明 月，許瑞濤，晁琳琳，李雙鳳，李曉燕，張瑞霞，張 磊，張根生，高延秋

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院呼吸重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450002；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310009)

膿毒癥是因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)進而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙[1]，其具有起病急、進展快、病情多樣化等特點。膿毒性休克是膿毒癥發(fā)展過程中最嚴重的并發(fā)癥之一[2]，易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)，嚴重影響患者的生命安全[3]，病死率達50%～90%[4]，因此，采取及時有效的治療措施對改善膿毒性休克并發(fā)ARDS患者的預(yù)后尤為重要。除積極抗感染、抗休克及機械通氣等治療外，控制過度的炎癥反應(yīng)是阻斷其病理生理惡化的關(guān)鍵[5]。配對血漿濾過吸附(coupled plasma filtration adsorption,CPFA)是一種新型的血液凈化技術(shù)，不僅可以清除機體炎癥介質(zhì)，在穩(wěn)定血流動力學(xué)等方面也有一定的作用。目前，CPFA多應(yīng)用于重癥胰腺炎及膿毒癥的治療，但臨床研究也較少，且療效差異性較大。本研究對CPFA與傳統(tǒng)的連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)治療膿毒性休克并發(fā)ARDS患者的臨床效果進行比較，探討CPFA的應(yīng)用價值，為臨床治療膿毒性休克并發(fā)ARDS提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2020年12月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院呼吸疾病重癥監(jiān)護室(respiratory intensive care unit,RICU)收治的膿毒性休克并發(fā)ARDS患者為研究對象。病例納入標準：(1)符合膿毒性休克診斷標準[1]；(2)符合ARDS診斷標準[6]；(3)重度ARDS患者行有創(chuàng)機械通氣，中度ARDS患者經(jīng)無創(chuàng)機械通氣1 h后如氧合指數(shù)<175 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、呼吸頻率>25次·min-1或無創(chuàng)機械通氣時出現(xiàn)高通量需求(通氣量>14 L·min-1，潮氣量>500 mL)改行有創(chuàng)機械通氣[7]。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)急性生理與慢性健康評估系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分<15分；(3)合并有嚴重出血傾向的血液系統(tǒng)疾病、嚴重心功能不全、嚴重心律失常不能耐受體外循環(huán)及重度貧血(血紅蛋白≤60 g·L-1)未糾正者；(4)治療未超過72 h死亡者、出院者及未能堅持系統(tǒng)治療者。本研究共納入膿毒性休克并發(fā)ARDS患者60例，根據(jù)血液凈化模式將患者分為CPFA組和CVVH組，每組30例。CPFA組：男16例，女14例；年齡58～82 (70.07±11.40)歲，治療前APACHEⅡ評分16～35(25.50±5.46)分，治療前序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment,SOFA)評分8～18(13.20±2.76)分；感染部位：肺部感染26例，泌尿系感染16例，血流感染3例，膽道感染6例；合并癥：高血壓16例，冠狀動脈性心臟病21例，糖尿病13例。CVVH組：男17例，女13例；年齡57～80(68.20±11.19)歲，治療前APACHEⅡ評分18～31(23.86±4.07)分，治療前SOFA評分8～17(12.39±2.85)分；感染部位：肺部感染27例，泌尿系感染13例，血流感染9例，膽道感染4例；合并癥：高血壓14例，冠狀動脈性心臟病15例，糖尿病9例。2組患者的性別、年齡、治療前APACHEⅡ評分和SOFA評分、感染部位、合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或其家屬簽署知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 CVVH組患者在抗感染、抗炎、液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、呼吸道管理、機械通氣等常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)上給予CVVH治療。CVVH：Seldinger法穿刺右頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，建立血管通路，使用Prismaflex 8.0血液凈化機(美國百特公司)、M150 濾器(AN69膜，1.5 m2)，利用血漿濾過基礎(chǔ)置換液配方，采用后稀釋方式補液，血流量120～200 mL·min-1，置換液流量 2 L·h-1，治療過程中，每4 h抽血檢測凝血功能，每天更換濾器，連續(xù)治療3 d。根據(jù)患者有無出血傾向選用普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸和無肝素抗凝法。

1.2.2 CPFA組患者在抗感染、抗炎、液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、呼吸道管理、機械通氣等常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)上給予CPFA治療。CPFA：Seldinger法穿刺右頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，建立血管通路。使用Prismaflex 8.0血液凈化機(美國百特公司)、Prismaflex TPE 2000 set血漿分離器(美國百特公司)、HA330血漿灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)、F6血液透析器(德國費森尤斯公司)，血流量120～150 mL·min-1，血漿分離速度30～40 mL·min-1，利用血漿濾過基礎(chǔ)置換液配方，治療前先用50 g·L-1葡萄糖溶液1 000 mL及生理鹽水1 000 mL+普通肝素40 mg預(yù)沖HA330血漿灌流器30 min，對于血壓偏低者，引血前補充同型血漿200 mL以預(yù)防引血導(dǎo)致的低血壓加重。每次CPFA治療2.5 h，繼續(xù)CVVH治療21.5 h，連續(xù) 3 d。根據(jù)患者有無出血傾向選用普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸和無肝素抗凝法。

1.3 觀察指標(1)血清炎癥因子水平：分別于治療前及治療后第1、2、3天抽取患者外周靜脈血3～4 mL，置于不含抗凝劑的真空采血管中，3 000 r·min-1離心10 min，分離上層血清；采用免疫熒光定量法檢測血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平(試劑盒購自杭州麗珠醫(yī)療器械有限公司)，采用免疫發(fā)光夾心法檢測血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平(試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白細胞介素-10(interleukin-10,IL-10)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平(試劑盒購自美國DPC公司)，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。(2)血流動力學(xué)指標：分別于治療前及治療后第1、2、3、7天抽取患者動脈血0.5～1.0 mL，肝素抗凝，2 min內(nèi)應(yīng)用全自動血氣分析儀(丹麥雷度米特醫(yī)療設(shè)備上海有限公司)檢測乳酸(lactic acid,LAC)水平；測量2組患者收縮壓及舒張壓，并計算平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)，MAP=1/3收縮壓+2/3舒張壓。(3)免疫功能相關(guān)指標：分別于治療前及治療后第3、7天抽取患者外周靜脈血3～4 mL,置于含有抗凝劑的真空采血管，采用流式細胞術(shù)檢測淋巴細胞(lymphocyte,LY)及T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平，并計算CD4+與CD8+的比值(CD4+/CD8+)，儀器及試劑購自美國貝克曼公司，嚴格按照儀器及試劑盒說明書進行操作。(4)氧合指數(shù)：分別于治療前及治療后第3、7天抽取患者動脈血0.5～1.0 mL，肝素抗凝,在采樣2 min內(nèi)采用全自動血氣分析儀檢測動脈血氧分壓，計算氧合指數(shù)，氧合指數(shù)=動脈血氧分壓/吸入氣氧濃度×100%。(5)SOFA評分：分別于治療前及治療后第3、7天對2組患者進行SOFA評分[8][根據(jù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、呼吸支持、凝血功能、肝功能、腎功能及神經(jīng)功能等計算，總分0～48分]。(6)血液常規(guī)檢查指標：分別于治療前及治療后第1、2、3、7天抽取患者外周靜脈血3～4 mL，置于含有抗凝劑的真空采血管中，采用全自動血液分析儀(日本Sysmex公司)檢測紅細胞(red blood cell,RBC)、白細胞(white blood cell,WBC)及血小板(platelet,PLT)水平。(7)血管活性藥物使用情況：統(tǒng)計2組患者血管活性藥物去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)應(yīng)用時間及應(yīng)用量。(8)記錄2組患者RICU住院時間、RICU機械通氣時間及28 d生存率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血清炎癥因子水平比較結(jié)果見表1。治療前2組患者血清PCT、CRP、IL-6、IL-10及TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后第1、2、3天血清PCT、CRP、IL-6、IL-10及TNF-α水平均呈下降趨勢(P<0.05)，CPFA組IL-6、IL-10、TNF-α水平降低程度大于CVVH組(P<0.05)；治療后第1、2、3天，CPFA組患者血清IL-10水平顯著低于CVVH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后第1、2天，CPFA組患者血清IL-6、TNF-α水平顯著低于CVVH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后第1、2、3天，2組患者血清CRP、PCT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者治療前后血清PCT、CRP、IL-6、IL-10及TNF-α水平比較Tab.1 Comparison of the levels of serum PCT,CRP,IL-6,IL-10 and TNF-α between the two groups before and after treatment

2.2 2組患者MAP及動脈血LAC水平比較結(jié)果見表2。治療前2組患者MAP及動脈血LAC水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后1、2、3、7天MAP呈上升趨勢(P<0.05)，動脈血LAC水平呈下降趨勢(P<0.05)。治療后第2天，CPFA組患者動脈血LAC水平顯著低于CVVH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后1、2、3、7天，2組患者MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1、3、7天，2組患者動脈血LAC水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者治療前后MAP及動脈血LAC水平比較Tab.2 Comparison of the levels of MAP and arterial blood LAC between the two groups before and after treatment

2.3 2組患者LY及T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較結(jié)果見表3。治療前2組患者LY、CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后第3、7天LY、CD3+、CD4+、CD8+水平均呈上升趨勢，CPFA組治療后第3、7天的LY、CD3+、CD4+、CD8+上升程度顯著大于CVVH組(P<0.05)。CVVH組患者治療后第3、7天CD4+/CD8+呈下降趨勢(P<0.05)，CPFA組患者治療后第3、7天CD4+/CD8+呈上升趨勢(P<0.05)。2組患者治療后第3天LY、CD3+、CD4+、CD8+水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后第7天CPFA組患者LY、CD3+、CD4+、CD8+水平顯著高于CVVH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者治療后第3、7天CD4+/CD8+比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者治療前后LY及T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較Tab.3 Comparison of the levels of LY,CD3+,CD4+,CD8+ and CD4+/CD8+ between the two groups before and after treatment

2.4 2組患者氧合指數(shù)比較結(jié)果見表4。治療前2組患者氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后第3、7天氧合指數(shù)均呈上升趨勢(P<0.05)；治療后第3天CPFA組患者氧合指數(shù)顯著高于CVVH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者治療后第7天氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組患者治療前后氧合指數(shù)比較Tab.4 Comparison of the oxygenation index between the two groups before and after treatment

2.5 2組患者SOFA評分比較結(jié)果見表5。治療前2組患者SOFA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后第3、7天SOFA評分均呈下降趨勢(P<0.05)。治療后第3、7天2組患者SOFA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 2組患者治療前后SOFA評分比較Tab.5 Comparison of the SOFA score between the two groups before and after treatment

2.6 2組患者血液有形成分水平比較結(jié)果見表6。治療前及治療后1、2、3、7天2組患者RBC、WBC及PLT水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者組內(nèi)不同時間點間RBC、WBC、PLT水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表6 2組患者治療前后RBC、WBC及PLT水平比較Tab.6 Comparison of the levels of RBC,WBC and PLT between the two groups before and after treatment

2.7 2組患者RICU機械通氣時間、RICU住院時間、NE使用情況及28 d存活率比較結(jié)果見表7。CPFA組患者RICU機械通氣時間、NE使用時間顯著短于CVVH組，NE使用量顯著少于CVVH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者RICU住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CPFA組和CVVH組患者28 d存活率分別為66.67%(20/30)、60.00%(18/30)，2組患者28 d存活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.447，P>0.05)。

表7 2組患者RICU機械通氣時間、RICU住院時間、NE使用情況比較Tab.7 Comparison of the mechanical ventilation time in RICU,hospitalization time in RICU and the use of NE between the two groups

3 討論

近年來，人們對膿毒癥發(fā)病機制的認識和治療手段有了進一步的了解，但其仍是危重癥患者死亡的主要病因之一。膿毒癥患者如不及時采取有效的干預(yù)措施，后期可出現(xiàn)以頑固性低血壓、多器官功能障礙為特征的膿毒性休克。膿毒癥是誘發(fā)ARDS的常見病因，膿毒性休克并發(fā)ARDS患者的病死率高達90%。在膿毒性休克并發(fā)ARDS的發(fā)生發(fā)展過程中，患者體內(nèi)出現(xiàn)大量炎癥介質(zhì)如CRP、PCT、TNF-α、白細胞介素等，它們之間相互作用形成許多正反饋“瀑布效應(yīng)”，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征，繼而引起組織損傷和多器官功能障礙[8-12]。研究發(fā)現(xiàn)，單純的抗促炎癥因子并不能改善患者的預(yù)后，膿毒癥的病理生理狀態(tài)是動態(tài)演變過程，初期表現(xiàn)為過度的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量的促炎因子如IL-6、IL-8、TNF-α等，同時伴隨產(chǎn)生IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子-α等抗炎因子，隨著抗炎因子的增多后期則表現(xiàn)為免疫抑制狀態(tài)，因此，關(guān)注致炎/抗炎因子的平衡更為重要[13-15]。

CPFA是一種新型血液凈化技術(shù)，綜合了多種血液凈化模式，其引入的吸附裝置增加了介質(zhì)清除能力，理論上能更好地清除傳統(tǒng)血液凈化模式不能清除的中大分子炎癥介質(zhì)及細胞因子[16]。既往研究發(fā)現(xiàn)，與單純的CVVH相比，CPFA可以使多器官功能障礙患者血清IL-6水平下降更明顯[17]，這可能與炎癥介質(zhì)的相對分子質(zhì)量大小有關(guān)，CVVH主要通過對流原理清除中小分子溶質(zhì)，而對相對分子質(zhì)量較大的炎癥介質(zhì)(如IL-6、IL-10、TNF-α等)的清除能力有限，CPFA引入了吸附裝置，能將IL-6、TNF-α等炎癥介質(zhì)的清除集中在吸附器部分[18]，大大強化了對中大分子溶質(zhì)的清除能力。本研究結(jié)果顯示，CVVH、CPFA均能清除血液中的炎癥介質(zhì)，但CPFA對IL-6、IL-10、TNF-α的清除效果更好。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后CPFA組患者的LY及T淋巴細胞亞群水平上升程度顯著大于CVVH組，在第7天最為顯著，且CPFA組CD4+/CD8+水平呈上升趨勢，這表明CPFA在調(diào)節(jié)細胞免疫功能方面也發(fā)揮著重要的作用。

膿毒性休克是機體對免疫炎癥反應(yīng)失控出現(xiàn)嚴重的微循環(huán)和循環(huán)功能紊亂，血流動力學(xué)難以維持。本研究結(jié)果顯示，CPFA和CVVH均能使膿毒性休克并發(fā)ARDS患者MAP升高，動脈血LAC水平降低；但與CVVH相比，CPFA降低動脈血LAC水平更為顯著，且可以減少血管活性藥物應(yīng)用總量，縮短血管活性藥物應(yīng)用時間。這與FONT等[19]研究結(jié)論一致。LUCISANO等[20]使用CPFA治療1例肺炎合并急性腎損傷所繼發(fā)的ARDS患者，發(fā)現(xiàn)治療后患者氧合指數(shù)較治療前明顯升高。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后第3、7天氧合指數(shù)均呈上升趨勢，治療后第3天CPFA組患者氧合指數(shù)顯著高于CVVH組，這可能因為CPFA可持續(xù)、穩(wěn)定地調(diào)控機體水、電解質(zhì)及酸堿平衡，減輕肺泡和肺間質(zhì)水腫，降低肺循環(huán)靜水壓和肺毛細血管楔壓，從而改善氣體交換及組織供氧。另外，2種組患者治療前后外周血RBC、WBC、PLT水平均無見顯著變化，表明CPFA和CVVH這2種血液凈化模式均能保護血液有形成分。

SOFA評分是危重癥患者器官功能障礙的量化評分指標，評估患者預(yù)后具有一定的可靠性[21-22]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后第3、7天SOFA評分均呈下降趨勢。CPFA在清除炎癥因子方面效果優(yōu)于CVVH，隨著炎癥因子等有害物質(zhì)的清除，患者血流動力學(xué)得到改善，免疫功能也逐漸恢復(fù)，同時，隨著進一步的治療，患者肺泡及肺間質(zhì)水腫明顯改善，氣體交換和組織供氧能力增加，呼吸功能明顯恢復(fù)，故CPFA在改善SOFA評分方面優(yōu)于CVVH。與CVVH相比，CPFA患者第7天SOFA評分降低更明顯，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本量小有關(guān)，還需要進一步多中心、大樣本的研究。本研究結(jié)果顯示，CPFA組患者RICU機械通氣時間顯著短于CVVH組，2組患者RICU住院時間、28 d存活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本量少及患者轉(zhuǎn)入RICU的時機、基礎(chǔ)疾病、原發(fā)病等因素有關(guān)，還需進一步研究。

綜上所述，與CVVH相比，CPFA在清除炎癥介質(zhì)、穩(wěn)定血流動力學(xué)、調(diào)節(jié)機體免疫功能、改善氧合指數(shù)、縮短RICU機械通氣時間等方面更具有優(yōu)勢，為膿毒性休克并發(fā)ARDS患者的救治提供了更好的治療手段，但CPFA在改善患者預(yù)后方面是否優(yōu)于CVVH還有待多中心、長時間、大樣本的研究。