包一熙 陳萬(wàn)新

慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)和淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥(LPL/WM)均為慢性B淋巴細(xì)胞增殖性疾病(B-CLPD)，多為中老年發(fā)病，臨床進(jìn)展緩慢并可向侵襲性淋巴瘤轉(zhuǎn)化[1-3]。免疫學(xué)標(biāo)記顯示為異常單克隆的成熟B細(xì)胞，表面常表達(dá)成熟B細(xì)胞相關(guān)抗原(CD19、CD20、CD22等)和表面免疫球蛋白(sIg)單一輕鏈(κ或λ)，且常伴有免疫球蛋白重鏈和輕鏈基因重排[2-4]。大部分LPL分泌免疫球蛋白(M蛋白)，其中分泌IgM者稱為華氏巨球蛋白血癥(WM)[4]。少數(shù)CLL患者也可分泌M蛋白，出現(xiàn)巨球蛋白血癥。CLL及LPL/WM細(xì)胞形態(tài)學(xué)均以成熟小淋巴細(xì)胞為主，部分患者形態(tài)學(xué)上難以鑒別。血常規(guī)檢查在CLL及LPL/WM的診斷、分型、分級(jí)、預(yù)后評(píng)估、治療方案的選擇及療效觀察中具有重要意義[5]?，F(xiàn)總結(jié) 45例CLL組和9例LPL/WM血常規(guī)檢查結(jié)果，比較其差異，探討這些差異對(duì)CLL與LPL/WM的鑒別診斷價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：回顧性納入我院2017年1月～2018年11月確診的CLL患者45例(CLL組)，LPL/WM(LPL/WM組)患者9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病診斷與鑒別診斷中國(guó)專家共識(shí)(2018年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)通過(guò)外周血涂片及骨髓細(xì)胞學(xué)分類確診，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為小到中等大小的成熟淋巴細(xì)胞，部分可見核仁；(3)首次確診，未接受過(guò)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者在入院前已有治療史；(2)病歷資料不完整。(3)其他容易誤診為CLL、LPL/WM的B-CLPD等以白血病樣表現(xiàn)的成熟小B淋巴細(xì)胞腫瘤。CLL組患者中男30例，女15例，年齡41～89歲，中位年齡60歲。LPL/WM組患者中男5例，女4例，年齡42～82歲，中位年齡61歲。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2.方法：收集所有患者的一般資料(年齡、性別)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(WBC計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比值、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、RBC計(jì)數(shù)、Hb、PLT計(jì)數(shù))及貧血情況。貧血定義：根據(jù)Hb濃度將成人貧血的程度分為4級(jí)：90 g/L≤Hb<120 g/L為輕度貧血(成年女性<110 g/L)，60 g/L≤Hb<90 g/L為中度貧血，30 g/L≤Hb<60 g/L為重度貧血，Hb<30 g/L為極重度貧血。

結(jié) 果

1.兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較：CLL組患者WBC計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比值、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、RBC計(jì)數(shù)和Hb均顯著高于LPL/WM組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較[M(P25，P75)]

2.兩組患者血細(xì)胞計(jì)數(shù)情況及貧血癥狀比較：CLL組患者WBC計(jì)數(shù)≥10×109/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5×109/L的發(fā)生率均高于LPL/WM組，WBC計(jì)數(shù)<4×109/L、貧血發(fā)生率均低于LPL/WM組，且兩組患者貧血程度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血細(xì)胞計(jì)數(shù)情況及貧血癥狀比較[例,(%)]

討 論

B-CLPD是一組累及外周血和骨髓的成熟B淋巴細(xì)胞克隆增殖性疾病。臨床上它以外周血/骨髓成熟B淋巴細(xì)胞克隆性增殖為主要特征，細(xì)胞形態(tài)大多為中小成熟淋巴細(xì)胞，單純根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，臨床常診斷或誤診為CLL，需通過(guò)血常規(guī)檢查、外周血和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型、組織病理學(xué)、細(xì)胞/分子遺傳學(xué)檢測(cè)及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合診斷、分型、分級(jí)及預(yù)后評(píng)估。B-CLPD多為中老年發(fā)病，臨床進(jìn)展緩慢并可向侵襲性淋巴瘤轉(zhuǎn)化。CLL的中位發(fā)病年齡在60～75歲，LPL/WM中位發(fā)病年齡約60歲。本組45例CLL患者的年齡多在45歲以上，中位年齡為61歲；9例LPL患者的年齡為42～82歲，中位年齡為60歲，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。

CLL是一種由共表達(dá)CD5和CD23的單一形態(tài)的成熟小B淋巴細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤性疾病[8]。外周血中具有CLL特征性形態(tài)和表型的患者其單克隆B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5×109/L，以淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)聚集為特征。LPL是一種由小B淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞混合組成的腫瘤，通常累及骨髓、淋巴結(jié)和脾臟，并且不符合其他可能伴漿細(xì)胞分化的小B細(xì)胞淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓并伴有單克隆免疫球蛋白IgM增高時(shí)則稱為華氏巨球蛋白血癥(WM)[2-4,9]。90%～95%的LPL為WM，僅小部分LPL分泌單克隆性IgA、IgG或不分泌單隆性免疫球蛋白。2017版WHO認(rèn)為MYD88 L265P突變?yōu)長(zhǎng)PL的診斷性標(biāo)記(尤其是伴WM的患者，突變率>90%)，但也見于低級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤(NMZL 6%，CLL/SLL 3%)。有些CLL只會(huì)顯示漿細(xì)胞樣分化，大約10%的CLL患者可觀察到單克隆免疫球蛋白增高，通常為IgM型。因此部分CLL與LPL/WM的臨床及形態(tài)學(xué)上的鑒別診斷存在一定的困難。

血常規(guī)檢查結(jié)果對(duì)CLL與LPL/WM的診斷具有一定鑒別意義[5]，觀察指標(biāo)主要包括WBC計(jì)數(shù)與分類、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、RBC計(jì)數(shù)、Hb水平、PLT計(jì)數(shù)等。本研究結(jié)果顯示,CLL組患者的WBC計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比值、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著高于LPL/WM組；93.33%的CLL患者WBC計(jì)數(shù)增高(≥10×109/L)，而LPL/WM組僅有33.33%的患者WBC計(jì)數(shù)增高，另有22.22%的患者WBC計(jì)數(shù)減少；CLL組97.78%的患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5×109/L，而LPL/WM組大部分患者(77.78%)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<5×109/L，差異顯著。LPL/WM組患者RBC計(jì)數(shù)和Hb明顯低于CLL組，LPL/WM組和CLL組貧血患者分別為100.00%和40.00%，差異顯著。CLL組及LPL/WM組分別有28.89%及33.33%的患者PLT計(jì)數(shù)減少(<100×109/L)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LPL/WM患者外周血WBC計(jì)數(shù)通常比CLL患者低。多數(shù)CLL患者WBC計(jì)數(shù)顯著升高，以成熟淋巴細(xì)胞為主，貧血或PLT減少到晚期才出現(xiàn)。郭艷等[10]報(bào)道161例CD5+的CLL患者WBC計(jì)數(shù)平均值為49.01×109/L，Hb平均值為121.08 g/L，PLT計(jì)數(shù)為159.03×109/L，與本組CLL患者結(jié)果一致。LPL/WM患者WBC計(jì)數(shù)常正常或降低，少數(shù)升高，多見貧血和PLT減少。也有文獻(xiàn)報(bào)道LPL/WM患者出現(xiàn)貧血(Hb<115 g/L)的比例為73.5%，而相對(duì)較少的患者(12%)PLT計(jì)數(shù)降低(<100×109/L)[11]。本組9例LPL/WM患者均貧血，33.33%的患者PLT減少(<100×109/L)，與文獻(xiàn)報(bào)道略有不同，可能原因?yàn)楸窘M收集的病例數(shù)較少、收治患者病情較重。

綜上所述，CLL組患者雖然外周血WBC計(jì)數(shù)較高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增多，但大部分患者不貧血或僅有輕度貧血；而LPL/WM組大部分患者WBC計(jì)數(shù)正?；驕p低，僅1/3的患者WBC增高，且增高程度遠(yuǎn)不及CLL患者，約80%患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<5×109/L，100%的患者出現(xiàn)貧血，且以中度至重度貧血為主。這些血常規(guī)參數(shù)的差異，為臨床對(duì)CLL和LPL/WM的鑒別診斷提供了重要的參考依據(jù)。