王申偉 王黎亞 王瓊

膜性腎病(MN)是導(dǎo)致成人腎病綜合征的常見原因之一，以腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)大量免疫復(fù)合物沉積為其主要病理改變，占原發(fā)性腎病綜合征的20%～35%[1-4]。根據(jù)病因可將MN分為原發(fā)性膜性腎病(IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(SMN)，IMN是非炎癥性器官特異性的自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制包括免疫復(fù)合物在腎小球沉積、補(bǔ)體激活和腎小管間質(zhì)損傷[5]?？沽字窤2受體(PLA2R)和1型血小板反應(yīng)蛋白7A域(THSD7A)與IMN的發(fā)病相關(guān)，在IMN中PLA2R的檢出率達(dá)70%以上，THSD7AM的檢出率卻不到10%，但特異性接近100%，對IMN的診斷具有一定參考價值[6-10]。PLA2R和THSD7AM在IMN中的研究主要集中在發(fā)病機(jī)制和診斷方面，對患者預(yù)后的影響研究較少。本文通過回顧性分析2018年1月～2019年3月在我院接受治療的IMN患者的臨床資料，探討PLA2R和THSD7AM陽性表達(dá)對IMN臨床特征及預(yù)后的影響。

對象與方法

1.對象：選取2018年1月～2019年3月在我科行腎臟組織病理活檢確診的MN患者190例，其中IMN 134例(IMN組)，SMN 56例(SMN組)。IMN組中男96例，女38例，平均年齡(47.2±5.3)歲。SMN組中男39例，女17例，平均年齡(45.7±4.5)歲。兩組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)腎臟組織病理檢測確定為MN；(2)首次確診；(3)未使用過激素或免疫抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤及其他自身免疫性疾?。?2)急進(jìn)性腎炎、合并嚴(yán)重腎炎損傷。再根據(jù)PLA2R和THSD7A的表達(dá)情況將IMN組患者分別分為PLA2R陽性組(102例)、PLA2R陰性組(32例)和THSD7A陽性組(20例)、THSD7A陰性組(114例)。本研究通過我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

2.方法

(1)患者的一般資料及臨床資料收集：收集患者的一般資料及臨床資料，包括性別、年齡、24 h尿蛋白、白蛋白、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、估算的腎小球濾過率(eGFR)。根據(jù)腎臟組織病理活檢結(jié)果確定患者的病理分期，收集IMN患者接受免疫藥物治療的情況。

(2)腎活檢標(biāo)本收集及免疫熒光檢測PLA2R和THSD7A的表達(dá)：所有患者術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血指標(biāo)，結(jié)果無異常者在超聲引導(dǎo)下行腎穿刺活檢。2%利多卡因局部麻醉，采用16 G穿刺針進(jìn)針，針尖接近包膜時囑咐患者屏氣，然后進(jìn)針取材。將獲得的腎組織進(jìn)行石蠟包埋切片，厚度約1.5 μm，烤片后脫蠟，磷酸鹽緩沖液(PBS)清洗3次，每次5 min，切片上滴加蛋白酶K，置于37 ℃烤箱中靜置40 min，磷酸鹽緩沖液(PBS)清洗3次，每次5 min。分別滴加PLA2R和THSD7A熒光抗體(1∶200)，4 ℃冰箱中過夜，用PBS溶液清洗3次，每次5 min。然后滴加帶熒光素的兔抗鼠免疫球蛋白，置于37 ℃烤箱中靜置40 min，再次PBS溶液清洗3次，每次5 min，滴加甘油封片劑，封片。在熒光顯微鏡下觀察，以兔血清代替一抗作為陰性對照，加入一抗陽性而兔血清陰性者，判斷為陽性表達(dá)。

(3)隨訪終點：完全緩解指24 h尿蛋白<300 mg/d，且血清白蛋白和血清肌酐正常，部分緩解為尿蛋白量下降50%以上，血清白蛋白上升且腎功能無變化。以患者完全緩解為隨訪終點，隨訪時間為3～36個月，中位隨訪時間為24個月。

結(jié) 果

1.IMN組與SMN組患者一般資料、臨床資料及PLA2R和THSD7A陽性率比較：IMN組患者PLA2R和THSD7A的陽性率均高于SMN組(P<0.01)。兩組患者性別、年齡、24 h尿蛋白、白蛋白、TC、TG和eGFR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 IMN組與SMN組患者的臨床資料比較[M(P25,P75)]

2.PLA2R陽性組、PLA2R陰性組及THSD7A陽性組、THSD7A陰性組患者一般資料及臨床資料比較:PLA2R陽性組男性比例、eGFR、病理分期Ⅱ和Ⅲ期患者比例均高于PLA2R陰性組(P<0.001)。兩組患者年齡、24 h尿蛋白、白蛋白、TC和TG比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PLA2R陽性患者病理分期以Ⅱ期為主。見表2。THSD7A陽性組eGFR、病理分期Ⅰ和Ⅲ期患者比例均高于THSD7A陰性組(P<0.001)。兩組患者性別、年齡、24 h尿蛋白量、白蛋白、TC和TG比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。THSD7A陽性組病理分期以Ⅰ期為主。見表3。

表2 IMN患者中PLA2R陽性組和PLA2R陰性組一般資料及臨床資料比較

表3 IMN患者中THSD7A陽性組和THSD7A陰性組一般資料及臨床資料比較

3.PLA2R陽性組、PLA2R陰性組及THSD7A陽性組、THSD7A陰性組患者接受治療情況比較:PLA2R陽性組接受免疫治療患者91例、非免疫治療患者11例，PLA2R陰性組接受免疫治療患者27例、非免疫治療患者5例，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.543，P=0.461)。THSD7A陽性組接受免疫治療患者17例、非免疫治療患者3例，THSD7A陰性組接受免疫治療患者91例、非免疫治療患者23例，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.291，P=0.589)。

4.PLA2R陽性組、PLA2R陰性組及THSD7A陽性組、THSD7A陰性組患者治療結(jié)果比較：PLA2R陰性組治療后12個月完全緩解患者比例顯著高于PLA2R陽性組，12個月部分緩解患者比例顯著低于PLA2R陰性組(P<0.05)。見表4。而THSD7A陽性組與THSD7A陰性組治療后3個月部分緩解、6個月和12個月的部分緩解和完全緩解患者比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 IMN患者中PLA2R陽性組與PLA2R陰性組治療結(jié)果比較[例，(%)]

表5 IMN患者中THSD7A陽性組與THSD7A陰性組治療結(jié)果比較[例，(%)]

5.PLA2R陽性組、PLA2R陰性組及THSD7A陽性組、THSD7A陰性組患者預(yù)后情況比較：PLA2R陽性組患者的中位完全緩解時間為10.7個月，低于PLA2R陰性組(31.0個月；χ2=7.095，P=0.007)。THSD7A陽性組和THSD7A陰性組患者的中位完全緩解時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(24.0個月比36.5個月，χ2=3.513，P=0.061)。

討 論

本研究共納入IMN患者134例，SMN患者56例，經(jīng)過免疫熒光檢測腎臟組織中PLA2R抗原的陽性率分別為76.1%、41.1%，THSD7A抗原的陽性率分別為14.9%、0%。IMN中PLA2R、THSD7A的陽性率顯著高于SMN組。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，PLA2R在IMN中的陽性表達(dá)差異較大，PLA2R首次在白種人群中檢測的陽性率約為70%，并表明PLA2R作為主要靶抗原參與IMN的發(fā)病[11]。一位日本學(xué)者的研究中共收集22例MN患者，其中16例PLA2R表達(dá)陽性，PLA2R陽性率為73.0%[12]。Hihara等[13]研究結(jié)果顯示，IMN中PLA2R的陽性率達(dá)50%，而在SMN組中卻未檢測到PLA2R的陽性表達(dá)。Tian等[14]研究顯示，IMN患者中PLA2R陽性率為71.7%，THSD7A陽性率為2.4%。在IMN中PLA2R的陽性表達(dá)相差較大可能與種族、樣本量和納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。PLA2R在IMN中陽性表達(dá)率較高，在SMN中陽性表達(dá)率較低，PLA2R在IMN診斷中具有高特異性。IMN的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但有研究顯示其與免疫復(fù)合物有關(guān)，PLA2R是IMN發(fā)病中主要的自身抗原，THSD7A為足細(xì)胞自身抗原，與抗體結(jié)合后形成復(fù)合物沉積在上皮細(xì)胞下，再激活補(bǔ)體形成膜攻擊復(fù)合物，導(dǎo)致腎小球濾過膜受損[15-16]。THSD7A在IMN中的陽性表達(dá)率較低，在SMN中幾乎沒有表達(dá)，因此THSD7A陽性對IMN的診斷特異性非常高。對于有腎臟組織活檢禁忌證的患者，可考慮檢測PLA2R、THSD7A抗原表達(dá)，有助于其病情診斷。

目前IMN的治療以免疫抑制治療為主，個別年齡小、24 h尿蛋白<3.5 g、血漿白蛋白水平正?；蜉p度降低的患者可給予控制血壓、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、利尿消腫和預(yù)防靜脈血栓治療為主。免疫治療包括糖皮質(zhì)激素聯(lián)合烷化劑、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗治療。Xu等[16]的研究結(jié)果顯示，在IMN患者中PLA2R陽性組與PLA2R陰性組間血清肌酐、白蛋白和尿蛋白水平比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但PLA2R陰性組患者對免疫抑制劑的應(yīng)答率高于PLA2R陽性組。國內(nèi)的一項單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PLA2R相關(guān)的IMN患者與非PLA2R相關(guān)的IMN患者相比，在治療后表現(xiàn)出更嚴(yán)重的蛋白尿和較低的緩解率，PLA2R的陽性表達(dá)可能與IMN的嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)和預(yù)后相關(guān)[17]。在本研究中PLA2R、THSD7A陽性和陰性組接受的治療方案沒有差異，治療12個月后PLA2R陰性組患者完全緩解比例顯著高于PLA2R陽性組，而THSD7A陽性和陰性組比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。PLA2R陽性表達(dá)組患者的中位完全緩解時間為25.0個月，顯著長于PLA2R陰性表達(dá)組患者的中位完全緩解時間10.7個月。IMN患者PLA2R陽性表達(dá)以Ⅱ期為主，PLA2R陰性表達(dá)以Ⅰ期為主，PLA2R陽性表達(dá)與患者的預(yù)后相關(guān)。然而，本研究為前瞻性研究，存在收集病例數(shù)較少、隨訪時間較短等缺陷，為增加本研究的可靠性，我們，我們將繼續(xù)隨訪患者，研究THSD7A、IMN對患者長期生存率的影響。

綜上所述，腎臟組織PLA2R抗原表達(dá)有助于IMN的診斷，與患者的病理分期和臨床預(yù)后相關(guān)，THSD7A在IMN中的陽性表達(dá)率低但特異性高，有助于臨床診斷，與患者的病理分期相關(guān)，對預(yù)后的影響較小。