者的植入動力學(xué)進(jìn)行了評價(jià)。

對象與方法

1 對象 以2013年11月～2021年3月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院血液科進(jìn)行ASCT，且移植期間接受單采血小板輸注至少1次或1次以上的94例患者作為研究對象。排除合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙、嚴(yán)重感染、發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)及非移植期間進(jìn)行血小板輸注患者。單采血小板均由上海市血液中心供給，患者每次輸注單采血小板1個(gè)治療劑量，約200 mL，血小板計(jì)數(shù)為2.5×1011/治療劑量，輸注前給予地塞米松2.5 mg靜脈注射預(yù)防輸血反應(yīng)?；颊咻斪⒀“迩熬炇鹬橥鈺?。

2 方法

2.1 預(yù)處理方案：馬法蘭單藥方案：馬法蘭 200 mg/m2，口服或靜脈滴注，-1 d。BuCy方案：白消安3.2 mg/kg，靜脈滴注，-8～-5 d；阿糖胞苷3 g/m2，靜脈滴注，-4～-3 d；環(huán)磷酰胺60 mg/kg，靜脈滴注，-2～-1 d。CEC方案：環(huán)磷酰胺60 mg/kg，靜脈滴注，-2～-1 d；依托泊苷600 mg/m2，靜脈滴注，-2～-1 d；卡鉑500 mg/m2，靜脈滴注，-2～-1 d。

2.2 療效判定：根據(jù)輸注后24小時(shí)血小板矯正計(jì)數(shù)增加指數(shù)（corrected count increment，CCI）和血小板回收率（percentage platelet recovery，PPR）進(jìn)行療效判定[11]，CCI=PI×BSA×1 000/PD，其中PI為血小板增加值（×109/L），即血小板輸注24小時(shí)后患者外周血血小板計(jì)數(shù)值和血小板輸注當(dāng)日患者血小板計(jì)數(shù)值的差值（×109/L）。BSA為患者體表面積（m2），PD為輸入血小板總數(shù)，患者輸注血小板后24小時(shí)CCI≥10為有效，＜10為無效。PPR=（PI×血容量）/PD，血容量為體重×7%，輸注24小時(shí)后PPR≥20%為有效，＜ 20%為無效。

2.3 觀察指標(biāo)：接受ASCT患者的性別、年齡、體表面積、血型、所患疾病、預(yù)處理方案、回輸總有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、回輸CD34+單個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)、造血干細(xì)胞回輸前血小板計(jì)數(shù)、輸注單采血小板量、輸注前（當(dāng)日晨空腹血）患者血小板計(jì)數(shù)、輸注24 h后患者血小板上升值、24 h CCI、24 h PPR、造血干細(xì)胞回輸當(dāng)日（記為d 0）至首次輸注血小板時(shí)間（d）、回輸當(dāng)日至患者血小板植入時(shí)間（血小板植入為連續(xù)3 d未輸注情況下血小板計(jì)數(shù)＞20×109/L）。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布以中位數(shù)（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料采用[（n）%]表示。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)兩組間比較采用Student'st檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)兩組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)，事后兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或精確概率法比較。應(yīng)用多重線性回歸分析血小板植入時(shí)間和血小板輸注量的影響因素，應(yīng)用二元Logistic回歸分析血小板輸注有效率的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者臨床特征 94例接受ASCT的患者中，男性64例，女性30例，中位年齡52（45～57）歲，血型分布為A型29例、B型35例、O型22例、AB型8例，HLA抗體、HPA抗體檢測均為陰性。其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤29例，非霍奇金淋巴瘤24例，霍奇金淋巴瘤3例，漿細(xì)胞腫瘤35例，睪丸癌3例。預(yù)處理方案采用馬法蘭單藥方案的患者37例，主要為漿細(xì)胞腫瘤，BuCy方案33例，主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，CEC方案24例，主要為非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、睪丸癌。

2 患者血小板輸注和植入的總情況 94例患者均在造血干細(xì)胞回輸后輸注單采血小板，均在血小板計(jì)數(shù)≤30×109/L且無活動性出血表現(xiàn)的情況下預(yù)防性輸注血小板。所有患者共進(jìn)行了203個(gè)治療劑量單采血小板輸注，人均輸注2.16個(gè)治療劑量。造血干細(xì)胞回輸前患者中位血小板計(jì)數(shù)為79.00×109/L（47.00～139.50×109/L），回輸后患者血小板輸注前中位血小板計(jì)數(shù)為10.00×109/L（4.00～16.00×109/L），輸注1個(gè)治療劑量單采血小板24 h后血小板中位上升值為19.00×109/L（10.50～30.00×109/L），24 h中位CCI為14.52（6.76～21.86），24小時(shí)中位PPR為37.63%（16.72%～57.79%），總體輸注有效率為74.38%。所有患者在d 0回輸總有核細(xì)胞計(jì)數(shù)均值為（3.02±1.28）×108/kg，回輸CD34+單個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)均值為（4.76±2.25）×106/kg，d 0至首次輸注血小板的中位時(shí)間為6（4～8）d，血小板植入的中位時(shí)間為12（10～14）d。所有患者在移植過程中均未發(fā)生活動性出血事件及嚴(yán)重臨床并發(fā)癥。

3 不同血小板計(jì)數(shù)范圍血小板輸注情況比較 94例患者中48例輸注單采血小板前血小板計(jì)數(shù)≤10×109/L，46例輸注單采血小板前血小板計(jì)數(shù)＞10×109/L，最低血小板計(jì)數(shù)為3×109/L，最高血小板計(jì)數(shù)為30×109/L。血小板計(jì)數(shù)≤10×109/L和血小板計(jì)數(shù)＞10×109/L兩組患者在年齡、性別、血型分布、回輸總有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、回輸CD34+單個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下，輸注的單采血小板量（U=826.500，P=0.162）、血小板輸注有效率（χ2=0.278，P=0.597）及血小板植入時(shí)間（U=970.000，P=0.869）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1，且所有患者均未發(fā)生活動性出血。

表1 血小板計(jì)數(shù)≤10×109/L與血小板計(jì)數(shù)＞10×109/L患者血小板輸注情況比較

4 不同預(yù)處理方案血小板輸注及植入情況比較 采用馬法蘭單藥、BuCy方案、CEC方案三組患者的性別、血型分布、回輸總有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、回輸CD34+單個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)及干細(xì)胞回輸前血小板計(jì)數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），采用馬法蘭單藥方案組的患者年齡要高于BuCy組（U=425.500，P=0.029）和CEC組患者（U=210.500，P=0.001），見表2。

表2 不同預(yù)處理方案患者的一般情況、回輸CD34+單個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板基線值比較

BuCy組患者單采血小板輸注量多于馬法蘭單藥組（U=935.500，P=0.000）和CEC方案組（U=199.000，P=0.001），馬法蘭單藥組和CEC方案組的血小板輸注量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（U=471.000，P=0.671）。干細(xì)胞回輸后至首次輸注血小板的時(shí)間，BuCy組要早于馬法蘭單藥組（U=412.500，P=0.029）和CEC方案組（U=563.500，P=0.001），馬法蘭單藥組和CEC方案組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（U=402.000，P=0.705）。血小板輸注前BuCy組患者的血小板計(jì)數(shù)低于馬法蘭單藥組（U=300.000，P=0.002）和CEC方案組（U=497.000，P=0.040），馬法蘭單藥組和CEC方案組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（U=325.500，P=0.368）。BuCy組24小時(shí)CCI和24小時(shí)PPR均優(yōu)于馬法蘭單藥組（24小時(shí)CCI：U=724.000，P=0.021，24 h PPR：U=732.000，P=0.016）和CEC方案組（24 h CCI：U=212.000，P=0.005，24 h PPR：U=218.500，P=0.007），馬法蘭單藥組和CEC方案組的24小時(shí)血小板輸注療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（24 h CCI：U=340.000，P=0.511，24 h PPR：U=341.500，P=0.527）。BuCy組患者血小板輸注有效率為93.93%，高于馬法蘭單藥組（60.61%）和CEC組（60.87%）（χ2=11.639，P=0.003）。BuCy組患者血小板植入時(shí)間長于馬法蘭單藥組（U=796.000，P=0.028）和CEC方案組（U=651.000，P=0.002），馬法蘭單藥組和CEC方案組的血小板植入時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（U=425.000，P=0.638），見表3。

表3 不同預(yù)處理方案患者的血小板輸注及植入情況比較

進(jìn)一步采用多重線性回歸對患者血小板植入時(shí)間和血小板輸注量的影響因素進(jìn)行單因素和多因素分析，結(jié)果顯示不同的預(yù)處理方案是影響血小板植入時(shí)間和血小板輸注量的獨(dú)立因素，此外，血小板輸注量還受到血小板植入時(shí)間的影響，見表4、5。采用二元Logistic回歸分析對患者血小板輸注有效率的影響因素進(jìn)行單因素和多因素分析，結(jié)果顯示年齡、預(yù)處理方案、回輸總有核細(xì)胞數(shù)、回輸CD34+單個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)、回輸前血小板計(jì)數(shù)、血小板輸注量及血小板植入時(shí)間對輸注有效率均無顯著影響，見表6。

表4 患者血小板植入時(shí)間的影響因素

表6 患者血小板輸注有效率的影響因素

討 論

ASCT是有效治療淋巴瘤、漿細(xì)胞腫瘤、實(shí)體瘤（睪丸癌、小細(xì)胞肺癌、乳腺癌等）的重要手段。造血干細(xì)胞回輸前的高劑量預(yù)處理方案一方面是抗腫瘤治療的關(guān)鍵，另一方面可導(dǎo)致骨髓抑制。在骨髓造血功能重建前，患者處于嚴(yán)重的全血細(xì)胞減少狀態(tài)，需要輸注血制品支持，尤其血小板輸注是預(yù)防因血小板減少而引起出血的最為重要的治療方法，直接影響到移植的成敗。目前，淋巴瘤、漿細(xì)胞腫瘤和實(shí)體瘤是臨床上進(jìn)行ASCT治療的主要疾病，而BuCy方案、馬法蘭單藥方案、和CEC方案則是對應(yīng)的常用預(yù)處理方案[12-14]。本文總結(jié)了華山醫(yī)院血液科ASCT過程中單采血小板輸注的一般情況，及以上三種預(yù)處理方案對患者血小板需求量、輸注效率、患者自身血小板抑制程度和血小板植入的影響。從ASCT患者骨髓抑制期血小板輸注的治療效果來看，本文患者均為預(yù)防性輸注，輸注時(shí)血小板的中位數(shù)為10×109/L，有效輸注率達(dá)74.38%，所有患者在移植過程中均未發(fā)生活動性出血事件，說明血小板輸注效果良好，有效預(yù)防了骨髓抑制期患者出血事件的發(fā)生。由于患者一旦在移植過程中發(fā)生活動性出血，尤其是重要臟器，如顱內(nèi)出血，不僅會降低血小板的輸注效率，增加血小板的輸注量，而且會增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前國內(nèi)外學(xué)者均建議將預(yù)防性血小板輸注作為接受造血干細(xì)胞移植患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，以降低因血小板減少導(dǎo)致出血的概率和程度[15]。由于相對其他血制品，單采血小板來源寶貴、成本昂貴，且過多輸注易發(fā)生同種免疫導(dǎo)致無效輸注，因此，探索合適的預(yù)防性血小板輸注閾值對在降低患者發(fā)生嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，減少輸血相關(guān)的不良反應(yīng)、節(jié)約血制品具有重要意義[16]。既往認(rèn)為預(yù)防性血小板輸注的閾值應(yīng)在20×109/L，但近年來的研究比較了20×109/L和10×109/L作為輸注閾值，患者的出血發(fā)生率和生存情況是相似的，而10×109/L閾值組患者血小板輸注量較20×109/L閾值組患者低[17-19]，兩組患者中，出血風(fēng)險(xiǎn)主要與一些相關(guān)的臨床并發(fā)癥，如感染、彌散性血管內(nèi)凝血

（disseminated intravascular coagulation，DIC）、使用抗凝劑治療等有關(guān)[20]。因此，目前研究認(rèn)為對病情穩(wěn)定且無危險(xiǎn)因素的患者，采用10×109/L作為血小板預(yù)防性輸注閾值是安全的[21-24]。本研究中，雖然根據(jù)本單位制定的血制品輸注規(guī)范將血小板輸注閾值定為30×109/L，但通過對血小板≤10×109/L和血小板＞10×109/L患者輸注血小板的情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)兩組患者無論是有效輸注率、血小板輸注量，還是血小板植入時(shí)間、輸注效果均取得滿意結(jié)果，且無明顯差異。本文患者在移植過程中血小板植入中位時(shí)間為12天，人均血小板輸注量僅為2個(gè)治療劑量，由于患者均未發(fā)生嚴(yán)重臨床并發(fā)癥，造血重建快，未出現(xiàn)反復(fù)多次輸注誘導(dǎo)同種免疫的情況，因此即便在預(yù)處理方案骨髓抑制相對較重的BuCy組，患者中位輸注閾值為6×109/L仍未發(fā)生活動性出血事件，說明在臨床并發(fā)癥相對較少的ASCT中，將血小板輸注閾值定為10×109/L是安全而合理的。因此，在今后的臨床工作中，可根據(jù)患者的具體情況對血小板輸注閾值進(jìn)行調(diào)整，在保障患者安全的同時(shí)節(jié)約血制品。

表5 患者單采血小板輸注量的影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)，在性別、血型分布、回輸總有核細(xì)胞、回輸CD34+單個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)和回輸前血小板計(jì)數(shù)相似的情況下，采用BuCy預(yù)處理方案組的患者血小板輸注量多于馬法蘭單藥組和CEC方案組，且BuCy組患者干細(xì)胞回輸后血小板下降速度更快，血小板植入時(shí)間更長，說明相比馬法蘭單藥組和CEC方案組，BuCy的化療強(qiáng)度對患者血小板影響更大，需要更加密切監(jiān)測血小板變化、相應(yīng)準(zhǔn)備充足的血小板保障臨床需求。本研究也發(fā)現(xiàn)，雖然BuCy方案對骨髓抑制作用強(qiáng)于馬法蘭單藥和CEC方案，但從輸注效率上看，BuCy組患者并未受到影響，經(jīng)文獻(xiàn)檢索也未發(fā)現(xiàn)三種預(yù)處理方案組成藥物在影響血小板輸注效率方面存在差異，說明在良好控制臨床并發(fā)癥、避免影響血小板輸注效率的因素（如感染、凝血功能紊亂、藥物等）基礎(chǔ)上，即便采用化療強(qiáng)度較高的預(yù)處理方案，仍能取得滿意的輸注效率，且即便在相對低的血小板輸注閾值下（6×109/L）仍能避免活動性出血，獲得血小板輸注的良好療效，因而無需過度積極提高血小板預(yù)防性輸注閾值，避免血液資源浪費(fèi)及增加因過多輸注血小板發(fā)生輸血相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

由于血小板輸注既是ASCT高劑量化療后骨髓抑制期重要的支持手段，又是寶貴的血液資源，需要根據(jù)不同的臨床情況制定高效、合理的輸注方案，對血小板輸注進(jìn)行精細(xì)化管理。本文對采用不同預(yù)處理方案的ASCT患者的血小板輸注情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和比較分析，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行ASCT的患者在骨髓抑制期通過血小板預(yù)防性輸注可降低發(fā)生嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，在無嚴(yán)重臨床并發(fā)癥的情況下，選擇10×109/L作為血小板預(yù)防性輸注閾值可取得良好的輸注效率及效果，在此閾值下，干細(xì)胞回輸至首次輸注血小板的時(shí)間為1周左右，血小板植入時(shí)間為2周左右，人均血小板輸注量為2～3個(gè)治療劑量；采用BuCy作為預(yù)處理方案對血小板的影響較馬法蘭單藥和CEC方案大，主要表現(xiàn)為血小板下降速度快、植入時(shí)間長，因此，血小板輸注需求量也相應(yīng)增多，但血小板的輸注效率并未受到影響，無需提高輸注閾值也能取得良好的預(yù)防效果。綜合以上，我們認(rèn)為ASCT高劑量預(yù)處理方案后骨髓抑制期血小板輸注應(yīng)采用預(yù)防性輸注，積極控制感染、DIC等并發(fā)癥，避免使用影響血小板的藥物，在無合并癥及出血的情況下，血小板輸注閾值可定為10×109/L。相對馬法蘭單藥方案和CEC方案，BuCy方案對血小板影響較大，在條件允許的情況下，應(yīng)盡量優(yōu)先選擇對血小板影響較小的預(yù)處理方案，以減少血小板輸注量、縮短血小板植入時(shí)間，如果必須采用強(qiáng)度較高的預(yù)處理方案，在控制臨床并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，血小板預(yù)防性輸注閾值亦可選擇為10×109/L。由于本文為單中心回顧性研究，受到研究樣本量與研究對象臨床特征差異等影響，存在一定的偏倚，還需要更多的多中心前瞻性研究來驗(yàn)證本文的結(jié)論，進(jìn)一步規(guī)范ASCT過程中的血小板輸注管理。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突