朱明挺，劉智明，乜國雁，朱付勇

（青海省人民醫(yī)院泌尿外科，青海西寧 810007）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）容易引起中老年男性下尿路癥狀，其患病率、疾病嚴重程度與年齡呈正相關(guān)，發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，其防治工作也越來越受到重視。臨床傳統(tǒng)治療方法為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate,TURP），盡管療效較好，但TURP可導致電切綜合征，且術(shù)中出血量、再手術(shù)率較高，增加了并發(fā)癥和死亡風險，有數(shù)據(jù)顯示相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率可達18%，病死率為0.2%[1]。經(jīng)尿道等離子雙極前列腺切除術(shù)（bipolar transurethral plasma kinetic prostatectomy, TUPKP）作為TURP 的另外一種選擇，手術(shù)方法與TURP 相似，但TURP 綜合征發(fā)生率明顯降低，已在臨床廣泛應用[2]。近年來激光療法也逐步應用于BPH 的治療，經(jīng)尿道980 nm 紅激光前列腺剜除術(shù)（diode laser enucleation of the prostate,DiLEP）應運而生，其中半導體激光是波長為980 nm 的近紅外激光，可被組織中血紅蛋白、水吸收，具有良好的止血效果及高效的汽化切割速度，且980 nm 紅激光的頭端可與組織直接接觸，操作簡便，手術(shù)耗時短、出血量少，更加適用于高危前列腺增生患者[3]。目前關(guān)于經(jīng)尿道980 nm DiLEP、傳統(tǒng)TUPKP 治療BPH 的療效差異特別是BPH 患者行經(jīng)尿道980 nm DiLEP 術(shù)后的儲尿期癥狀影響因素分析并不多見，因此本文將通過實例進一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月—2019年9月青海省人民醫(yī)院收治的行經(jīng)尿道980 nm DiLEP 274 例患者和行TUPKP 152 例患者的臨床資料，分別作為研究組和對照組。

納入標準[4]：①具有尿頻、尿急及排尿困難等癥狀， 且經(jīng)前列腺特異抗原（prostate-specific antigen,PSA）、直腸B 超等檢查確診為BPH；②超聲檢查前列腺體積＞30 ml；③年齡60～85 歲；⑤首次就診時均無認知和表達障礙，意識清楚。

排除標準：①PSA≥4 μg/L 或經(jīng)檢查確診為前列腺癌患者；②術(shù)前進行過BPH 外科手術(shù)治療者；③合并嚴重心、肝、腎功能不全者；④存在意識認知障礙或患有精神病者；⑤術(shù)前留置導尿管者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組采用980 nm 紅激光系統(tǒng)及連續(xù)灌洗式前列腺激光切除鏡（西班牙INTERMEDIC ARFRAN S.A）行DiLEP，開啟連續(xù)模式并選擇80～100 W 功率。手術(shù)過程中患者保持截石位，常規(guī)消毒后行硬膜外麻醉或者全身麻醉。直視下進鏡后用激光將膀胱頸部黏膜呈環(huán)形打開，并于精阜近端處切開前列腺尿道黏膜，確定好手術(shù)剜除范圍。待前列腺尖部、膀胱頸部同心圓于12 點方向連接后，將前列腺左、右葉完全分割。同時將5 點和7 點反向連接，在6 點處分離前列腺中葉，并從膀胱頸部的黏膜打開處進入膀胱，留出隧道。分別從不同方向徹底剜除包膜層面的兩側(cè)葉，最終于12 點位置匯合，將腺體整葉剜除。創(chuàng)面激光止血后，采用粉碎鏡和粉碎器將剜除的腺體粉碎后吸出。留置三腔尿管后使用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。

1.2.2 對照組采取等離子雙極電切系統(tǒng)（成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司）行TUPKP，設置電切、電凝功率分別為160 W 和80 W。針對三葉增生患者，逐步進行前列腺者中葉、兩側(cè)葉切除，其中沿5 點和7 點方向?qū)χ腥~進行切割并延伸至前列腺外科包膜。切割完成后修整創(chuàng)傷面，將被動排尿試驗正常與否作為手術(shù)是否滿意的標準。留置三腔尿管后使用生理鹽水對膀胱進行持續(xù)沖洗。

1.3 資料收集

采集所有患者基本資料，包括：①性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等個人信息；②患者術(shù)前夜尿次數(shù)、殘余尿量、逼尿肌收縮等。根據(jù)梗阻程度分為中重度梗阻（Ⅳ級、Ⅵ級）和輕度梗阻（Ⅱ級、Ⅲ級）；根據(jù)逼尿肌收縮力分為弱（VW、W-、W+）和正常/強（N-、N+、ST）[5]。

1.4 評價指標及隨訪

觀察并比較兩組患者療效，以及手術(shù)前后血紅蛋白（Hemoglobin, Hb）、殘余尿量、手術(shù)時間、術(shù)中沖洗液總量、導尿管留置時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

從隨訪數(shù)據(jù)庫中調(diào)閱所有患者信息，隨訪信息由術(shù)后電話或門診等方式獲得。隨訪從手術(shù)當日開始，每位患者隨訪6個月，比較兩組患者術(shù)后國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score,IPSS）、生活質(zhì)量評分（quality of life score, QOL）、膀胱過度活動癥評分（overactive bladder symptom score,OABSS）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及殘余尿量?；颊咝g(shù)后儲尿期癥狀改善成功的判斷標準：IPSS-S、OABSS 評分與術(shù)前評分比值＞50%。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用非條件一般多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、前列腺體積、尿流率、殘余尿量、IPSS 評分、QOL 評分及病程比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期臨床資料比較

研究組與對照組的手術(shù)時間、術(shù)中沖洗液總量及導尿管留置時間比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組手術(shù)時間、導尿管留置時間短于對照組，術(shù)中沖洗液總量少于對照組。兩組患者手術(shù)前后Hb 差值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后拔尿管時膀胱痙攣發(fā)生率、拔除尿管后急迫性尿失禁發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組低或少于對照組。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床資料比較

2.3 兩組患者術(shù)后IPSS評分、QOL評分及殘余尿量比較

術(shù)后隨訪6 個月，兩組患者IPSS 評分、殘余尿量比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組低于對照組。兩組患者QOL 評分、OABSS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組高于對照組。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后IPSS評分、QOL評分及殘余尿量比較 （±s）

表3 兩組患者術(shù)后IPSS評分、QOL評分及殘余尿量比較 （±s）

組別研究組對照組t 值P 值n 274 152 IPSS評分8.26±1.85 9.12±1.78 4.658 0.000 QOL評分3.58±0.35 3.15±0.42 10.725 0.000殘余尿量/ml 18.73±2.58 29.26±4.24 27.888 0.000 OABSS評分9.52±1.47 7.85±1.24 12.447 0.000

2.4 患者術(shù)后儲尿期癥狀改善的因素

術(shù)后儲尿期癥狀改善患者與未改善患者的年齡、夜尿次數(shù)、逼尿肌收縮力、殘余尿量及手術(shù)方法比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這5 個因素是患者術(shù)后儲尿期癥狀改善的影響因素。見表4。

表4 影響患者術(shù)后儲尿期癥狀改善的單因素分析 例（%）

2.5 患者術(shù)后儲尿期癥狀改善的多因素分析

將表4中單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量（見表5），并將術(shù)后儲尿期癥狀改善（成功=1、未成功=0）作為因變量，進行一般多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：年齡[=0.131（95% CI：0.065，0.261）]、逼尿肌收縮力[=10.612（95%CI：6.565，17.153）]、夜尿次數(shù)[=0.520（95%CI：0.405，0.668）]、殘余尿量[=0.255（95% CI：0.167，0.387）]、手術(shù)方法[=0.086（95% CI：0.056，0.130）]是患者術(shù)后儲尿期癥狀改善的獨立影響因素（P＜0.05）。見表6。

表5 賦值表

表6 患者術(shù)后儲尿期癥狀改善的多因素Logistic分析參數(shù)

3 討論

BPH 主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿失禁及排尿困難等，甚至發(fā)生腎功能不全及血尿等并發(fā)癥，嚴重影響中老年男性患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的TUPKP因為手術(shù)機制的限制導致臨床運用受限，如術(shù)后尿道狹窄及術(shù)后頗多并發(fā)癥，且術(shù)中局部溫度可達400℃，容易損傷周圍組織，因而僅適用于中、小體積的前列腺（＜80 ml）[6]。隨著臨床對治療效果的要求越來越高，前列腺激光切除術(shù)也隨之不斷發(fā)展，如釹-釔鋁石榴石激光于術(shù)中不能立即汽化前列腺組織，術(shù)后需要長時間留置導尿管，容易導致前列腺組織壞死和脫落；鈥激光前列腺剜除術(shù)的學習曲線較長，凝固止血效果差，操作難度大；綠激光切割速度較慢，手術(shù)耗時間，碳化明顯[7]。半導體激光作為新應用于BPH 的微創(chuàng)手術(shù)方式，結(jié)合了多元素半導體晶體激光發(fā)生系統(tǒng)及單一的透鏡光路系統(tǒng)，組織切割汽化速度快，且組織穿透僅0.5 mm，在深層組織形成良好的凝固效應，保證良好的止血和組織消融能力。同時研究發(fā)現(xiàn)當激光探頭溫度到達150 ℃后，可在表面形成一層碳化膜，有效分配激光能量和透出功能，故手術(shù)效果較好[8]。半導體紅激光前列腺剜除術(shù)可有效切除增生腺體，改善下尿路癥狀，復發(fā)率較低，同時可提前選取剜除范圍并預先保留后尿道12 點位置黏膜，操作簡單，容易標準化，適于臨床推廣。但目前臨床上使用980 nm 紅激光治療BPH 的報道不多見，且均處于早期研究階段[9]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、導尿管留置時間明顯短于對照組，術(shù)中沖洗液總量少于對照組，說明980 nm DiLEP 治療BPH 的臨床效果更佳。另外本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣、急迫性尿失禁等并發(fā)癥的風險明顯低于對照組，提示980 nm DiLEP 治療BPH 還具有良好的安全性。BPH 患者長期膀胱高壓會導致膀胱逼尿肌功能受損，但該過程是逐漸由代償轉(zhuǎn)為失代償?shù)囊粋€過程，在解除膀胱梗阻后大部分患者的膀胱逼尿肌收縮力可以逐漸恢復，因此術(shù)后儲尿癥狀可能是由于術(shù)后患者膀胱梗阻得以緩解，膀胱及尿道的炎癥反應和水腫程度明顯改善，膀胱逼尿肌功能逐漸恢復，從而改善儲尿期癥狀。而本文采用的980 nm DiLEP 可以更加徹底地去除前列腺增生腺體，更有利于緩解患者下尿路臨床癥狀，療效更加顯著。同時該術(shù)式對后尿道黏膜進行有效保留，避免外括約肌過度損傷，可以更好地促進患者術(shù)后的膀胱逼尿肌肌力恢復，同時減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。另外980 nm DiLEP 術(shù)式會預先對剜除范圍進行界定，并有效保留后尿道12 點位置黏膜，該方法的學習曲線更短，更有利于無剜除手術(shù)經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)生快速上手操作，更加適合臨床推廣應用。另外，本結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前后Hb 差值無差異。而CHUNG 等[11]在對比DiLEP 與TUPKP 后發(fā)現(xiàn)，前者的出血量更少，可能是由于其采取估算的方法比較出血量，存在一定的主觀因素。而本研究中Hb 差值在一定程度上可以客觀評估真實出血情況，但由于術(shù)后膀胱灌注和沖洗會導致血液稀釋，結(jié)果可能會偏高。

本研究結(jié)果顯示，年齡、逼尿肌收縮力、夜尿次數(shù)、殘余尿量、手術(shù)方法是患者術(shù)后儲尿期癥狀改善的獨立影響因素。殘余尿量作為BPH 病情嚴重程度的一個重要評價指標，可以客觀反映BPH 患者膀胱出口梗阻程度及逼尿肌受損程度，因此殘余尿量與BPH 病情進展呈正相關(guān)[12]；且一般情況下，患者出現(xiàn)殘余尿量明顯增大時，提示逼尿肌收縮力下降，因此逼尿肌收縮力與BPH 嚴重程度呈負相關(guān)[13]。針對單純BPH 患者，一般以殘余尿量＞50 ml 作為手術(shù)指征，但對膀胱出口梗阻程度較大患者，由于逼尿肌為了克服排尿阻力導致收縮力增加，殘余尿量反而減少。BPH 患者夜尿次數(shù)越多，說明患者BPH 病情嚴重程度越高，預后越差[14]。王建龍等[15]研究顯示，年齡是BPH 患者術(shù)后儲尿期癥狀改善的獨立危險因素，與本研究結(jié)果相似。隨著年齡增大，患者出現(xiàn)膀胱尿道功能障礙的概率大幅增加，直接影響手術(shù)效果，提示在考慮BPH 患者手術(shù)適應證時應重點考慮年齡因素。DiLEP 作為BPH 患者術(shù)后儲尿期癥狀改善的保護因素，與DiLEP 手術(shù)效果更佳及并發(fā)癥發(fā)生率更低有關(guān)，更有利于促進患者術(shù)后恢復，改善預后。

綜上所述，經(jīng)尿道980 nm DiLEP 相比傳統(tǒng)的TUPKP 臨床效果更佳，術(shù)中出血量少且手術(shù)和住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生風險低，是治療BPH 的有效手段。年齡、殘余尿量、夜尿次數(shù)、逼尿肌收縮力均是BPH 患者術(shù)后儲尿期癥狀改善的獨立影響因素，手術(shù)前應高度重視。