夏寧寧 黃麗靜 吳以龍 謝晶晶 林吟 黃兆許 陳津津

幽門螺桿菌(Hp)感染是目前臨床上常見(jiàn)的感染性疾病，全球50%以上人口均有感染，我國(guó)Hp感染率為40%～90%，平均為59%[1]。Hp廣泛存在于患者的胃、十二指腸等部位，與慢性胃炎、消化性潰瘍及胃癌等上消化道疾病相關(guān)，已被定為Ⅰ類致癌原[2-4]，因此Hp感染的治療是Hp研究領(lǐng)域的重點(diǎn)。根除Hp的方案很多，目前以含質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑及兩種抗生素的四聯(lián)療法最為常見(jiàn)，其中常用的抗菌藥物包括甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮等[5]。然而隨著抗菌藥物的臨床使用增多，抗生素耐藥率上升，導(dǎo)致Hp根除率下降，不利于患者預(yù)后。此外，相關(guān)研究資料顯示，Hp對(duì)抗生素的耐藥率存在地區(qū)性差異。例如，在上海和湖北地區(qū)，Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率高達(dá)100%，而山東地區(qū)則為50%[6]。可見(jiàn)，若在Hp根除方案選擇前獲得當(dāng)?shù)乜股啬退幈尘埃瑢?duì)臨床上抗生素方案的選擇具有重要指導(dǎo)意義。Hp感染的檢測(cè)方法有侵入性方法[包括組織學(xué)檢測(cè)、快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)、Hp培養(yǎng)和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)]和非侵入性方法[包括尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)、Hp糞便抗原(HpSA)和血清學(xué)檢測(cè)]兩類[7]。UBT是最常用的非侵入性方法，但不能獲得相關(guān)抗生素藥物敏感性結(jié)果。本研究通過(guò)分析13C-尿素呼氣試驗(yàn)(13C-UBT)陽(yáng)性患者的Hp培養(yǎng)結(jié)果及對(duì)抗生素的耐藥情況，旨在為臨床上13C-UBT陽(yáng)性Hp感染患者的治療方案選擇提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：收集2019年1月～2020年8月因上消化道癥狀于我院行13C-UBT結(jié)果陽(yáng)性且行胃鏡檢查及胃黏膜活組織采集患者930例，男503例，女427例，年齡11～93歲，平均年齡(51.04±12.91)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有消化道癥狀，如腹痛、腹脹、反酸、噯氣、惡心等；(2)4周內(nèi)未使用抗生素、鉍劑、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑；(3)行13C-UBT后行胃鏡檢查，并同意取胃黏膜活檢組織標(biāo)本進(jìn)行Hp培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期或哺乳期；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷；(3)有出血、穿孔、幽門梗阻、惡性腫瘤并發(fā)癥；(4)不能正確表達(dá)主訴，如患有精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥。(5)不能獲得一般資料。其中Hp培養(yǎng)陽(yáng)性患者514例，Hp培養(yǎng)陰性患者416例，對(duì)Hp培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)行抗生素藥物敏感試驗(yàn)。根據(jù)2020年聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織最新年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)將Hp陽(yáng)性患者按年齡分為≤17歲組(未成年組，2例)、18～64歲組(青年組，448例)、65～79歲組(中年組，62例)、≥80歲組(老年組，2例)；再根據(jù)疾病狀態(tài)將所有患者分為消化性潰瘍組(357例)和非消化性潰瘍組(157例)，比較不同性別、年齡段和疾病狀態(tài)患者的Hp陽(yáng)性情況。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)13C-UBT：嚴(yán)格按照呼氣試驗(yàn)流程對(duì)患者進(jìn)行13C-UBT，防止呼氣不規(guī)范造成的結(jié)果誤判。患者空腹或禁食2 h，受試前漱口，用約20 ml涼飲用水送服尿素(13C)膠囊1粒后，靜坐30 min后向集氣袋內(nèi)吹氣，收集氣體并在儀器上進(jìn)行檢測(cè)和判斷結(jié)果。

(2)Hp培養(yǎng)及鑒定：13C-UBT陽(yáng)性患者行胃鏡檢查，對(duì)胃黏膜活檢標(biāo)本進(jìn)行Hp分離培養(yǎng)。將充分研磨后的胃黏膜標(biāo)本接種于含5%脫纖維綿羊血的平板上，并置于37 ℃三氣培養(yǎng)箱中，培養(yǎng)3～7天，觀察平板上菌落生長(zhǎng)情況?？梢删浣?jīng)涂片鏡檢觀察細(xì)菌形態(tài)符合Hp，且尿素酶、氧化酶和過(guò)氧化氫酶試驗(yàn)均陽(yáng)性的菌株判定為Hp陽(yáng)性。

(3)培養(yǎng)菌株的抗生素藥物敏感試驗(yàn)：采用瓊脂稀釋法，對(duì)患者胃黏膜中Hp陽(yáng)性菌株的抗生素耐藥性進(jìn)行檢測(cè)。將6種不同抗菌藥物溶液分別加入瓊脂稀釋至相應(yīng)的臨界點(diǎn)耐藥濃度，傾注平板；用移液器加2 μl菌懸液于平板上，待其干燥后，置于37 ℃三氣培養(yǎng)箱中，培養(yǎng)3天后判讀藥敏結(jié)果，若接種點(diǎn)有細(xì)菌生長(zhǎng)，則該菌株判讀為耐藥。耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為[8]：克拉霉素1 μg/ml，左氧氟沙星2 μg/ml，甲硝唑8 μg/ml，阿莫西林2 μg/ml，呋喃唑酮2 μg/ml，四環(huán)素2 μg/ml。以Hp NCTC 11637作為質(zhì)控菌株。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.930例患者Hp培養(yǎng)情況：本研究共納入930例患者進(jìn)行胃黏膜組織分離培養(yǎng)，經(jīng)過(guò)試驗(yàn)鑒定有514例成功分離出菌株，Hp陽(yáng)性率為55.3%(514/930)。其中男性占54.1%(278/514)，女性占45.9(236/514)，男性與女性Hp培養(yǎng)陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同年齡段患者中，18～64歲組Hp陽(yáng)性率最高，為87.2%(448/514)，其次為65～79歲組，Hp陽(yáng)性率為12.1%(62/514)，≤17歲組及≥80歲組HP培養(yǎng)陽(yáng)性率最低，均為0.4%(2/514)，不同年齡組間Hp培養(yǎng)陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。消化性潰瘍組的Hp陽(yáng)性率高于非消化性潰瘍組[70.1%(157/224)比50.6%(357/706)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.514株Hp的抗生素藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果：成功分離的514株Hp菌株總體耐藥率為98.6%(507/514)，單藥耐藥率為42.8%(220/514)。Hp對(duì)甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素、阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮的耐藥率分別為97.3%(500/514)、42.6%(219/514)、39.1%(201/514)、0.2%(1/514)、0%(0/514)、0%(0/514)。

3.514株Hp的抗生素多重耐藥情況：共有160株(31.3%,160/514)Hp對(duì)2種抗生素同時(shí)耐藥，其中耐藥率最高的組合為甲硝唑+左氧氟沙星(16.9%，87/514)，然后依次為甲硝唑+克拉霉素(13.8%，71/514)、左氧氟沙星+克拉霉素(0.4%，2/514)。共有127株(24.7%,127/514)Hp對(duì)3種抗生素同時(shí)耐藥，其中甲硝唑+左氧氟沙星+克拉霉素組合耐藥率最高(24.5%，126/514)。

4.不同年齡段患者的Hp耐藥率比較：將年齡段進(jìn)一步細(xì)分為≤20歲、21～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲、61～70歲、≥71歲進(jìn)一步研究抗菌藥物與年齡的關(guān)系，結(jié)果顯示，各年齡段的克拉霉素耐藥、左氧氟沙星耐藥、單一耐藥、多重耐藥患者比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且高齡患者的左氧氟沙星和多重耐藥情況更嚴(yán)重。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡段患者Hp耐藥率比較[例,(%)]

討 論

Hp感染是導(dǎo)致慢性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴瘤等疾病的重要病因，也是胃癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一[9]。研究表明，Hp感染患者體內(nèi)細(xì)胞空泡毒素、尿素酶和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白的表達(dá)水平明顯增加，可導(dǎo)致胃黏膜損傷[10]，根除Hp可治愈潰瘍，并能夠阻止胃癌的發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，Hp培養(yǎng)陽(yáng)性率從高到低分別為青年組、中年組、老年組及未成年組(87.2%>12.1%>0.4%=0.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道中青年人群Hp感染率高于老年人群的結(jié)果一致[3-4]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍組Hp陽(yáng)性率明顯高于非消化性潰瘍組，提示Hp培養(yǎng)陽(yáng)性率與患者年齡、不同疾病狀態(tài)存在明顯關(guān)聯(lián)。

13C-UBT是通過(guò)口服13C-尿素后，利用同位素比值質(zhì)譜儀對(duì)底物的最終代謝產(chǎn)物13CO2進(jìn)行檢測(cè)，是臨床上最常用的非侵入性檢測(cè)方法，具有Hp檢測(cè)準(zhǔn)確性相對(duì)較高、操作方便和不受Hp在胃內(nèi)灶性分布的限制等優(yōu)點(diǎn)，但無(wú)法獲得抗生素的藥敏結(jié)果。Hp分離培養(yǎng)需要在胃鏡介導(dǎo)下進(jìn)行取材，屬于侵入性檢測(cè)方法，是診斷Hp感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于受到Hp在胃內(nèi)呈灶性分布的影響，培養(yǎng)結(jié)果可能出現(xiàn)假陰性。本研究納入的930例13C-UBT陽(yáng)性患者進(jìn)行胃鏡下Hp分離培養(yǎng)，Hp陽(yáng)性率僅為55.3%，考慮導(dǎo)致Hp培養(yǎng)敏感性偏低的原因可能與Hp在胃內(nèi)的分布、操作醫(yī)生的水平、活檢部位的選擇等多種因素有關(guān)[11]；另外，UBT在操作過(guò)程中標(biāo)本采集的時(shí)間和次數(shù)、進(jìn)行胃排空的時(shí)間、患者有無(wú)服用尿素酶等均會(huì)導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)一定偏差；當(dāng)患者進(jìn)行試驗(yàn)時(shí)呼氣用力過(guò)大時(shí)，也可能使藥液從集氣袋溢出，對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成一定影響[12]。因此，在今后的研究可進(jìn)行多點(diǎn)活檢取材以提高Hp培養(yǎng)陽(yáng)性率及規(guī)范UBT操作，減少不必要的影響因素以提高UBT結(jié)果的準(zhǔn)確性。

目前國(guó)內(nèi)外抗Hp治療的最主要方案是質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑聯(lián)合兩種抗生素，但隨著Hp對(duì)抗生素的耐藥性逐漸增長(zhǎng)，Hp的根除率下降，可見(jiàn)抗生素耐藥是導(dǎo)致Hp根除失敗的主要原因，而相關(guān)抗生素的濫用及不規(guī)范的治療方案是導(dǎo)致Hp產(chǎn)生耐藥的重要原因。在不同國(guó)家和地區(qū)，Hp對(duì)抗生素的耐藥性存在差異。在我國(guó)，Hp對(duì)甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、左氧氟沙星的整體耐藥率分別為88.3%、22.6%、2.7%及19.3%[6,12]。本研究成功分離的514株Hp菌株中，總體耐藥率高達(dá)98.6%，其中Hp對(duì)甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、左氧氟沙星耐藥率分別為97.3%、39.1%、0.2%、42.6%，顯示Hp對(duì)甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的耐藥率明顯高于我國(guó)的整體耐藥率，其中甲硝唑的耐藥率最高?？死顾厥歉鼿p治療最有效的抗生素之一，克拉霉素治療失敗的原因主要是由于原發(fā)耐藥的產(chǎn)生，繼發(fā)耐藥不明顯，且有報(bào)道顯示其原發(fā)耐藥率目前已達(dá)到20%以上[13]。國(guó)外共識(shí)認(rèn)為，當(dāng)Hp對(duì)克拉霉素耐藥率達(dá)到15%～20%時(shí)，該地區(qū)為克拉霉素高耐藥地區(qū)，治療方案中則不宜選用克拉霉素[14]。本研究結(jié)果顯示，福建省閩東地區(qū)為克拉霉素高耐藥地區(qū)，如果臨床醫(yī)生憑借經(jīng)驗(yàn)用藥而選用克拉霉素，可能導(dǎo)致Hp根除失敗，因此，臨床上如若不能取得抗生素藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于克拉霉素高耐藥地區(qū)，該藥則不建議作為首選抗菌藥物。本研究還發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星的耐藥率高于克拉霉素，導(dǎo)致左氧氟沙星耐藥率高的原因可能由于本地區(qū)為沿海地區(qū)，而喹諾酮類藥物常用于水產(chǎn)業(yè)。因此，為提高Hp根除率，最好選擇根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行Hp個(gè)體化治療。我們還發(fā)現(xiàn)雙重耐藥率最高的組合為甲硝唑+左氧氟沙星，耐藥率為16.9%，多重耐藥率最高的組合為甲硝唑+左氧氟沙星+克拉霉素，耐藥率為24.5%，這可能與患者經(jīng)濟(jì)水平、用藥習(xí)慣、依從性等因素有關(guān)。我們還進(jìn)一步研究了患者年齡與抗生素均敏感、單一耐藥、雙重耐藥、多重耐藥的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單一耐藥、多重耐藥與年齡存在關(guān)聯(lián)，尤其隨著年齡增長(zhǎng)，多重耐藥的發(fā)生率逐漸上升，這也為本地區(qū)抗生素的選擇帶來(lái)巨大困難。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究均顯示Hp個(gè)體化治療明顯優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)治療[15-16]，但多數(shù)醫(yī)院還不具備開(kāi)展此類個(gè)體化治療的條件。潘杰等[17]研究結(jié)果顯示，根據(jù)耐藥背景選擇治療方案的Hp根除率與個(gè)體化治療方案的Hp根除率無(wú)明顯差異，且均超過(guò)Hp根除等級(jí)系統(tǒng)中85%的接受率。可見(jiàn)，對(duì)于高耐藥地區(qū)，若無(wú)法采取個(gè)體化治療，基于本地區(qū)抗生素耐藥背景下選擇Hp根除方案可能成為一個(gè)更好的備選治療方案。因此，了解一個(gè)地區(qū)的耐藥背景對(duì)本地區(qū)的Hp根除治療十分重要。本研究通過(guò)對(duì)本地區(qū)Hp分離培養(yǎng)藥敏結(jié)果獲得常用抗生素耐藥情況，可為13C-UBT陽(yáng)性、Hp培養(yǎng)陰性等患者的Hp根除治療提供臨床參考。