郭建輝，周英

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科，廣東廣州 510150

真武湯是治療陽(yáng)虛水泛證疾病的名方，應(yīng)用在“充血性心力衰竭、肺源性心臟病、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、美尼爾氏綜合征”等許多疾病的治療中[1]，因效果顯著，已被臨床認(rèn)可。目前，此方在糖尿病腎病中的治療研究正在興起，有報(bào)道稱獲得改善腎功能和血糖水平的效果[2]，同時(shí)，真武湯治療糖尿病腎病的作用機(jī)制也競(jìng)相在基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)或基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對(duì)接方法領(lǐng)域開(kāi)展探究[3-4]。 然而，基于中醫(yī)理論探討這個(gè)問(wèn)題也很有必要。 此方由附子、芍藥、茯苓、生姜、白術(shù)5味藥物組成，用藥精妙，其中的芍藥，《中藥學(xué)》闡述是：白芍，苦、酸、甘，微寒，歸肝、脾經(jīng)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平肝止痛、斂陰止汗；赤芍，苦，微寒，歸肝經(jīng)，清熱涼血、祛瘀止痛。 對(duì)于芍藥使用在真武湯中的目的，當(dāng)今中醫(yī)學(xué)界多有探討。 研究發(fā)現(xiàn)， 弄明真武湯配伍芍藥的用意是很有意義的，這可能對(duì)該方的作用機(jī)理、治療效果及方劑使用會(huì)產(chǎn)生新的認(rèn)識(shí)，也為其在糖尿病腎病中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 真武湯中配伍芍藥的目的

目前認(rèn)為主要集中為活血止痛、斂陰和營(yíng)、利小便，而利小便的認(rèn)識(shí)尤為一致：全國(guó)高等中醫(yī)藥教育教材《方劑學(xué)》第3 版真武湯方的藥味闡釋中，芍藥用以斂陰緩急而舒筋止痛，并利小便，且監(jiān)制附子之溫燥[5]。 馬家駒等[6]認(rèn)為芍藥斂陰和營(yíng)，緩急止痛，利小便，并強(qiáng)調(diào)其重在主治真武湯證中的邪氣腹痛。 王沐瑤等[7]認(rèn)同芍藥護(hù)陰、制附子之燥,利小便的作用,并通過(guò)與附子配伍，制約其寒涼之性,保留其緩急之用，達(dá)到去性存治療腹痛之用的目的。 梁遠(yuǎn)征[8]認(rèn)為芍藥活血脈、利小便、斂陰和營(yíng)血，益陰和陽(yáng)，可使陽(yáng)藥更好地發(fā)揮作用。 王東升等[9]認(rèn)為芍藥是方中要藥，通過(guò)養(yǎng)肝而恢復(fù)肝的疏泄作用，而起利小便、緩急止疼、護(hù)陰之功。 龔鵬[10]認(rèn)為芍藥分別配附子、茯苓、生姜、白術(shù)，能讓真武湯兼具《內(nèi)經(jīng)》治水三法于一身，故使氣血水運(yùn)行不停。 以上諸論與《方劑學(xué)》觀點(diǎn)相仿。 張鎖慶[11]通過(guò)自己的醫(yī)案，從實(shí)踐中驗(yàn)證芍藥能利小便。王均寧等[12]研究顯示真武湯有較強(qiáng)的利小便作用，正交實(shí)驗(yàn)顯示真武湯強(qiáng)心利小便最佳組合是附子、茯苓、生姜、赤芍各9 g，白術(shù)6 g，芍藥以赤芍更能增強(qiáng)全方效力，可能與其擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)有關(guān)。 所以，芍藥能起到利小便的這一作用，被眾人從《神農(nóng)本草經(jīng)》中挖掘出來(lái)并加以肯定，因此，推斷這就是仲景在真武湯中使用芍藥的真正用意。

2 通過(guò)對(duì)水停諸證的治方中，是否配伍芍藥以及配伍目的的探討，試談?wù)嫖錅墓π?/h2>

2.1 《傷寒論》沒(méi)有繼承芍藥利小便說(shuō)

芍藥利小便說(shuō)有歷史學(xué)術(shù)根據(jù)，后世也廣泛認(rèn)同。王子焱等[13]通過(guò)對(duì)歷代文獻(xiàn)考證及對(duì)臨床實(shí)踐應(yīng)用解析，對(duì)芍藥確有利水滲濕功效的結(jié)論完全認(rèn)同。 王云霞等[14]通過(guò)對(duì)古今關(guān)于上述理論的論述及研究進(jìn)行歸納分析，認(rèn)為仲景在小便不利時(shí)用芍藥目的，是輔助方中其他利水祛濕的主藥，起到間接利小便的作用，表示對(duì)芍藥利尿說(shuō)部分認(rèn)同。然而，張仲景在《傷寒論》中有沒(méi)有繼承這個(gè)觀點(diǎn)卻值得推敲。 ①正如劉興隆等[15]的發(fā)現(xiàn)，仲景在真武湯加減中提到“若小便利者，去茯苓”，提示方中利小便的是茯苓而非芍藥。 仲景制方遣藥不但精簡(jiǎn)，更在于其方中的每一味藥代表的是協(xié)同治療的醫(yī)理的一個(gè)方向，幾乎不存在一方中同一作用使用一味以上藥物的情況。 如要加強(qiáng)某個(gè)作用，也是以調(diào)整某味藥物劑量的方式來(lái)應(yīng)對(duì)。 故仲景在真武湯中的5 味藥物，不可能為了達(dá)到加強(qiáng)利小便的目的而有違自己的原則，而采用同時(shí)使用茯苓和芍藥這種方式，共同起利小便的作用。故而真武湯加減中提到“若小便利者，去茯苓”，表示利小便的是茯苓，那么芍藥當(dāng)另有存在的意義。 ②脾約證是因津液偏滲膀胱，不能還入胃腸道，造成大便干結(jié)難下，小便數(shù)多等癥狀的病證，治療當(dāng)以潤(rùn)腸通便為要，而忌以利小便加重病情。 方予麻子仁丸主之，其中的芍藥，在方中起緩急解痙、和營(yíng)養(yǎng)血、與其他藥物共成潤(rùn)腸通便的作用。 然而，若芍藥既能和營(yíng)養(yǎng)血潤(rùn)燥，同時(shí)又有利小便之能時(shí)，在該方中評(píng)論它的功過(guò)時(shí)，只論其潤(rùn)燥通便之功，而忽略其利小便之害，是有失公允的。 畢竟，芍藥若兩效皆存，在該方中是有利又有弊的，希望在治療效果中，只存其有益之功效，而屏蔽其不利的一面，不符合實(shí)際。 因此，若芍藥利小便，則麻子仁丸中是不該使用芍藥的。 ③在《傷寒雜病論》中，通過(guò)利小便法治療水停證的方，有真武湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、苓桂劑、五苓散、豬苓湯[16]，若仲景認(rèn)為芍藥有利小便之功，制方中應(yīng)該都配伍芍藥，然而事實(shí)是，真武湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯中有芍藥，苓桂劑沒(méi)有，五苓散、豬苓湯是以利小便為主的方，也沒(méi)有配伍芍藥。 這些方中共有的不是芍藥，卻是茯苓，這再次說(shuō)明，仲景認(rèn)為利小便的是茯苓而非芍藥?；谏鲜隼碛芍械挠^點(diǎn)，認(rèn)為仲景沒(méi)有繼承芍藥利小便說(shuō)。因此，他在水停證治方中，配伍芍藥的目的，當(dāng)非為利小便，而是有另外的作用。那么，怎么樣的水停證才會(huì)配伍芍藥，芍藥在這些方中又發(fā)揮什么作用？

2.2 水停諸證的治方中，是否配伍芍藥以及配伍目的的探討

對(duì)真武湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、苓桂劑、五苓散、豬苓湯在《傷寒雜病論》（包括《傷寒論》及《金匱要略》）中的所有條文中的癥狀進(jìn)行匯總，比較其中的異同，發(fā)現(xiàn)仲景在遇到眩暈、身?yè)u動(dòng)及頭項(xiàng)強(qiáng)痛等生風(fēng)或動(dòng)風(fēng)證，辯證上由正虛營(yíng)傷造成時(shí)，才配伍芍藥，起補(bǔ)陰和營(yíng)，熄風(fēng)清熱的作用。 通過(guò)表1 的比較注意到，對(duì)熱、津液與動(dòng)風(fēng)之間的因果關(guān)系分析或可找出是否配伍芍藥以及作用的答案。

表1 治水五方癥狀比較

2.2.1 芍藥用于治療陰虛風(fēng)動(dòng)證眩暈 關(guān)于眩暈的治療，儀凡總結(jié)了《傷寒雜病論》中的處方有12 首[17]，即大承氣湯、小柴胡湯、苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、五苓散、葵子茯苓散、甘草干姜湯、茵陳蒿湯、小半夏加茯苓湯、真武湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝白芍知母湯。 通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，大承氣湯、小柴胡湯、苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、五苓散、葵子茯苓散、甘草干姜湯、茵陳蒿湯、小半夏加茯苓湯等證的眩暈病機(jī)，為或熱或飲或寒或痰等實(shí)邪，攻沖、蒙閉或阻遏清陽(yáng)所致，方中沒(méi)有配伍芍藥。 而真武湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝白芍知母湯配伍了芍藥，其中，桂枝加龍骨牡蠣湯之眩暈為精衰血少，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致；桂枝白芍知母湯在風(fēng)濕熱證歷節(jié)病中見(jiàn)頭眩短氣身羸，存在營(yíng)陰被傷機(jī)理，其頭眩由營(yíng)傷風(fēng)動(dòng)化熱，上擾清竅所致。 真武湯治療陽(yáng)虛水泛的少陰病，也應(yīng)有陰虛機(jī)理，①“少陰病，脈微細(xì)”表明少陰病特點(diǎn)是心腎陰陽(yáng)倶虛，故除以陽(yáng)虛證外，當(dāng)存在陰虛證的表現(xiàn)。 ②從方后 “小便利則去茯苓”來(lái)分析，也提示本有陰虛，要防過(guò)利小便傷陰之意。 故真武湯癥狀中的發(fā)熱、口渴、小便不利、頭眩身動(dòng)，存在陰虛水不涵木而化熱生風(fēng)的因素。以上三方所治的眩暈共同存在營(yíng)陰不足， 虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的機(jī)理，仲景在配伍中使用了芍藥。 可見(jiàn)，芍藥在實(shí)證眩暈中不用，只用于陰虛風(fēng)動(dòng)的虛證眩暈方中。

2.2.2 芍藥用于與傷營(yíng)傷風(fēng)相關(guān)的頭項(xiàng)強(qiáng)痛證 對(duì)于頭項(xiàng)強(qiáng)痛證，是“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”造成的，即因風(fēng)邪致痙的，仲景會(huì)配伍芍藥。 例如，桂枝湯，其所治太陽(yáng)中風(fēng)證頭痛，病機(jī)為衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱傷風(fēng)，配伍芍藥。 桂枝加葛根湯或葛根湯之項(xiàng)背強(qiáng)幾幾是風(fēng)寒致痙，也配伍芍藥。桂枝去桂枝加茯苓白術(shù)湯證雖有水停于內(nèi)，但其頭項(xiàng)強(qiáng)痛是由營(yíng)傷化熱生風(fēng)引致，所以在健脾運(yùn)水的基礎(chǔ)上，予芍藥以和營(yíng)熄風(fēng)止痙。 可見(jiàn)，與傷營(yíng)傷風(fēng)相關(guān)的頭項(xiàng)強(qiáng)痛證，仲景也都配伍芍藥。

據(jù)以上對(duì)芍藥使用的論述，推測(cè)仲景在水停諸證治方中，是否配伍芍藥，要看疾病的病機(jī)中，除水液停蓄之外，是否還同時(shí)具備以下兩個(gè)條件：①陰虛營(yíng)傷；②傷風(fēng)或生風(fēng)。 按照這個(gè)推測(cè)，再對(duì)真武湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、苓桂劑、五苓散、豬苓湯進(jìn)行分析，結(jié)果如下：苓桂劑證及五苓散證雖有水停伴動(dòng)風(fēng)癥狀，但因營(yíng)陰未傷，無(wú)虛證，故苓桂劑及五苓散沒(méi)有配伍芍藥。 豬苓湯證有虛證，雖有陰傷有熱水停，但無(wú)動(dòng)風(fēng)，故豬苓湯也沒(méi)有配伍芍藥。真武湯、桂枝去桂枝加茯苓白術(shù)湯治療陰虛營(yíng)傷，又兼生風(fēng)或動(dòng)風(fēng)，或伴化熱的水停證，符合上述推測(cè)的要素，故配伍了芍藥。 這個(gè)結(jié)果表明：水停諸證的治方中，是否配伍芍藥，不是因水停而決定的，而是由病證中是否具有陰虛營(yíng)傷與動(dòng)風(fēng)共存的病機(jī)決定的，此時(shí)使用芍藥的目的，起補(bǔ)陰和營(yíng)，熄風(fēng)清熱的作用。

2.3 真武湯具有溫陽(yáng)利水，滋陰清熱熄風(fēng)的功效

真武湯和桂枝去桂枝加茯苓白術(shù)湯從組方用藥上看，其實(shí)很相似，都是在茯苓3 兩、芍藥3 兩、生姜3兩、白術(shù)2 兩或3 兩這個(gè)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，根據(jù)所停之水的成因進(jìn)行加減的。其中，僅為脾失健運(yùn)，不涉及陽(yáng)虛的，加大棗、炙甘草合茯苓、白術(shù)以加強(qiáng)補(bǔ)土制水，成桂枝去桂枝加茯苓白術(shù)湯；脾腎陽(yáng)虛造成水停證的，加附子以溫運(yùn)行水，成真武湯。 但兩者都有營(yíng)陰被傷，陰虛內(nèi)熱，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的機(jī)理，故都配伍了芍藥，以滋陰清熱熄風(fēng)。對(duì)于方中芍藥是用白芍還是用赤芍這個(gè)問(wèn)題，丁寶剛等[18]認(rèn)為是赤白混用。 赤者有清熱之功，白者以補(bǔ)益為重，故桂枝去桂枝加茯苓白術(shù)湯治療的“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利”證，可能用兼有清熱功效的赤芍為佳。 真武湯第316 條證見(jiàn)“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，或渴，或小便利，或下利，或嘔”時(shí)，需陰陽(yáng)雙補(bǔ)，宜用補(bǔ)益為重白芍；而第82條證見(jiàn)“發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地”時(shí)，料予清養(yǎng)并效的赤芍更妙。 因此，真武湯應(yīng)是具有溫陽(yáng)利水，滋陰清熱熄風(fēng)功效，用于主治陽(yáng)虛水泛，陰虛化熱生風(fēng)之證的方劑。

3 真武湯在糖尿病腎病中的應(yīng)用

3.1 糖尿病腎病癥狀集符合真武湯的證治

呂樹(shù)泉等[19]團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)多年臨床觀察，提出糖尿病腎病分期癥狀如下：早期，癥見(jiàn)：面白無(wú)華，倦怠乏力，咽干舌燥，腰膝酸軟，心悸失眠，爪甲紫暗，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，少苔，脈沉細(xì)無(wú)力或弦澀；臨床期，癥見(jiàn)：氣短懶言，倦怠乏力，面色萎黃，胃脘脹滿，食少便溏，腰膝酸軟(冷)，耳鳴耳聾，肢體水腫，小便清長(zhǎng)或短少，或尿多泡沫，或兼有面色紫暗，爪甲紫暗，舌質(zhì)淡或舌體胖大有瘀斑、齒痕，苔薄白或少苔，脈虛細(xì)無(wú)力；終末期，癥見(jiàn)：倦怠乏力，面白無(wú)華，頭暈眼花，氣短懶言，惡心欲嘔，畏寒肢冷，腰膝酸冷，納差便溏，肢體水腫，小便清長(zhǎng)或短少，或尿多泡沫，或兼有面色紫暗，爪甲紫暗，舌體胖大或有瘀斑、齒痕，苔薄白或少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。 以上癥狀與真武湯第82 條與第316 條所描述的小便不利或利，或渴，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)振振欲擗地，腹痛，四肢沉重疼痛，自下利，或嘔等癥狀相吻合，辨證為陽(yáng)虛水泛，陰虛生風(fēng)，因此，真武湯治療糖尿病腎病是非常合適的。

3.2 糖尿病腎病可不分輕重癥，皆可真武湯加減治療

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有研究報(bào)道，2 型糖尿病患者中，在確診糖尿病的同時(shí)，就發(fā)現(xiàn)已有高達(dá)20%的患者同時(shí)合并糖尿病腎病，而之后10 年內(nèi)，剩余的2 型糖尿病人群中，有30%～40%又將會(huì)并發(fā)糖尿病腎病[20]。國(guó)內(nèi)外有關(guān)調(diào)查表明，糖尿病腎病在2 型糖尿病患者中的發(fā)病率在20%～40%之間[21-22]。 糖尿病腎病屬于終末期腎臟病。中醫(yī)認(rèn)為消渴發(fā)展至此時(shí)，已屬陰損及陽(yáng)的重癥階段。 按照仲景顧護(hù)陽(yáng)氣為先的原則，對(duì)于陰陽(yáng)俱損的病證，緊急情況下，治療通常采取先回陽(yáng)，后救陰的次序進(jìn)行，正所謂“有形之陰液不能速生，無(wú)形之陽(yáng)氣所當(dāng)急固”；非緊急情況下，行陰陽(yáng)同救之法。 仲景的做法說(shuō)明，治病當(dāng)見(jiàn)微知著，陽(yáng)氣為一身之根本，一見(jiàn)其虛，則當(dāng)扶治，待嚴(yán)重時(shí)才救，無(wú)異于飲鴆止渴。 因此對(duì)于糖尿病已發(fā)展至嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病腎病階段，應(yīng)不作分期，直接開(kāi)始陰陽(yáng)雙補(bǔ)為宜，可予真武湯按情況加減治療。朱秀萍[23]研究表明早期糖尿病腎病用真武湯治療，能夠有效促進(jìn)患者病情康復(fù)。

3.3 真武湯加減治療糖尿病腎病的思考

糖尿病腎病存在陰陽(yáng)兩虛的機(jī)理，遣方用藥治療時(shí)，要考慮在利小便與防止傷陰兩者間找到平衡點(diǎn)。 對(duì)于肢體水腫伴有小便利與不利、下利與否的不同組合，真武湯方后的加減示范，給出了以茯苓與芍藥分別代表的，利小便與養(yǎng)陰兩方面，在使用上的權(quán)衡方案。 例如患者原本小便不利而腫，現(xiàn)出現(xiàn)小便利，但腫不消退，這時(shí)的小便利，應(yīng)當(dāng)不是代表腎氣恢復(fù)，而是由腎陽(yáng)進(jìn)一步衰敗，腎失固攝所致。 這個(gè)小便利，不但說(shuō)明腎陽(yáng)更虛衰，而且更進(jìn)一步耗傷了營(yíng)陰，此時(shí)治療上，不可再指望予利小便藥去消除水腫，這樣做只會(huì)徒傷陰液。 正確作法應(yīng)當(dāng)是依靠加強(qiáng)溫脾腎、助運(yùn)化，促進(jìn)“死水”變“活水”，回歸體內(nèi)循環(huán)的方式來(lái)消除水腫，同時(shí)，溫腎可加強(qiáng)固攝，也防止了自身小便過(guò)利而造成更加傷陰，故要去掉茯苓，并應(yīng)清楚懂得去茯苓意味是不能再配伍以茯苓為代表的所有利小便藥物，在此基礎(chǔ)上，附子與芍藥的用量宜加量以應(yīng)對(duì)小便利時(shí)導(dǎo)致的陰陽(yáng)愈損的狀況。 又例如：當(dāng)患者出現(xiàn)下利時(shí)，表示脾陽(yáng)虛衰，中焦虛寒，同時(shí)下利也會(huì)加重陰虛的程度，因芍藥陰柔滑利會(huì)加劇下利，更傷陰陽(yáng)正氣，使病情加重，故去之，但不能就此偏廢補(bǔ)陰的治療，可權(quán)宜用淮山、天麻代行補(bǔ)陰熄風(fēng)之功效，用時(shí)加用干姜，合白術(shù)、茯苓一起，溫中健脾止瀉，以截?cái)嚓庩?yáng)正氣的進(jìn)一步損耗。 再例如：當(dāng)患者出現(xiàn)小便利又下利時(shí)，表明陰陽(yáng)虛損嚴(yán)重，不可再用茯苓、芍藥，應(yīng)重用附子、干姜、人參，以急救虛陽(yáng)。 真武湯加減除了芍藥、茯苓去留的討論外，若出現(xiàn)不能使用附子的情形時(shí)，應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？方后提到“若嘔者，去附子”，是因嘔吐為腎病終末期常見(jiàn)癥狀， 而附子也可引起嘔吐或加劇嘔吐反應(yīng)。楊雪等[24]通過(guò)對(duì)508 例附子不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，有487 例表現(xiàn)為嘔吐。 可見(jiàn)仲景也是觀察到這一現(xiàn)象，故去附子改生姜加量至半斤來(lái)處理。但此嘔吐為寒濁毒邪上犯胃脘所致，治當(dāng)溫陽(yáng)化濁，去附子是只因其毒副作用的原因，而并非說(shuō)此時(shí)治療不用溫化了，因此，可考慮用吳茱萸溫中降逆為之代行溫陽(yáng)之效。

綜上所述，認(rèn)為仲景在真武湯中配伍的芍藥，除了有活血止痛、斂陰和營(yíng)，監(jiān)制附子溫燥作用之外，還有補(bǔ)陰和營(yíng)，熄風(fēng)清熱之用。 因此，真武湯具有溫陽(yáng)利水，滋陰清熱熄風(fēng)的功效，可用于主治陽(yáng)虛水泛，陰虛化熱生風(fēng)之證，成為治療糖尿病腎病非常合適的方劑。 在運(yùn)用真武湯治療糖尿病腎病時(shí)，除重視溫陽(yáng)利水之外，也要重視芍藥補(bǔ)陰和營(yíng)，熄風(fēng)清熱的作用，處理好利小便與陰陽(yáng)雙補(bǔ)的關(guān)系，可讓真武湯在糖尿病腎病的治療中，發(fā)揮出更佳的效果。