江起庭 汪海濱 孟叢鵬 陳德健 張錦飆 劉小雷 田紀(jì)偉

指掌總神經(jīng)又稱指總神經(jīng)，由正中神經(jīng)穿過腕管后在屈肌支持帶下方自橈側(cè)向尺側(cè)，發(fā)出正中神經(jīng)返支，拇指橈、尺側(cè)固有神經(jīng)，再發(fā)出第一指掌總神經(jīng)，第二指掌總神經(jīng)，第三指掌總神經(jīng)，1～3 條指掌總神經(jīng)由正中神經(jīng)發(fā)出；第4 條指掌總神經(jīng)和小指尺掌側(cè)固有神經(jīng)是由尺神經(jīng)發(fā)出，且每條指掌總神經(jīng)與指掌總動脈伴行。第一指掌總神經(jīng)行于手掌橈側(cè)，達(dá)示指橈側(cè)，延續(xù)示指橈側(cè)的指掌側(cè)固有神經(jīng)；第二指掌總神經(jīng)行于手掌中央，達(dá)第一指蹼處再發(fā)出示指尺側(cè)的指掌側(cè)固有神經(jīng)、中指橈側(cè)的指掌側(cè)固有神經(jīng)，分別行于示指尺側(cè)和中指橈側(cè)；第三指掌總神經(jīng)，行于手掌中央略偏尺側(cè)，掌淺弓上方，達(dá)第二指蹼處再發(fā)出中指橈側(cè)的指掌側(cè)固有神經(jīng)、環(huán)指橈側(cè)的指掌側(cè)固有神經(jīng)，分別行于中指尺側(cè)和環(huán)指橈側(cè)。第三指掌總神經(jīng)達(dá)第二指蹼處再發(fā)出兩條指掌側(cè)固有神經(jīng)[1-5]。

1 病例資料

患者，女，42 歲。因“右手掌包塊6 個月伴疼痛3 個月”于2021 年5 月13 日入院。患者于2020 年12 月不明原因下出現(xiàn)右手中環(huán)指蹼處掌側(cè)面包塊，起始小，后逐漸變大，無壓痛，近3個月，右手掌包塊增大伴壓痛，外院行B 超示：右手掌指蹼處可見一長1.4 cm×0.5 cm 低回聲，界欠清，內(nèi)部回聲不均勻。入院查：神志清楚，右手掌中央處至中環(huán)指指蹼處有一條索狀包塊，質(zhì)地軟，壓痛，位于手掌中央?yún)^(qū)部分呈條索狀，長度3.0 cm；位于中環(huán)指指蹼處呈不規(guī)則橢圓形，大小為1.5 cm×0.6 cm，境界尚清，質(zhì)韌，壓痛明顯，無波動感，右中、環(huán)掌指關(guān)節(jié)活動正常，右中、環(huán)指屈伸活動正常，中指尺側(cè)緣及環(huán)指橈側(cè)緣感覺測定為S3 級。于2021 年5 月14 日在臂叢神經(jīng)阻滯行右手掌包塊切除術(shù)，于手掌行S 形切開皮膚，切斷此處掌腱膜，暴露腫塊處，見腫塊呈啞鈴狀，有頭與尾結(jié)合，頭部呈葫蘆狀伴有大量脂肪組織增生，同時也可見增生的靜脈，尾部呈條索迂曲狀伴有增生的靜脈（見圖1、圖2）。于顯微鏡下見此處腫塊為第三指掌總動脈貫穿軸線，先切斷第三指掌總動脈的近端，結(jié)扎，然后于顯微鏡下，由近向遠(yuǎn)，由腫塊尾部到頭部逐步分離，將第三指掌總動脈及腫塊頭尾全部游離處，將瘤組織成功從第三指掌總神經(jīng)分離，同時結(jié)扎第三指掌總動脈的遠(yuǎn)端，見第三指掌總神經(jīng)自近向遠(yuǎn)呈兩條，長度均為3.2 cm，等稱等長，均具有完整光滑的神經(jīng)外膜，1 條支配中指指蹼尺側(cè)緣，另1 條支配環(huán)指指蹼橈側(cè)緣。用大清生物紙包裹2 條指掌總神經(jīng)，關(guān)閉整個創(chuàng)面。2021 年5 月17 日瘤組織病理檢查：右手掌血管瘤（見圖3）。

圖1 第三指掌總神經(jīng)變異2 條

圖2 第三指掌總動脈血管瘤，呈啞鈴狀

圖3 血管瘤組織病理檢查HE 染色（×100）

2 討論

本例解剖變異是在行血管瘤剝離時，發(fā)現(xiàn)第三指掌總神經(jīng)變異兩條，自正中神經(jīng)發(fā)出開始端就變異2 條且相互平行，行于手掌中央?yún)^(qū)，1 條到中指尺側(cè)，1 條到環(huán)指的橈側(cè)，直徑均為1.0 mm，長度均為3.2 cm；此第三指掌總神經(jīng)于手掌區(qū)變異2 條，實屬罕見，未見報道。2007 年田東等[6]在尸體解剖時發(fā)現(xiàn)第三條指掌總神經(jīng)在起始端均分兩支夾持相應(yīng)指掌側(cè)總動脈，此變異位于指掌總神經(jīng)的起始端，分成主干與分支，有大小區(qū)別，且手掌區(qū)仍為1 條指掌總神經(jīng)的主干；2013 年楊佩峰等[7]在標(biāo)本制作過程中，發(fā)現(xiàn)第三指掌總神經(jīng)于遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處變異，發(fā)出兩條指掌固有神經(jīng)，無血管瘤伴行；2017 年董棟等[8]在行腕管松解時發(fā)現(xiàn)第三指掌總神經(jīng)于腕上4 cm 正中神經(jīng)發(fā)出，于腕部正中神經(jīng)尺側(cè)走行，此變異為第三指掌總神經(jīng)自腕部正中神經(jīng)發(fā)出，未在屈肌支持帶下方發(fā)出，手掌區(qū)仍為1 條指掌總神經(jīng)。

本例第三指掌總神經(jīng)變異原因可能是由于第三指掌總動脈形成血管瘤，血管瘤與指掌總神經(jīng)伴行，血管瘤組織造成慢性持續(xù)壓迫，引起第三指掌總神經(jīng)發(fā)生突變，變異范圍在血管瘤組織區(qū)域。本例變異的特點：①在手掌區(qū)域，第三指掌總神經(jīng)由原1 條變異2條；②與血管瘤組織伴行且神經(jīng)變異范圍在血管瘤組織內(nèi)；③變異2條的神經(jīng)，等長、平行且等大，均具有完整光滑的神經(jīng)外膜；④變異的兩條神經(jīng)達(dá)到指蹼處各自延續(xù)對應(yīng)的指固有神經(jīng)。

經(jīng)查閱《格氏解剖學(xué)》《奈特人體解剖學(xué)圖譜》和《中國人解剖學(xué)數(shù)值》均未提及指掌總神經(jīng)變異，希望通過本例報告，引起對此類指掌總神經(jīng)變異的重視，尤其是在手掌區(qū)血管瘤摘除時要考慮指掌總神經(jīng)的變異，避免造成神經(jīng)的損傷，同時也為解剖教學(xué)和臨床治療提供一定的參考價值。