崔項(xiàng)，張曉劍，曹武杰

商丘市第一人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，河南 商丘 476000

甲狀腺癌為臨床常見(jiàn)實(shí)體腫瘤，多發(fā)于中青年女性。早期甲狀腺癌患者盡管于甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫物，但因其未發(fā)生淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移，惡性程度低，且進(jìn)展緩慢，臨床多行手術(shù)切除。資料顯示，常規(guī)手術(shù)盡管可有效切除病灶，改善患者預(yù)后，但常易留下顯著瘢痕，不但影響患者美容需求，還易降低其皮膚觸覺(jué)功能，甚至導(dǎo)致感覺(jué)異常。目前，隨著腔鏡技術(shù)逐漸成熟，腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)（endoscopic radical thyroidectomy，ERT）已應(yīng)用于臨床，但究竟采取何種入路可獲得最佳效果尚無(wú)定論。本研究將經(jīng)胸-乳入路ERT應(yīng)用于早期甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者的臨床治療，以評(píng)價(jià)其療效并探究其對(duì)患者應(yīng)激激素、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年7月至2018年6月于商丘市第一人民醫(yī)院接受治療的PTC患者82例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前穿刺病理活檢診斷為PTC；單側(cè)病灶且病灶直徑≤2 cm；符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往甲狀腺手術(shù)史；多發(fā)病灶；頸部放射史；其他甲狀腺疾病；合并其他惡性腫瘤；免疫機(jī)制異常；肝腎等臟器功能異常；合并重癥內(nèi)科疾??；甲狀腺癌家族史；妊娠、哺乳期女性。82例PTC患者中，男21例，女61例；年齡21～62歲，平均（43.35±4.51）歲；病灶位置：左葉28例，右葉54例；病灶直徑0.60～2.00 cm，平均（1.15±0.13）cm；TNM分期：TN期82例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將82例患者分為試驗(yàn)組（

n

=41）與對(duì)照組（

n

=41），兩組患者各基線(xiàn)特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的基線(xiàn)特征

1.2 手術(shù)方法

試驗(yàn)組行經(jīng)胸-乳入路ERT，患者氣管插管全身麻醉，取側(cè)臥位，分別于胸骨右緣與兩乳頭水平線(xiàn)處、兩側(cè)乳暈內(nèi)上緣處各取一切口，分別長(zhǎng)約10、5、5 mm，切開(kāi)皮膚至深筋膜，將所配制生理鹽水膨脹液注入皮下深筋膜，將腔鏡置入，建立操作空間及操作孔，經(jīng)深筋膜分離達(dá)胸骨下窩，用超聲刀將頸闊肌分離至甲狀軟骨，切開(kāi)頸白線(xiàn)，甲狀腺組織充分顯露，甲狀腺被膜分離后，切除含有結(jié)節(jié)的患側(cè)大部甲狀腺組織。行術(shù)中冰凍檢查，若報(bào)告為PTC則行根治性切除，行患側(cè)葉全切及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。在完整切除患側(cè)腺體之后，根據(jù)快速病理檢查癌腫大小確定下一步手術(shù)方式：?jiǎn)伟l(fā)且長(zhǎng)徑＜10 mm的病灶，只做患側(cè)葉甲狀腺全切及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；如病灶長(zhǎng)徑≥10 mm或?yàn)槎喟l(fā)，則進(jìn)一步行峽部及對(duì)側(cè)葉甲狀腺全切及相應(yīng)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。將切除標(biāo)本置入標(biāo)本袋內(nèi)取出，經(jīng)右乳暈緣置入引流管，皮下縫合胸骨旁觀察戳孔切口，左側(cè)乳暈緣戳孔切口直接膠布閉合，不需縫合。

對(duì)照組行常規(guī)手術(shù)治療，患者氣管插管全身麻醉，取仰臥位，胸骨切跡之上3～4 cm位置做切口，長(zhǎng)6～8 cm，切開(kāi)頸前皮膚及皮下各層，分開(kāi)頸白線(xiàn)，先行切除PTC所在甲狀腺葉含結(jié)節(jié)的甲狀腺大部組織并送快速病理檢查。如快速病理檢查確診為PTC，則甲狀腺手術(shù)切除范圍與頸部淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)與試驗(yàn)組完全一致。將所切組織全部送檢，鹽水沖洗術(shù)區(qū)后置入頸部引流管后縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者傷口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)前及術(shù)后7天比較兩組患者血清促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T）、甲狀腺激素（thyroid hormones，T）甲狀腺功能指標(biāo)，血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、血管緊張素-2（angiotensin-2，AT-Ⅱ）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）應(yīng)激激素及Tg水平。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

試驗(yàn)組患者傷口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 甲狀腺功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者血清TSH、T、T水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后7天，兩組患者血清TSH水平均升高，T、T水平均降低（

P

＜0.05），且試驗(yàn)組患者TSH水平明顯高于對(duì)照組，T、T水平均明顯低于對(duì)照組（

P

＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)的比較

2.3 血清應(yīng)激激素指標(biāo)和Tg水平的比較

術(shù)前，兩組患者血清Cor、NE、AT-Ⅱ、SOD、Tg水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后7天，兩組患者血清Cor、NE、AT-Ⅱ、Tg水平均降低，SOD水平升高（

P

＜0.05），且試驗(yàn)組患者血清Cor、NE、AT-Ⅱ、Tg水平均明顯低于對(duì)照組，SOD水平明顯高于對(duì)照組（

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者血清應(yīng)激激素指標(biāo)和Tg水平的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為4.88%（2/41），低于對(duì)照組的19.51%（8/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.050，

P

＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

PTC為甲狀腺癌的主要類(lèi)型，分化程度較低的PTC多預(yù)后良好。傳統(tǒng)手術(shù)可有效切除病灶，已成為根治性治療PTC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，且多數(shù)患者術(shù)后可獲得5年甚至更長(zhǎng)的生存時(shí)間。經(jīng)胸-乳入路ERT是微創(chuàng)治療早期PTC的重要術(shù)式，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，經(jīng)胸-乳入路ERT治療早期PTC具有下述優(yōu)勢(shì)：①腔鏡可放大局部組織，辨識(shí)度高，術(shù)野開(kāi)闊，操作空間大，不但便于精準(zhǔn)切除病灶，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，還可同期完成雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，具有較高的性?xún)r(jià)比；②ERT術(shù)中可徹底切除病灶，達(dá)到根治性手術(shù)的目的；③ERT戳孔小，損傷程度低，疼痛程度小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；④超聲刀切割精準(zhǔn)，熱損傷小，有效避免損傷局部神經(jīng)、血管，不但能夠保護(hù)皮膚觸覺(jué)功能，避免術(shù)后局部皮膚感覺(jué)異常，超聲刀還可有效離斷直徑＜3 mm的血管，充分止血，減少術(shù)中出血量；⑤ERT胸壁戳孔隱蔽且位置較低，術(shù)后頸部無(wú)瘢痕，胸壁戳孔愈合后形成瘢痕小，且乳暈皮膚顏色深，瘢痕隱蔽程度高，能夠滿(mǎn)足患者美容需求。在本研究中，試驗(yàn)組患者傷口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。術(shù)后7天，試驗(yàn)組患者TSH水平明顯高于對(duì)照組，T、T水平明顯低于對(duì)照組，提示ERT治療早期PTC創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可有效保護(hù)甲狀腺功能，避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，較常規(guī)手術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)。

手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛均可產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，增加下丘腦-腦垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)活性，引發(fā)交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)分泌多種應(yīng)激激素，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，誘發(fā)血管痙攣收縮、炎性反應(yīng)及血管內(nèi)皮損傷，影響心血管、神經(jīng)、免疫等多系統(tǒng)功能，誘發(fā)多種并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。血清應(yīng)激激素水平是評(píng)價(jià)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)。Cor為腎上腺分泌的類(lèi)激素，可維持壓力狀態(tài)下機(jī)體正常生理功能，其水平異常升高可導(dǎo)致血壓、血糖升高，糖耐量降低及免疫細(xì)胞數(shù)量改變等不良現(xiàn)象。NE為兒茶酚胺類(lèi)激素，可經(jīng)激動(dòng)α、β受體維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，其水平升高可導(dǎo)致血管收縮、血壓升高、組織器官血供減少。AT-Ⅱ?yàn)檠苁湛s素，可刺激術(shù)區(qū)血管強(qiáng)烈收縮，減少局部血流，影響甲狀腺功能及術(shù)后恢復(fù)。高水平AT-Ⅱ還可經(jīng)多種路徑導(dǎo)致血壓升高。SOD為抗氧化酶，可有效清除機(jī)體自由基，保護(hù)并修復(fù)細(xì)胞，避免細(xì)胞損傷。Tg為甲狀腺分泌的蛋白質(zhì)，是評(píng)價(jià)甲狀腺癌的特異性指標(biāo)，其表達(dá)水平與甲狀腺癌的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。在本研究中，試驗(yàn)組患者血清Cor、NE、AT-Ⅱ、Tg水平均明顯低于對(duì)照組，SOD水平明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明ERT可有效切除早期PTC病灶，減少機(jī)體應(yīng)激。對(duì)于ERT，既往研究多關(guān)注其對(duì)早期PTC的療效，本研究創(chuàng)新性分析了其對(duì)應(yīng)激激素的影響，為ERT的臨床應(yīng)用提供了參考。此外，ERT雖然對(duì)于單側(cè)、50 px以下的結(jié)節(jié)短期治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，但在適用人群中仍然存在局限性，尤其對(duì)于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，故臨床需認(rèn)真甄別適應(yīng)證，以達(dá)到臨床治療的目的。

總之，經(jīng)胸-乳入路ERT治療早期PTC可有效切除病灶，改善患者甲狀腺功能，且創(chuàng)傷小，應(yīng)激反應(yīng)弱，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推薦。