宗亞迪，李 娜，王冉冉，楊 素，鮑俊濤

梨狀窩瘺(pyriform sinus fistula,PSF)大多屬于先天性疾病，是胚胎在發(fā)育過程中鰓裂組織不完全退化，組織殘留引起的咽部瘺管，好發(fā)于頸部左側(cè)[1]。該病通常會(huì)引起患兒頸前部反復(fù)出現(xiàn)破潰、流膿、局部腫脹等癥狀，嚴(yán)重影響患兒頸部發(fā)育及生理健康[2]。因保守治療對(duì)梨狀窩瘺治療意義不大，因此手術(shù)切除是治療梨狀窩瘺最有效的治療方案[3]。但梨狀窩瘺病人年齡較小，手術(shù)對(duì)患兒生理、心理影響較大，傳統(tǒng)干預(yù)措施雖然可以保障患兒圍術(shù)期生理指標(biāo)的正常，但對(duì)患兒心理調(diào)節(jié)作用不明顯，因此尋求一種安全有效的心理調(diào)節(jié)措施有一定的必要性。有研究指出，團(tuán)體游戲輔導(dǎo)方案有助于加快巨結(jié)腸術(shù)后患兒的恢復(fù)速度，改善患兒預(yù)后生理指標(biāo)[4]。本研究觀察團(tuán)體游戲輔導(dǎo)方案對(duì)梨狀窩瘺切除術(shù)患兒心理、疼痛程度、遵醫(yī)行為的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年6月—2020年6月收治的97例梨狀窩瘺切除術(shù)患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(48例)和觀察組(49例)。對(duì)照組：男25例，女23例；年齡1～12(6.58±1.69)歲；病灶位于左側(cè)26例，右側(cè)14例，雙側(cè)8例。觀察組：男25例，女24例；年齡1～11(6.34±1.57)歲；病灶位于左側(cè)25例，右側(cè)15例，雙側(cè)9例。兩組患兒性別、年齡、病灶位置等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒臨床體征及各項(xiàng)檢查符合梨狀窩瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合梨狀窩瘺切除術(shù)的手術(shù)指證[5]；②患兒年齡<14歲；③患兒入院前無精神疾病，意識(shí)清楚；④患兒既往體健，無重大手術(shù)及外傷病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒術(shù)前檢查提示凝血功能異常；②患兒術(shù)前檢查提示肝腎功能異常；③患兒合并先天性心臟病或其他先天性疾病；④患兒家屬依從性較差，不遵從醫(yī)囑；⑤患兒家屬或其法定監(jiān)護(hù)人拒絕參與本次研究。本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，并與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組患兒采取常規(guī)干預(yù)：術(shù)前3 d根據(jù)患兒自身營(yíng)養(yǎng)情況為其提供高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)食物，提高患兒自身營(yíng)養(yǎng)水平和免疫水平；術(shù)前6～8 h禁食水，避免麻醉后意外情況發(fā)生；術(shù)前向患兒家屬講解手術(shù)流程，解答患兒家屬疑惑，爭(zhēng)取患兒家屬信任；術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)視患兒生命體征變化情況，調(diào)整室內(nèi)溫度為適宜溫度(25～26 ℃)，告知患兒家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，提高對(duì)患兒的看護(hù)力度；術(shù)后24 h后根據(jù)患兒情況遵醫(yī)囑給予相關(guān)治療干預(yù)。干預(yù)周期為2周。

觀察組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合團(tuán)體游戲輔導(dǎo)方案實(shí)施干預(yù)：①由醫(yī)護(hù)人員組建游戲干預(yù)小組，結(jié)合以往病例，在專業(yè)兒科心理咨詢師的建議下制定大致的干預(yù)措施；對(duì)病區(qū)內(nèi)環(huán)境實(shí)施改造，設(shè)置溫馨、充滿童趣的病房，設(shè)置安全護(hù)墊。②組織觀察組梨狀窩瘺切除術(shù)后患兒進(jìn)行團(tuán)體游戲，設(shè)定游戲注意事項(xiàng)及游戲規(guī)則，向患兒講解游戲規(guī)則和過程，吸引廣大患兒參加；術(shù)前分配游戲角色并向患兒講解游戲背景和角色背景，嚴(yán)密觀察患兒情緒變化，及時(shí)豐富患兒對(duì)游戲角色的理解，轉(zhuǎn)移患兒自身情緒及注意力；術(shù)前禁食水期間引導(dǎo)患兒閱讀漫畫繪本，通過游戲內(nèi)容及自身想象平穩(wěn)度過術(shù)前禁食水階段；患兒進(jìn)入手術(shù)室，結(jié)合患兒自身游戲角色為患兒提供相關(guān)手術(shù)衣物，爭(zhēng)取患兒對(duì)手術(shù)的配合程度；通過故事、動(dòng)畫、角色扮演等方式引導(dǎo)患兒積極面對(duì)手術(shù)室環(huán)境，降低患兒的恐慌；術(shù)后做好陪護(hù)與引導(dǎo)，鼓勵(lì)患兒通過動(dòng)畫、游戲、角色扮演等方式轉(zhuǎn)移術(shù)后注意力，緩解患兒術(shù)后不良情緒；術(shù)后引導(dǎo)患兒吃藥，可通過團(tuán)體游戲、動(dòng)畫、語(yǔ)言引導(dǎo)等方式督促患兒吃藥；術(shù)后3～4 d引導(dǎo)患兒下床活動(dòng)，可通過集體游戲刺激患兒下床參與活動(dòng)。因兩組患兒干預(yù)措施不同，因此需設(shè)立2個(gè)獨(dú)立病區(qū)，避免兩組患兒相互干擾。觀察組干預(yù)周期為2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀態(tài) 應(yīng)用兒童焦慮障礙自評(píng)量表(SCARED)、兒童抑郁障礙自評(píng)量表(DSRSC)評(píng)估兩組患兒干預(yù)前及干預(yù)2周后的心理情況。SCARED量表：該量表包含41個(gè)問題，每個(gè)問題的分值范圍在0～2分，>23分說明患兒焦慮情緒客觀存在，得分越高表示焦慮情緒越重。DSRSC量表：該量表包含18個(gè)問題，每個(gè)問題評(píng)分0～2分，>15分說明患兒存在抑郁，分?jǐn)?shù)越高說明抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.3.2 疼痛程度 應(yīng)用兒童事件影響量表(CRIES)于兩組患兒術(shù)后24 h、48 h及72 h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。CRIES量表包含5個(gè)方面，總分為10分，得分越高說明術(shù)后患兒疼痛程度越重。

1.3.3 遵醫(yī)行為 記錄兩組患兒的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、行為依從情況，比較兩組患兒各項(xiàng)遵醫(yī)行為依從率。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒干預(yù)前后SCARED評(píng)分、DSRSC評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間段CRIES評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組患兒各項(xiàng)遵醫(yī)行為依從率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 概述 梨狀窩瘺大多與患兒先天發(fā)育有關(guān)，因此又常被稱為“先天性梨狀窩瘺”。據(jù)臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，梨狀窩瘺發(fā)病率較低，大多起源于第三、第四鰓囊，因此判斷該病的發(fā)生可能與哺乳動(dòng)物的發(fā)育特點(diǎn)有關(guān)[6-8]。對(duì)該病的治療，手術(shù)是最有效的臨床措施，通過對(duì)瘺道口實(shí)施激光、電凝或縫合結(jié)扎等方式進(jìn)行處理，最大限度地促使瘺道口關(guān)閉，減低梨狀瘺窩的復(fù)發(fā)率[9]。但因梨狀瘺窩與患兒先天性發(fā)育有關(guān)，因此存在一定的復(fù)發(fā)概率，手術(shù)難度較大；且患兒年齡較小，病情反復(fù)及手術(shù)創(chuàng)傷等因素對(duì)患兒生理、心理影響較大，容易誘發(fā)患兒出現(xiàn)消極、焦慮、抑郁等不良情緒[10]。常規(guī)干預(yù)的主要目的是保證圍術(shù)期患兒生理指標(biāo)平穩(wěn)，為手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后患兒順利出院做保障，但對(duì)患兒心理干預(yù)相對(duì)不足。團(tuán)體游戲輔導(dǎo)方案將臨床干預(yù)與游戲相結(jié)合，吸引了患兒的注意力，降低了手術(shù)對(duì)患兒心理的影響程度，理論上有助于提高心理干預(yù)水平，改善圍術(shù)期患兒生理指標(biāo)[11]。

3.2 團(tuán)體游戲輔導(dǎo)方案對(duì)患兒心理的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患兒SCARED評(píng)分與DSRSC評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，證明團(tuán)體游戲輔導(dǎo)方案可以改善患兒的不良心理。梨狀窩瘺具有局部反復(fù)感染、流膿、破潰等特點(diǎn)，對(duì)患兒生理、心理?yè)p傷較大，容易使患兒產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒[12]。本研究對(duì)對(duì)照組患兒采用常規(guī)干預(yù)措施，通過術(shù)前補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)患兒生命體征等措施提高了患兒圍術(shù)期生理指標(biāo)水平；在此基礎(chǔ)上觀察組通過團(tuán)隊(duì)游戲的方式，將患兒代入游戲角色，通過游戲的方式引導(dǎo)患兒積極面對(duì)病情，提高了患兒的治療積極性，緩解了患兒面對(duì)疾病的緊張情緒，有助于改善患兒的不良情緒，建立積極意識(shí)。

3.3 團(tuán)體游戲輔導(dǎo)方案對(duì)患兒疼痛程度的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后24 h、48 h及72 h的CRIES評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，證明團(tuán)體游戲輔導(dǎo)方案可以緩解患兒術(shù)后疼痛程度。梨狀窩瘺切除術(shù)切口較大，長(zhǎng)度為3～4 cm，對(duì)患兒神經(jīng)刺激較大，且術(shù)后患兒自身依從性較差，頸部活動(dòng)較為活躍，對(duì)手術(shù)切口具有一定的牽拉刺激，增強(qiáng)了術(shù)后疼痛[13]。本研究對(duì)照組以常規(guī)干預(yù)為主，通常使用改變患兒體位、使用止痛藥物等方式緩解患兒術(shù)后疼痛，臨床效果欠佳；觀察組通過將患兒代入游戲角色的方式，轉(zhuǎn)變了患兒的術(shù)后注意力，減輕對(duì)術(shù)區(qū)神經(jīng)的敏感程度，同時(shí)引導(dǎo)患兒進(jìn)入游戲角色，提高了患兒術(shù)后依從性和自我保護(hù)意識(shí)，降低了術(shù)后頸部活動(dòng)的頻率，減少了對(duì)患兒手術(shù)切口的刺激，進(jìn)而降低了術(shù)后疼痛程度。

3.3 團(tuán)體游戲輔導(dǎo)方案對(duì)患兒遵醫(yī)行為的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒干預(yù)后飲食依從、運(yùn)動(dòng)依從、用藥依從、行為依從率高于對(duì)照組(P<0.05)，證明團(tuán)體游戲輔導(dǎo)方案可以提高患兒的治療依從性和遵醫(yī)行為。梨狀窩瘺患兒年齡較小，心智尚未成熟，因此治療依從性及遵醫(yī)行為欠佳[14]。本研究對(duì)照組未對(duì)患兒遵醫(yī)行為有特殊要求，因此患兒遵醫(yī)行為相對(duì)較差；觀察組將治療、臨床干預(yù)與團(tuán)隊(duì)游戲相結(jié)合，增強(qiáng)了患兒的治療趣味性和積極性，改變了單一、嚴(yán)肅的治療過程，提高了患兒的治療興趣，同時(shí)通過游戲角色帶入等措施，提高了患兒的治療積極性和主動(dòng)性，進(jìn)而增強(qiáng)了患兒的遵醫(yī)行為。

3.4 不足 ①梨狀窩瘺患兒年齡范圍1～12歲，心智發(fā)育存在差異，對(duì)游戲的理解及配合度存在差異，可能會(huì)使研究結(jié)果存在一定誤差，需在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)嚴(yán)格篩查；②梨狀窩瘺容易反復(fù)發(fā)作，對(duì)患兒預(yù)后心理、情緒有影響，手術(shù)清理程度可能會(huì)對(duì)本次研究結(jié)果產(chǎn)生影響；③部分對(duì)照組患兒在研究過程中申請(qǐng)轉(zhuǎn)變治療方式，參與團(tuán)體游戲輔導(dǎo)方案，對(duì)本次研究數(shù)據(jù)可能會(huì)造成影響，需進(jìn)行多次審核檢驗(yàn)，降低研究誤差。

綜上所述，應(yīng)用團(tuán)體游戲輔導(dǎo)方案對(duì)梨狀窩瘺切除術(shù)患兒實(shí)施干預(yù)，可以幫助患兒建立積極、健康心態(tài)，改善患兒不良心理，轉(zhuǎn)移患兒術(shù)后注意力，降低術(shù)后疼痛程度，提高患兒的遵醫(yī)行為。