張君宜，杜洪印，馬浩南，孟慶攀，張桂誠

（1.天津醫(yī)科大學一中心臨床學院，天津 300192；2.天津市泰達醫(yī)院麻醉科，天津 300457；3.天津市第一中心醫(yī)院麻醉科，天津 300192）

前列腺癌根治術是治療前列腺癌的主要術式，其治療方式在于切除腫瘤病灶及周圍可能受侵犯的組織[1]。但由于前列腺周圍血管眾多，血供豐富，術中常會遇到大量失血的問題，故輸血已成為維持術中生命體征穩(wěn)定的重要手段。目前應用較多的有異體血回輸和自體血回輸，前者應用最廣泛，但易出現(xiàn)輸血性疾病傳染、異體血抑制自身免疫機制而誘發(fā)的腎損傷等并發(fā)癥[2-3]；而自體血回輸不管從安全性還是對身體造成的免疫反應上都較異體血回輸更勝一籌。自體血各項生化指標更接近機體，所以后期帶來的輸血并發(fā)癥發(fā)生風險較低[4]。不過，有研究認為，自體血回輸可能造成脫落的腫瘤細胞回輸入血液循環(huán)，導致癌細胞擴散[5]。事實上，腫瘤需要經(jīng)歷一系列復雜的變化才能形成轉移灶，癌細胞不一定能在血液內(nèi)生存[6]。近幾年已有研究證實自體血回輸在惡性腫瘤術中的安全性，但自體血回輸是否真的不會增加腫瘤散播風險目前并未統(tǒng)一定論[7]。本研究期望通過探討自體血回輸對前列腺癌根治術安全性及預后的影響，為更有效治療前列腺癌提供參考。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月—2015年6月于天津市第一中心醫(yī)院接受前列腺癌根治術的103 例患者臨床資料，將術中接受異體血回輸?shù)?1 例患者作為異體組，接受自體血回輸?shù)?2 例患者作為自體組。異體組患者年齡54～71 歲，平均（62.09±4.68）歲；腫瘤直徑2.1～4.8 cm，平均（3.09±0.83）cm；術前前列腺特異性抗原（prostate specific antigen, PSA）水平（15.62±3.37）ng/ml；Gleason 評分（6.03±2.19）分；TNM 分期：T1期16 例，T2期28 例，T3期7 例。自體組患者年齡53～72 歲，平均（62.13±4.67）歲；腫瘤直徑2.0～4.9 cm，平均（3.10±0.82）cm；術前PSA 水平（16.02±2.39）ng/ml；Gleason 評分（6.03±2.19）分；TNM 分期：T1期15 例，T2期30 例，T3期7 例。納入標準：①經(jīng)核磁共振、直腸指檢、病理檢測等檢查確診為前列腺癌；②術前未接受放射治療、化學治療等輔助性治療；③無前列腺手術史；④臨床資料由本院完整保存，并征求患者本人或家屬同意翻閱；⑤患者本人或家屬均被告知潛在風險并簽署知情同意書。排除標準：①既往有下腹手術史、腫瘤遠處轉移；②凝血功能異常；③合并肝、肺等其他器官惡性病變；④術前意識不清。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均衡性較好。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 方法

患者均接受前列腺根治術治療。其中自體組采用自體血回輸，即采用負壓吸引器分別放置于患者創(chuàng)面、紗布上，收集患者血液，并將血液置于注入抗凝藥的儲血器中，隨后將儲血器中的血液經(jīng)費森尤斯卡比C.A.T.S 連續(xù)式自體血回輸系統(tǒng)（德國費森尤斯公司）進行高速分離、清洗、凈化、濃縮處理后輸送給患者，直至手術結束。而異體組術中為患者輸送同血型的血液，直至手術結束。

1.3 評價指標

①記錄兩組手術用時、術中失血量、住院時間、醫(yī)療費用等手術相關指標。②抽取術前、術后1 d 靜脈血3～4 ml，以3 000 r/min 離心10 min，分離血清于試管中，置于-20℃冰箱冷凍保存待檢通過美國BD 公司FACS VANTAGE 流式細胞分析儀采用間接免疫熒光法分析CD4+、CD8+表達情況。通過貝克曼IAMMGE 檢測儀采用ELISA 法檢測Th1 型細胞因子、Th2 型細胞因子，計算Th1/Th2 比值。③采用全自動血液自動分析儀（日本SYSMEX 株式會社，XS-800i 型）檢測患者血常規(guī)指標，包括紅細胞（red blood corpuscle, RBC）、血紅白蛋白（Hemoglobin,HGB）、紅細胞比積（Hematocrit,HCT）。④記錄患者肺部感染、腎損傷、過敏反應、發(fā)熱反應等并發(fā)癥情況。⑤患者均接受為期5年的隨訪，記錄術后1年、3年、5年的復發(fā)率及無瘤生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

兩組患者手術時間、術中失血量、住院時間、醫(yī)療費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），自體組手術時間、住院時間較異體組短，術中失血量、醫(yī)療費用較異體組少。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較 （±s）

表1 兩組患者手術指標比較 （±s）

組別異體組自體組t 值P 值n 51 52手術時間/min 141.56±10.54 121.33±8.73 10.617 0.000術中失血量/ml 123.56±9.04 101.36±8.71 12.693 0.000住院時間/d 15.26±2.14 11.52±1.07 11.251 0.000醫(yī)療費用/元31 056±261.52 25 681±236.28 109.492 0.000

2.2 兩組患者手術前后免疫功能指標比較

兩組患者術前免疫功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后免疫功能指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），自體組CD4+、CD8+高于異體組， Th1/Th2 值低于異體組。見表2。

表2 兩組患者手術前后免疫功能指標比較 （±s）

表2 兩組患者手術前后免疫功能指標比較 （±s）

術前術后1 d組別n異體組自體組t 值P 值51 52 CD4+/%41.51±5.61 40.30±5.32 1.123 0.264 CD8+/%27.61±3.69 27.18±3.61 0.598 0.551 Th1/Th2 0.61±0.22 0.59±0.20 0.483 0.630 CD4+/%36.47±4.64 39.59±4.06 3.634 0.000 CD8+/%22.81±3.22 26.93±3.59 6.127 0.000 Th1/Th2 1.09±0.46 0.62±0.24 6.519 0.000

2.3 兩組患者手術前后血常規(guī)指標比較

兩組患者術前血常規(guī)指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后血常規(guī)指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），自體組高于異體組。見表3。

表3 兩組患者手術前后血常規(guī)指標比較 （±s）

表3 兩組患者手術前后血常規(guī)指標比較 （±s）

組別n 術前術后1 d HGB/（g/L）135.16±6.73 134.98±6.69 0.136 0.892異體組自體組t 值P 值51 52 RBC/（×109/L）4.81±0.51 4.79±0.52 0.197 0.844 HCT/%41.56±3.25 41.49±3.19 0.110 0.913 RBC/（×109/L）3.43±0.29 4.10±0.33 10.937 0.000 HGB/（g/L）98.20±3.12 113.56±4.29 20.747 0.000 HCT/%25.68±2.10 33.20±2.54 16.659 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.529，P=0.072）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較 例（%）

2.5 兩組患者術后復發(fā)率及無瘤生存率比較

兩組患者術后5年總復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.066，P=0.151）。異體組與自體組患者術后5年總無瘤生存率分別為78.43%和82.69%，經(jīng)Log rank χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.315，P=0.575）。見表5。

表5 兩組患者術后復發(fā)率比較 例（%）

3 討論

輸血是減少手術中臟器缺血損傷及保證手術安全性的重要手段。異體血回輸所導致的免疫抑制仍是至今臨床的治療難點。輸入異體血后，患者細胞免疫受到抑制，單核細胞會生成免疫抑制性前列腺素[8]。前列腺素下調(diào)巨噬細胞Ⅱ類抗原的表達，抑制靶細胞對白細胞介素-2 的反應及生成，增加異質性T 細胞活性，抑制細胞毒性細胞功能，改變患者免疫系統(tǒng)[9-10]。免疫抑制后患者術后感染、炎癥反應等并發(fā)癥風險會大大增加，嚴重影響預后[11]。自體血回輸則有效避免了這些缺陷，這種自給自足的治療方式不存在輸血傳播疾病風險，又可避免異體免疫，優(yōu)勢大于異體血回輸[12-13]。

本研究結果顯示，自體組免疫功能優(yōu)于異體組，說明前列腺癌患者自體血回輸免疫狀況良好，可避免異體外源性血源所造成的免疫功能下降。張濤等[14]研究指出，自體血回輸用于肝癌根治性切除術中可減少對機體的免疫功能的抑制作用，這也與本研究結果相似。自體組手術時間、住院時間較異體組短，術中失血量、醫(yī)療費用較異體組少，分析其原因在于，自體回輸?shù)难褐蠬GB 含量較高，HGB 具有較強的攜氧能力，通過回輸機器輸送回患者體內(nèi)，可維持良好的血液循環(huán)，降低術中出血量，維持患者良好的生命體征，減少臨床醫(yī)生的操作時間，降低手術時間[15-16]。同時，自體血液回輸與患者本身有良好的適配性，無需采用異體血液，且術后無血液排斥反應，促進患者術后身體恢復，不僅降低了醫(yī)療成本，還有效縮短了患者住院時間[17-18]。本研究結果顯示，兩組患者術后1 d 的RBC、HGB、HCT 水平均較術前低，自體組RBC、HGB、HCT 水平高于異體組，可見相比異體血回輸，自體血回輸更利于改善前列腺患者血常規(guī)。同時，經(jīng)回輸儀離心、洗滌等操作后，可有效去除表面游離的炎癥物質，提升回輸血液中RBC、HGB、HCT 活性，有利于激活患者機體血液紅細胞的生存能力[19-20]。此外，RBC、HGB、HCT 等血常規(guī)指標，是人體血液中重要的營養(yǎng)物質，其水平升高可有效促進患者血液循環(huán)，改善身體免疫機能[21-22]。但在本研究中，自體組并發(fā)癥總發(fā)生率低于異體組，自體組總復發(fā)率略低于異體組，其原因可能與自體血液排斥反應較小有關，且自體血回輸不會造成腫瘤血行播散，安全性較高。但兩組并發(fā)癥、復發(fā)率、無瘤生存率相比無差異，可能原因為本研究樣本量較低，具有一定局限性。

綜上所述，前列腺癌根治術中應用自體血回輸可有效縮短手術時間，減少術中失血量，改善患者血常規(guī)指標，避免免疫抑制，但對并發(fā)癥、復發(fā)率、無瘤生存率無明顯影響。