肖曉超，周欣，王艷香

佳木斯市婦幼保健院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154002

子宮內(nèi)膜癌是指發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤。子宮內(nèi)膜癌早期一般無明顯癥狀，僅在普查或其他原因做婦科檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，所以容易漏診或誤診；一旦出現(xiàn)癥狀則多表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血、陰道排液、頑固性和進(jìn)行性加重的疼痛、腹部腫塊等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腎衰竭，長(zhǎng)期腫瘤消耗還會(huì)導(dǎo)致發(fā)熱、消瘦、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀，嚴(yán)重影響患者身心健康。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在不同地區(qū)各有差異，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家其發(fā)病率高居女性生殖系統(tǒng)腫瘤首位；在中國(guó)，隨著社會(huì)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)條件的改善，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且越來越年輕化。子宮切除是治療子宮內(nèi)膜癌最有效的外科手段，雖然子宮內(nèi)膜癌多發(fā)于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性，但由于國(guó)家晚婚晚育政策的實(shí)施，越來越多患者在診斷為子宮內(nèi)膜癌時(shí)尚未生育，所以現(xiàn)在對(duì)子宮內(nèi)膜癌的治療更多傾向于保守治療。促性腺激素釋放激素是子宮內(nèi)膜癌保守治療的常用藥物之一，可以通過作用于垂體-卵巢軸抑制雌激素的分泌，能夠有效改善癥狀，但長(zhǎng)期使用會(huì)引起陰道不規(guī)則出血等不良反應(yīng)，所以具有一定的局限性。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)是一種含有大量激素的T形支架，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下置入子宮內(nèi)，可持續(xù)釋放一定量的激素，從而維持子宮低雌激素狀態(tài)，有效期可達(dá)5年。本研究擬探究促性腺激素釋放激素聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療早期高分化子宮內(nèi)膜癌患者的療效及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年1月佳木斯市婦幼保健院收治的早期高分化子宮內(nèi)膜癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早期高分化子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＜45歲；③具有生育意愿；④無其他腫瘤性疾??；⑤無其他婦科疾病；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)促性腺激素釋放激素過敏；②對(duì)左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)過敏或不適應(yīng)；③合并神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病；④智力、人格障礙，溝通表達(dá)能力嚴(yán)重欠缺。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入子宮內(nèi)膜癌患者100例，均為女性，按治療方法不同分為對(duì)照組42例和觀察組58例。觀察組中，年齡31～42歲，平均（36.19±2.06）歲；病程1～6個(gè)月，平均（3.28±1.05）個(gè)月；臨床分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期18例；文化程度：初中及以下38例，初中以上20例。對(duì)照組中，年齡30～43歲，平均（36.23±2.08）歲；病程1～6個(gè)月，平均（3.15±1.03）個(gè)月；臨床分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期12例；文化程度：初中及以下26例，初中以上16例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均接受抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上接受促性腺激素釋放激素治療，每天1次皮下注射0.5 mg，連續(xù)治療7天后每天1次皮下注射0.1 mg，持續(xù)治療3個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合治療，在促性腺激素釋放激素治療第28天，將左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)置于患者子宮內(nèi)，通過B超確定位置的準(zhǔn)確性，并在3個(gè)月后將左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)取出。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者3個(gè)月內(nèi)的臨床療效：有效，經(jīng)過治療，患者子宮內(nèi)膜病變級(jí)別降低或癥狀消失；無效，經(jīng)過治療，患者子宮內(nèi)膜病變無改變甚至惡化；復(fù)發(fā)，經(jīng)過治療，子宮內(nèi)膜病變臨床癥狀消失4周后又重新出現(xiàn)。②比較兩組患者治療前后體重指數(shù)（body mass index，BMI）。③采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）比較兩組患者治療前后的生活質(zhì)量情況，主要包括生理職能、生理機(jī)能、軀體健康、軀體疼痛、情感職能、社會(huì)功能、精神健康、精力8個(gè)維度，由美國(guó)醫(yī)學(xué)研究組研制，已在國(guó)際上被普遍認(rèn)可且廣泛應(yīng)用。SF-36各維度總分100分，分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越好。④比較隨訪2年內(nèi)兩組患者的妊娠情況，包括受孕率、分娩率和胎兒成活率；其中受孕率=妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%；分娩率=分娩例數(shù)/受孕例數(shù)×100%；胎兒成活率=胎兒成活例數(shù)/分娩例數(shù)×100%。⑤比較兩組患者3個(gè)月內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)主要包括陰道不規(guī)則出血、頭暈、腹痛及惡心。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 隨訪方式

治療3個(gè)月后，由小組成員以打電話或登門拜訪的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容主要為患者的妊娠情況，隨訪截止時(shí)間為2021年4月30日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者有效率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床療效的比較[ n（%）]

2.2 BMI的比較

治療前，兩組患者BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；治療后，觀察組患者BMI優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者BMI的比較[ n（%）]*

2.3 生活質(zhì)量的比較

治療前，兩組患者SF-36各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；治療后，兩組患者SF-36各維度評(píng)分均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者SF-36評(píng)分的比較（±s）

2.4 妊娠情況的比較

隨訪2年后，觀察組患者受孕率、分娩率以及胎兒成活率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者妊娠情況的比較[ n（%）]

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.07%（7/58），低于對(duì)照組的28.57%（12/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.311，

P

＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科腫瘤性疾病，是子宮內(nèi)膜不典型增生造成的結(jié)果。子宮內(nèi)膜癌真正的發(fā)病原因迄今未明，但其發(fā)病的危險(xiǎn)因素卻長(zhǎng)期被人們關(guān)注，如肥胖、糖尿病、高血壓、月經(jīng)失調(diào)、初潮早與絕經(jīng)遲、多囊卵巢綜合征、卵巢腫瘤、心理因素等。現(xiàn)階段，隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療水平的不斷提高，針對(duì)子宮內(nèi)膜癌的治療，臨床上有很多治療方案，但療效并不明顯，且出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，影響患者的預(yù)后和身心健康。目前，臨床上選用促性腺激素釋放激素聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療早期高分化子宮內(nèi)膜癌患者，且取得了一定的成效。

在本研究中，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，說明促性腺激素釋放激素聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療早期高分化子宮內(nèi)膜癌患者，能夠提高患者的臨床療效，可能原因如下：早期高分化子宮內(nèi)膜癌主要是因?yàn)榛颊邫C(jī)體內(nèi)長(zhǎng)期沒有雌激素拮抗的原因?qū)е碌摹Ｓ^察組患者接受促性腺激素釋放激素聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療，一方面促性腺激素釋放激素本身就具有拮抗雌激素的作用，另一方面左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)是一種儲(chǔ)存有大量雌激素的T形支架，在患者體內(nèi)會(huì)不間斷釋放雌激素，兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠提高患者體內(nèi)雌激素水平，從而提高療效。觀察組患者BMI優(yōu)于對(duì)照組，說明促性腺激素釋放激素聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療早期高分化子宮內(nèi)膜癌患者，能夠改善患者的BMI情況，可能原因如下：子宮內(nèi)膜癌患者?；加蟹逝?、代謝綜合征、閉經(jīng)、排卵障礙等合并癥，且BMI每升高5 kg/m，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加1.59倍，所以研究患者的BMI情況對(duì)病情進(jìn)展具有重要意義。資料表明，雌激素可以改善機(jī)體糖、脂肪的代謝水平，具有降低體重的作用。觀察組患者接受促性腺激素釋放激素聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療，機(jī)體整體的雌激素水平提高，能夠有效改善BMI水平。觀察組患者SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，說明促性腺激素釋放激素聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療早期高分化子宮內(nèi)膜癌患者，能夠提高患者的生活質(zhì)量，可能是因?yàn)橛^察組患者接受促性腺激素釋放激素聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療，一方面促性腺激素釋放激素能夠抑制黃體素的生成，對(duì)卵泡刺激素起到調(diào)節(jié)作用，從而改善癥狀；另一方面左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)的使用能夠減少陰道不規(guī)則出血的發(fā)生，從而提高治療的安全性，所以能夠提高患者的生活質(zhì)量。

隨訪2年后，觀察組患者受孕率、分娩率以及胎兒成活率均高于對(duì)照組，說明促性腺激素釋放激素聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療早期高分化子宮內(nèi)膜癌患者，能夠提高患者的受孕率、分娩率以及胎兒成活率。這與汪志輝等的研究結(jié)果一致，可能原因如下：子宮內(nèi)膜癌患者由于機(jī)體激素水平失調(diào)，導(dǎo)致排卵障礙，大大增加了不孕癥的風(fēng)險(xiǎn)，這無疑對(duì)大部分年輕且具有生育意愿的女性患者在身心上都造成了無盡的困擾。據(jù)調(diào)查，腫瘤是否完全緩解是影響受孕成功的重要因素，對(duì)分娩以及胎兒成活也具有重要影響，同時(shí)妊娠也可以降低子宮內(nèi)膜癌患者的復(fù)發(fā)率。觀察組患者接受促性腺激素釋放激素聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療，大量的性激素能夠抑制子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，促進(jìn)病變的內(nèi)膜發(fā)生萎縮，同時(shí)也可以抑制內(nèi)膜細(xì)胞的有絲分裂，并促進(jìn)子宮內(nèi)膜向分泌期的轉(zhuǎn)換，使子宮內(nèi)膜功能正?；?，從而為受精卵著床提供條件，進(jìn)而能夠提高患者的受孕率、分娩率以及胎兒成活率。但接受治療后的子宮內(nèi)膜癌患者的子宮壁由于病灶的萎縮厚度會(huì)下降，不利于受精卵的著床，從而影響受孕率；同時(shí)子宮功能受到影響，不能為胎兒提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)和分娩；另外，接受治療后的子宮內(nèi)膜癌患者的卵巢性激素會(huì)下降，影響卵細(xì)胞功能，降低胚胎質(zhì)量，影響胎兒的成活率。觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，說明促性腺激素釋放激素聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療早期高分化子宮內(nèi)膜癌患者的安全性更高，可能原因如下：促性腺激素釋放激素會(huì)消耗大量垂體促性腺激素釋放激素受體，降低促性腺激素的合成和分泌，影響卵巢功能，從而導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血、頭暈、腹痛以及惡心等不良反應(yīng)。觀察組患者接受促性腺激素釋放激素聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療能夠維持子宮腔內(nèi)低雌激素水平狀態(tài)，可有效抑制血管內(nèi)皮因子的生成，同時(shí)也可使病灶快速萎縮，從而減少陰道不規(guī)則出血、頭暈、腹痛、惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)可以在局部形成高孕激素的環(huán)境，從而對(duì)子宮雌激素受體的合成起到拮抗作用，與促性腺激素釋放激素聯(lián)合應(yīng)用于早期高分化子宮內(nèi)膜癌患者的治療，能夠提高患者的臨床療效，改善患者的BMI情況，提高患者的生活質(zhì)量、受孕率、分娩率以及胎兒成活率。