張伶君 王秀 宋士萍 周紅雨

內(nèi)囊預(yù)警綜合征(CWS)是一組特殊類型的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，也被稱為逐漸增強(qiáng)型TIA，臨床表現(xiàn)為24小時(shí)內(nèi)連續(xù)發(fā)作3次及3次以上神經(jīng)功能缺損癥狀，發(fā)作間期癥狀完全緩解或遺留輕微癥狀，容易發(fā)展為腦梗死，影像學(xué)提示病灶好發(fā)于內(nèi)囊部位；后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)除內(nèi)囊外，類似臨床癥狀還可以出現(xiàn)在腦干及胼胝體區(qū)，統(tǒng)稱為卒中預(yù)警綜合征(SWS)[1-3]。CWS在TIA患者中的發(fā)病率約為1.5%，但發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60.0%～71.2%[4-5]。本研究分析了8例SWS患者的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后，并與同期普通型TIA進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2017年3月～2020年1月北京市垂楊柳醫(yī)院收治的SWS患者8例(SWS組)，男6例，女2例，年齡34～65歲，平均年齡(51.0±9.5)歲。選取同期普通TIA患者27例(TIA組)，男18例，女9例，年齡40～61歲，平均年齡(54.1±4.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中關(guān)于TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中SWS患者符合Donnan等[1-2]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作TIA(24小時(shí)內(nèi)發(fā)作3次及3次以上)，臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的發(fā)作性感覺(jué)和(或)運(yùn)動(dòng)障礙，可同時(shí)影響面部、上肢、下肢，但無(wú)皮層受累的癥狀或體征(如忽視、失語(yǔ)、失用)；(2)經(jīng)頭顱CT檢查排除腦部出血、腫瘤占位及腦血管畸形等情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重的肝、腎、心功能不全，對(duì)預(yù)后判斷有影響；(2)不能配合完成隨訪。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)北京市垂楊柳醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2.方法

(1)臨床資料收集：回顧性分析納入患者的臨床資料，包括一般資料(年齡、性別)、腦血管病危險(xiǎn)因素[有無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙史、飲酒史、冠心病病史、心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)病史及腦梗死病史]、ABCD2評(píng)分、臨床發(fā)作最嚴(yán)重時(shí)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、隨訪3個(gè)月的改良Rankin量表(MRS)評(píng)分、影像學(xué)檢查結(jié)果(頭顱CT平掃及MRI)。

(2)治療方法：采用ABCD2評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)于ABCD2評(píng)分<4分者，給予阿司匹林腸溶片100 mg每日1次，既往有阿司匹林禁忌證(胃潰瘍病史、阿司匹林過(guò)敏史)及阿司匹林不耐受者予氯吡格雷75 mg每日1次抗血小板聚集治療，首次應(yīng)用氯吡格雷者予300 mg負(fù)荷劑量；對(duì)于ABCD2評(píng)分≥4分者，給予氯吡格雷75 mg每日1次+阿司匹林腸溶片100 mg每日1次聯(lián)合抗血小板聚集治療，對(duì)于初次使用氯吡格雷患者，首劑同樣予負(fù)荷劑量，即氯吡格雷300 mg口服，雙聯(lián)抗血小板集聚治療21天后，調(diào)整為單藥抗血小板聚集治療[6-7]，同時(shí)予40 mg阿托伐他汀強(qiáng)化降脂抗動(dòng)脈粥樣硬化治療。對(duì)于TIA發(fā)作時(shí)神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)超過(guò)30分鐘患者，經(jīng)本人或家屬知情同意后，予阿替普酶靜脈溶栓治療，溶栓具體治療方案及流程參照中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014版[8]，溶栓治療結(jié)束24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT或MRI，無(wú)腦出血者，繼續(xù)予雙聯(lián)抗聚治療。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以M(P25,P75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者臨床資料比較：兩組患者在各項(xiàng)腦血管病危險(xiǎn)因素方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SWS組最終發(fā)展為腦梗死、ABCD2評(píng)分≥4分及應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療的患者比例均明顯高于TIA組(P<0.05)。兩組中有責(zé)任血管狹窄患者比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[例，(%)]

2.SWS影像學(xué)特征分析：8例SWS患者中，7例經(jīng)頭顱MRI-彌散加權(quán)成像(DWI)證實(shí)梗死部位為放射冠、丘腦、基底節(jié)區(qū)及橋腦，另外1例復(fù)查頭顱CT后提示基底節(jié)區(qū)受累。

3.兩組患者預(yù)后比較：SWS組與普通TIA組患者隨訪3個(gè)月后MRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[0(0，1)分比0(0，0)分，Z=-1.423,P=0.155)。

討 論

目前腦血管病已成為我國(guó)城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和死亡原因，且發(fā)病有逐年增多趨勢(shì)。TIA作為腦梗死的前哨癥狀，受到臨床醫(yī)生的高度重視。TIA患者早期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高[8]，一周內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)為4%～10%，3月內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%～20%(平均為11%)[9]。SWS不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是一種特殊表現(xiàn)類型的TIA，其發(fā)作更頻繁，24小時(shí)內(nèi)可發(fā)作3次及3次以上，部分患者24小時(shí)內(nèi)發(fā)作甚至達(dá)十幾次至幾十次，臨床表現(xiàn)形式刻板，臨床癥狀以偏癱為主，發(fā)作間隔時(shí)間逐漸縮短，直至發(fā)展為腦梗死，因此也稱之為逐漸增強(qiáng)型TIA[1]。

TIA常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括高血壓、脂代謝異常、糖代謝異常和糖尿病、吸煙、高同型半胱氨酸血癥等[10]，本研究對(duì)普通TIA與SWS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究分析，結(jié)果顯示兩組在高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、飲酒史、吸煙史、冠心病、既往腦梗死、房顫、高尿酸血癥患病率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Tassi等[11]研究顯示SWS患者最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是高血壓及高脂血癥，本研究中8例SWS患者均患有高血壓，吸煙者占比達(dá)75%，高脂血癥患者占比為50%，與上述報(bào)道基本一致。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，TIA患者中CWS的發(fā)生率為1．5%～1．8%[1,11-12]，7天腦梗死發(fā)生率高達(dá)60%[1]。本研究中,SWS患者占同期TIA患者的比例為6.15%(8/130)，高于既往報(bào)道中比例，考慮與MRI的廣泛應(yīng)用及對(duì)TIA概念更新相關(guān)。在臨床表現(xiàn)方面，本研究結(jié)果顯示SWS組患者的ABCD2評(píng)分及ABCD2≥4分患者比例均明顯高于TIA組，且SWS患者發(fā)作最嚴(yán)重時(shí)NIHSS評(píng)分明顯高于TIA組；此外，在腦梗死轉(zhuǎn)化率方面，SWS組也明顯高于普通TIA組患者，占比高達(dá)87.5%；上述結(jié)果均提示SWS患者較普通TIA患者短期內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高、臨床表現(xiàn)更重及發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)更高，需要臨床醫(yī)師予以重視。

目前SWS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主流學(xué)說(shuō)認(rèn)為是各種原因所致穿支動(dòng)脈疾病[1，13]。本研究的8例SWS患者中，7例經(jīng)頭顱MRI-DWI證實(shí)梗死部位為放射冠、丘腦、基底節(jié)區(qū)及橋腦，另外1例復(fù)查頭部CT后提示基底節(jié)區(qū)受累，影像學(xué)檢查結(jié)果提示病灶為SWS常見(jiàn)好發(fā)部位，且均為穿支動(dòng)脈受累所致，并未發(fā)現(xiàn)責(zé)任大血管狹窄，支持上述假說(shuō)。

目前針對(duì)SWS并無(wú)特異性治療方案，多為個(gè)案報(bào)道或小樣本臨床研究。Fuseya等[14]報(bào)道了一例70歲女性CWS患者，先后予阿加曲班、阿司匹林及西洛他唑治療未能阻止發(fā)作，后予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療后臨床癥狀改善，發(fā)作終止。He等[15]將72例CWS患者分為rt-PA組及非rt-PA組(單抗或雙抗治療)，結(jié)果顯示兩組治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓對(duì)于CWS患者安全有效。Li等[16]研究了替羅非班對(duì)CWS患者的治療效果，最終結(jié)論為靜脈應(yīng)用替羅非班對(duì)于早期阻止CWS患者的發(fā)作安全有效。本研究依據(jù)TIA患者的ABCD2評(píng)分進(jìn)行分層抗栓治療及他汀類藥物抗動(dòng)脈粥樣硬化治療，對(duì)有靜脈溶栓指征的患者予以阿替普酶靜脈溶栓治療，因SWS組的患者臨床發(fā)作頻繁，故該組應(yīng)用阿替普酶比例明顯于普通TIA組。對(duì)于SWS患者，除常規(guī)雙聯(lián)抗血小板聚集、他汀類藥物抗動(dòng)脈粥樣硬化治療外，建議臨床醫(yī)生依據(jù)患者具體情況給予阿替普酶靜脈溶栓、靜脈應(yīng)用替羅非班抗血小板聚集治療，有介入治療條件的醫(yī)院可行動(dòng)脈溶栓治療，甚至進(jìn)行上述治療方案的復(fù)合性治療或橋接治療，以期達(dá)到迅速緩解患者臨床發(fā)作及降低神經(jīng)功能損傷程度。隨訪3個(gè)月后，兩組患者M(jìn)RS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示雖然SWS患者較普通TIA患者臨床表現(xiàn)更重，腦梗死發(fā)生率更高，但兩組預(yù)后并無(wú)差別，上述結(jié)果與既往報(bào)道相近[11]。

綜上所述，SWS患者較普通TIA患者臨床表現(xiàn)更重，短期內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)更高，需要臨床醫(yī)師早期識(shí)別、高度重視。關(guān)于SWS的治療，目前并無(wú)特異性治療方案，需要大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究。