張 歡,閆 榮,程方方,薛洪范,李 榮

腸造口是指因治療需要把一段腸管拉出腹腔,并將開(kāi)口縫合于腹壁切口上以排泄糞便或尿液且不能隨意控制[1]。在日常生活中絕大多數(shù)的造口病人由配偶照顧,由于對(duì)造口有太多的未知性以及氣味、形象等紊亂,導(dǎo)致腸造口病人及其配偶在整個(gè)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生不同的應(yīng)對(duì)策略,不同的應(yīng)對(duì)策略直接影響其抑郁水平。多個(gè)研究指出罹患癌癥后不知如何調(diào)適夫妻關(guān)系是導(dǎo)致夫妻產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的主要因素[2-3]。二元應(yīng)對(duì)(dyadiccoping)是指伴侶雙方在面對(duì)壓力事件時(shí)的共同反應(yīng)和決策[4]。癌癥事件尤其是排便方式改變及形象紊亂作為家庭壓力事件,影響病人及其配偶的抑郁情緒[5]。系統(tǒng)交互模型[6]主要包括積極應(yīng)對(duì)與消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度,積極二元應(yīng)對(duì)有壓力溝通、支持應(yīng)對(duì)、授權(quán)應(yīng)對(duì)、共同合作4種形式,消極二元應(yīng)對(duì)有控制、矛盾、過(guò)度保護(hù)、保護(hù)緩沖、不參與5種形式。積極二元應(yīng)對(duì)能有效調(diào)整兩者之間的抑郁現(xiàn)狀,使腸造口病人及其配偶共同參與,共同決策。而消極的應(yīng)對(duì)則不利于病人的康復(fù),會(huì)造成病人角色強(qiáng)化,過(guò)度依賴配偶,增加配偶負(fù)擔(dān)。有研究指出,夫妻之間配偶的支持是已婚癌癥病人最重要的社會(huì)支持[7],夫妻支持行為在腸造口壓力源與抑郁情緒之間起到緩沖的作用[8]。本研究針對(duì)腸造口病人及其配偶探討夫妻雙方應(yīng)對(duì)策略與抑郁現(xiàn)狀之間的關(guān)系。

1對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后,于2019年1月—2020年1月在某醫(yī)院進(jìn)行治療的直腸癌術(shù)后造口病人及其配偶各152例為研究對(duì)象。病人納入標(biāo)準(zhǔn):行永久性腸造口手術(shù)病人及家屬;自愿參與本研究;居家照護(hù)由配偶完成。配偶納入標(biāo)準(zhǔn):能正常溝通者;自愿參與本研究。病人排除標(biāo)準(zhǔn):合并重要器官嚴(yán)重疾病者;既往有精神系統(tǒng)疾病者。配偶排除標(biāo)準(zhǔn):有精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知、溝通功能障礙者;中途退出者。夫妻雙方分別填寫問(wèn)卷,雙方不受干擾,共發(fā)放問(wèn)卷304份問(wèn)卷,腸造口病人和其配偶各152份,回收問(wèn)卷304份,回收率為100%。見(jiàn)表1。

表1腸造口病人及其配偶一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查問(wèn)卷:由課題組成員自行設(shè)計(jì),主要包括病人的年齡、性別、婚齡、居住地、文化程度、平均月收入等,配偶的年齡、婚齡、文化程度、平均月收入等。②抑郁自評(píng)量表:抑郁自評(píng)量表(Self-ratingDepressionScal,SDS)[9]由Zung 編 制,SDS用于量化分析受測(cè)者抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度和在治療中的變化,該量表共20個(gè)項(xiàng)目,每一條目相當(dāng)于一個(gè)有關(guān)癥狀,反映4組特異性癥狀:精神性-情感性癥狀;軀體性障礙;精神運(yùn)動(dòng)性障礙;抑郁的心理障礙。采用4級(jí)評(píng)分法,將20個(gè)項(xiàng)目得分相加得總分,總分乘以1.25以后取整數(shù)部分得標(biāo)準(zhǔn)分,標(biāo)準(zhǔn)分越高表明抑郁程度越嚴(yán)重。該量表具有良好的信度,量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.75[10]。③二元支持應(yīng)對(duì)量表(DyadicCopingInventory,DCI):該 量 表2008 年 由Bodenman等開(kāi)發(fā)[11],用于評(píng)估壓力中親密關(guān)系的一方感知的壓力溝通和二元支持應(yīng)對(duì)的質(zhì)量,已被翻譯成6種語(yǔ)言并廣泛使用[12]。該量表包括積極二元支持應(yīng)對(duì)(壓力溝通、相互支持應(yīng)對(duì)、授權(quán)應(yīng)對(duì)、共同合作)和消極二元支持應(yīng)對(duì)(控制、矛盾、過(guò)度保護(hù)、保護(hù)緩沖、不參與)。2016年由Xu等[13]在474 對(duì)中國(guó)夫妻中進(jìn)行跨文化調(diào)適,5級(jí)評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高表示給予的支持性行為越多。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、相關(guān)性分析和結(jié)構(gòu)方程模型分析,使用Pearson相關(guān)分析考察病人和配偶二元支持應(yīng)對(duì)和親密關(guān)系的互依性,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 腸造口病人和配偶各量表得分情況 腸造口病人DCI得分為(10.4±42.9)分,各維度得分分別為相互支持應(yīng)對(duì)(16.8±4.9)分,授權(quán)支持應(yīng)對(duì)(5.0±1.1)分,共同支持應(yīng)對(duì)(14.3±2.3)分,消極支持應(yīng)對(duì)(7.2±2.1)分,抑郁得分為(57.3±6.2)分。腸造口病人配偶DCI得分為(28.3±3.8)分,各維度得分分別為相互支持應(yīng)對(duì)(16.3±5.0)分,授權(quán)支持應(yīng)對(duì)(5.6±1.2)分,共同支持應(yīng)對(duì)(14.7±2.5)分,消極支持應(yīng)對(duì)(6.8±2.3)分,抑郁得分為(58.4±5.3)分。見(jiàn)表2。

表2腸造口病人和配偶的DCI和SDS評(píng)分比較(±s) 單位:分

表2腸造口病人和配偶的DCI和SDS評(píng)分比較(±s) 單位:分

組別 例數(shù) 壓力溝通 相互支持應(yīng)對(duì) 授權(quán)支持應(yīng)對(duì) 共同支持應(yīng)對(duì) 消極支持應(yīng)對(duì) 抑郁評(píng)分病人 152 13.2±2.7 16.8±4.9 5.0±1.1 14.3±2.3 7.2±2.1 57.3±6.2配偶 152 11.7±1.5 16.3±5.0 5.6±1.2 14.7±2.5 6.8±2.3 58.4±5.3 t值 5.990 0.500 -3.800 -0.900 1.580 -1.660 P <0.01 0.448 <0.001 0.289 0.114 0.097

2.2 腸造口病人和配偶夫妻支持應(yīng)對(duì)與抑郁現(xiàn)狀相關(guān)性比較 表3結(jié)果顯示,病人相互支持應(yīng)對(duì)、授權(quán)支持應(yīng)對(duì)、共同支持應(yīng)對(duì)、抑郁現(xiàn)狀得分分別與配偶相互支持應(yīng)對(duì)、授權(quán)支持應(yīng)對(duì)、共同支持應(yīng)對(duì)、抑郁現(xiàn)狀得分呈正相關(guān),病人的消極支持應(yīng)對(duì)得分與配偶相互支持應(yīng)對(duì)、授權(quán)支持應(yīng)對(duì)、共同支持應(yīng)對(duì)均呈負(fù)相關(guān)。

表3腸造口病人和配偶夫妻支持應(yīng)對(duì)與抑郁得分相關(guān)性(r值)

2.3 腸造口病人和配偶的夫妻支持應(yīng)對(duì)與抑郁得分的主-客體模型(APIM)分析 主體:病人和配偶的相互支持應(yīng)對(duì)、授權(quán)支持應(yīng)對(duì)與各自的抑郁得分呈負(fù)相關(guān);病人的共同支持應(yīng)對(duì)與自身的抑郁得分呈負(fù)相關(guān);病人配偶的消極支持應(yīng)對(duì)與自身抑郁得分呈正相關(guān)?？腕w:病人的相互支持應(yīng)對(duì)、授權(quán)支持應(yīng)對(duì)與配偶的抑郁得分呈負(fù)相關(guān);配偶的授權(quán)支持應(yīng)對(duì)、共同支持應(yīng)對(duì)與病人的抑郁得分呈負(fù)相關(guān);病人和配偶的消極支持應(yīng)對(duì)和對(duì)方的抑郁得分呈正相關(guān)。見(jiàn)表4。

表4腸造口病人和配偶的支持應(yīng)對(duì)與抑郁得分的APIM模型分析

3討論

腸造口病人及其家屬在圍手術(shù)期和術(shù)后近期應(yīng)對(duì)造口手術(shù)應(yīng)急事件,手術(shù)帶來(lái)身體、心理以及生活方式的改變,夫妻之間的親密關(guān)系會(huì)出現(xiàn)不同的變化。造口病人及其配偶在圍術(shù)期和贖回主要采取負(fù)性情緒應(yīng)對(duì)造口手術(shù)應(yīng)激事件以及手術(shù)帶來(lái)的身體、心理和生活方式的改變,其抑郁狀態(tài)與其應(yīng)對(duì)策略有很大關(guān)系[14-15]。本研究主要針對(duì)夫妻雙方出現(xiàn)的支持應(yīng)對(duì)的4種形式進(jìn)行開(kāi)展,分別是相互支持應(yīng)對(duì)、授權(quán)支持應(yīng)對(duì)、共同支持應(yīng)對(duì)、消極支持應(yīng)對(duì)。本研究結(jié)果表明,配偶的授權(quán)支持應(yīng)對(duì)行為得分高于病人,究其原因可能是因?yàn)槟c造口使病人過(guò)于依賴配偶,對(duì)于造口還在適應(yīng)階段,其配偶在手術(shù)后的最初階段提供主要的授權(quán)支持行為。本研究結(jié)果同時(shí)表明,病人采取的消極支持應(yīng)對(duì)行為得分高于配偶,可能的原因有,研究對(duì)象多是男性中年,在家中是頂梁柱,角色的轉(zhuǎn)變不良使病人的身心困擾增加,在焦慮及負(fù)性情緒下會(huì)表現(xiàn)出回避、退縮等消極支持應(yīng)對(duì)等行為[16]。

本研究腸造口病人的抑郁總分高于配偶得分,同時(shí)抑郁得分與Li等[17]的研究結(jié)果相似,中國(guó)夫妻癌癥體驗(yàn)質(zhì)性研究指出夫妻之間患病一方對(duì)于親密關(guān)系有更高需求,腸造口病人在實(shí)現(xiàn)造口自理之前需要長(zhǎng)期依賴配偶。有研究表明,積極二元支持應(yīng)對(duì)更加有益于改善夫妻之間的抑郁情緒[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),病人的消極支持應(yīng)對(duì)與配偶抑郁得分呈正相關(guān),配偶的消極支持應(yīng)對(duì)與病人的抑郁得分也呈正相關(guān)。根據(jù)Bodenmann等[19]的系統(tǒng)交互作用模型觀點(diǎn),癌癥病人及其配偶通過(guò)二元支持應(yīng)對(duì)以維持或重建個(gè)人和(或)雙方的心理穩(wěn)定,滿足病人及配偶的精神需求,增加夫妻間的信任,改善抑郁現(xiàn)狀。由此可以看出,腸造口病人的夫妻關(guān)系中任何一方的消極支持應(yīng)對(duì)均會(huì)對(duì)對(duì)方的抑郁情緒造成影響。因此,在對(duì)腸造口病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)及調(diào)適的干預(yù)時(shí),不應(yīng)只對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)或者對(duì)配偶進(jìn)行干預(yù),應(yīng)將兩者作為一個(gè)整體進(jìn)行干預(yù)。

APIM 模型分析結(jié)果顯示,病人及配偶的相互支持應(yīng)對(duì)與抑郁得分存在主體效應(yīng),即存在正相關(guān),自身表現(xiàn)出的相互支持行為越多,自身的抑郁得分越低。表明支持性行為的增加能夠滿足病人及病人的自我價(jià)值及自我需求,減少抑郁等負(fù)性情緒[20]。病人的相互支持應(yīng)對(duì)與配偶的抑郁得分存在客體效應(yīng),原因可能與腸造口病人需要配偶大部分的精力來(lái)參與病人的康復(fù)過(guò)程中,承擔(dān)重要的角色,配偶能夠?qū)Σ∪诉M(jìn)行安慰及支持性幫助,能夠有效緩沖配偶的壓力并改善抑郁情緒。病人和配偶的授權(quán)支持應(yīng)對(duì)與抑郁得分存在正相關(guān),病人生病時(shí)自理能力較弱,但是當(dāng)病人在能力范圍內(nèi)仍可以管理自己和配偶的壓力,對(duì)自身和配偶的抑郁現(xiàn)狀都有積極的影響。病人的共同支持應(yīng)對(duì)與自身的抑郁現(xiàn)狀存在主體效應(yīng),配偶的共同支持應(yīng)對(duì)與病人的抑郁現(xiàn)狀存在客體效應(yīng),說(shuō)明配偶的抑郁現(xiàn)狀既不與自身也不與病人的共同支持應(yīng)對(duì)存在關(guān)系?？赡芘c本研究中男性所占比例較高,男性的情感互動(dòng)相較于女性不敏感,同時(shí)由于我國(guó)文化的影響,男性本身被期望獨(dú)立承擔(dān)家庭及自身壓力,分享壓力會(huì)被認(rèn)為軟弱的表現(xiàn)[21],這提示在心理干預(yù)中應(yīng)鼓勵(lì)夫妻雙方加強(qiáng)溝通及交流,分享壓力,共同解決問(wèn)題。Horne等[22]認(rèn)為應(yīng)對(duì)方式是保護(hù)和幫助性的行為,可以提高夫妻雙方的自我效能和自尊,降低夫妻之間的抑郁情緒。本研究結(jié)果顯示,消極支持應(yīng)對(duì)與抑郁現(xiàn)狀存在主體效應(yīng),病人和配偶的消極支持應(yīng)對(duì)與自身的抑郁現(xiàn)狀存在正相關(guān),腸造口不僅是軀體性的疾病,還會(huì)讓病人產(chǎn)生形象紊亂的自卑不良情緒,會(huì)導(dǎo)致病人產(chǎn)生負(fù)面的情緒處理方式,消極的應(yīng)對(duì)方式會(huì)破壞夫妻之間的關(guān)系,加重原先的抑郁癥狀。由此可以看出,在應(yīng)對(duì)腸造口時(shí)夫妻之間消極的應(yīng)對(duì)方式不利于雙方親密夫妻關(guān)系的建立。

4小結(jié)

本研究對(duì)腸造口病人及配偶的應(yīng)對(duì)策略及抑郁現(xiàn)狀進(jìn)行研究,結(jié)果提示夫妻之間的支持應(yīng)對(duì)與自身及對(duì)方的抑郁現(xiàn)狀存在關(guān)聯(lián),并對(duì)積極因素與消極因素進(jìn)行分析。結(jié)果提示,病人和配偶的相互支持應(yīng)對(duì)、授權(quán)支持應(yīng)對(duì)和共同支持應(yīng)對(duì)部分與自身和對(duì)方的親密關(guān)系存在正相關(guān),而病人和配偶的消極支持應(yīng)對(duì)與自身和對(duì)方的親密關(guān)系存在負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果為腸造口病人及配偶的臨床心理干預(yù)及夫妻之間關(guān)系的調(diào)節(jié)起到指導(dǎo)作用。