田娜，柳青，王慧杰

河南省腫瘤醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，肺癌的患病例數(shù)越來越多，且以男性居多，其發(fā)病率和病死率居所有惡性腫瘤的第一位。引發(fā)肺癌的因素較多，如不健康的生活方式、習(xí)慣及環(huán)境等，其中吸煙與肺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。目前肺癌的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，在臨床中較為常見，其嚴(yán)重威脅著患者的身體健康和正常的生活。臨床上以肺癌根治術(shù)為主要的治療方式，常用的術(shù)式有傳統(tǒng)開胸術(shù)和胸腔鏡根治術(shù)。胸腔鏡根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，因此在肺癌患者的治療中胸腔鏡根治術(shù)已成為主流趨勢(shì)，應(yīng)用范圍越來越廣泛。胸腔鏡肺癌根治術(shù)及后續(xù)的放化療效果明顯，但也會(huì)給患者帶來一些不良反應(yīng)，如應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥等，其極大影響了患者的術(shù)后恢復(fù)和生存質(zhì)量。怎樣將手術(shù)創(chuàng)傷最小化，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率是目前治療肺癌患者過程中亟需解決的問題，因此探索一種高效提高患者恢復(fù)速度的干預(yù)模式意義重大。快速康復(fù)外科是一種新興的康復(fù)方法，最早由發(fā)達(dá)國(guó)家提出，其涵蓋了外科醫(yī)療、麻醉、監(jiān)測(cè)、康復(fù)等學(xué)科，主張?jiān)诨颊邍中g(shù)期采用多種有科學(xué)依據(jù)的干預(yù)措施，旨在縮小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，緩解疼痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而促進(jìn)患者的恢復(fù)。目前快速康復(fù)外科理念已被應(yīng)用于等多種疾病患者的干預(yù)中，效果理想，但在肺癌患者中鮮有報(bào)道。因此，本研究重點(diǎn)探討快速康復(fù)外科理念在肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年7月至2020年6月在河南省腫瘤醫(yī)院接受肺癌根治術(shù)的80例肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷和病理檢查確診為肺癌；②接受肺癌根治術(shù)；③TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；④此前未接受放化療；⑤手術(shù)耐受度較高；⑥此前未接受其他手術(shù)或干預(yù)；⑦依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝等其他器官功能不全；②合并嚴(yán)重免疫功能缺陷；③合并其他腫瘤或轉(zhuǎn)移；④認(rèn)知功能障礙；⑤臨床資料不完整。將2018年7月至2019年6月收治的40例肺癌患者設(shè)為對(duì)照組，將2019年7月至2020年6月收治的40例患者設(shè)為觀察組。觀察組中男28例，女12例；年齡35～70歲，平均（52.61±6.18）歲；腫瘤部位：左肺21例，右肺19例；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期17例，Ⅲ期9例；合并高血壓6例，高血糖5例。對(duì)照組中男29例，女11例；年齡36～71歲，平均（53.27±6.34）歲；腫瘤部位：左肺22例，右肺18例；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期16例，Ⅲ期9例；合并高血壓7例，高血糖4例。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期、合并癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均行胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)。對(duì)照組患者予以圍手術(shù)期常規(guī)干預(yù)，包括囑咐患者術(shù)前飲食、告知術(shù)中注意事項(xiàng)等，并積極與患者交流溝通，對(duì)其進(jìn)行鼓勵(lì)、安慰，改善患者的心理狀態(tài)；增強(qiáng)術(shù)中醫(yī)護(hù)默契度，實(shí)時(shí)觀察患者生命體征，及時(shí)處理突發(fā)事件。觀察組患者予以快速康復(fù)外科理念干預(yù)，具體步驟如下：①術(shù)前巡視病房，向患者、家屬普及肺癌根治術(shù)的相關(guān)知識(shí)，包括其必需性、目的、配合措施及安全性，同時(shí)叮囑患者術(shù)后恢復(fù)過程中需要注意的問題，積極與患者交流，根據(jù)患者的個(gè)人特點(diǎn)及心理狀態(tài)進(jìn)行相應(yīng)的心理輔導(dǎo)，向其介紹術(shù)后恢復(fù)效果較好的病例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，解決患者的疑問，緩解不良情緒，提高患者的依從性；術(shù)前清理呼吸道，告知患者吸煙的害處并建議其戒煙，同時(shí)引導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸系統(tǒng)訓(xùn)練，并告知患者活動(dòng)方式及注意事項(xiàng)，提高患者的手術(shù)耐受度。②術(shù)中加強(qiáng)溫度的控制，使患者保持正常體溫從而降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率，將手術(shù)室溫度調(diào)到合適范圍，靜脈注射的液體及沖洗液先進(jìn)行加熱處理，以接近患者體溫為準(zhǔn)。此外，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的肢體溫度，并用毛毯覆蓋患者露出的部位。麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的使用量、注射速度根據(jù)患者的實(shí)際情況和承受度決定，做好患者的疼痛管理。③術(shù)后進(jìn)行飲食干預(yù)、疼痛管理、管道管理、康復(fù)訓(xùn)練。a.飲食干預(yù)，術(shù)后3小時(shí)如患者未發(fā)生惡心嘔吐等情況，予以200 ml碳水化合物，后續(xù)慢慢調(diào)整患者的飲食回歸正常，以保證其恢復(fù)期的營(yíng)養(yǎng)支撐，防止感染。b.疼痛管理，輕中度疼痛的患者，采用不同體位、調(diào)整呼吸、聽音樂、與別人溝通等方法進(jìn)行緩解；重度疼痛的患者，根據(jù)具體程度口服或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物。c.管道管理，干預(yù)人員每隔30分鐘檢查1次胸管，防止胸管發(fā)生堵塞，保證順利引流，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胸管水柱變化及引流量，當(dāng)引流量變少且患者恢復(fù)狀況較好時(shí)，可考慮拔除胸管，如患者發(fā)生緊急情況，則立即報(bào)告責(zé)任醫(yī)師，同時(shí)配合實(shí)施對(duì)應(yīng)的措施。d.康復(fù)訓(xùn)練，待患者清醒后引導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉，如采用不同的呼吸方式指導(dǎo)患者家屬輔助患者進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，協(xié)助其在床上完成小幅度活動(dòng)，按時(shí)幫助其翻身，逐步進(jìn)行站立、慢走等鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組患者的臨床指標(biāo)，包括下床時(shí)間、胸管引流時(shí)間、疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、清醒時(shí)間，其中疼痛評(píng)分使用視覺模擬法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，0表示無痛，1～3表示輕度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～10表示重度疼痛。②依據(jù)參考文獻(xiàn)[11]中的量表評(píng)估兩組患者術(shù)后1、14天的生存質(zhì)量，該量表包括疼痛狀況、情緒狀態(tài)、呼吸狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況4個(gè)維度，每個(gè)維度滿分均為25分，分?jǐn)?shù)與生存質(zhì)量呈正比。③采用雙試劑酶法檢測(cè)兩組患者術(shù)后1、14天的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）]。④比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、心律失常、胸腔漏氣、肺不張、低氧血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者下床時(shí)間、胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間及清醒時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

2.2 生存質(zhì)量評(píng)分的比較

術(shù)后1天，兩組患者生存質(zhì)量各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后14天，兩組患者生存質(zhì)量各維度評(píng)分均明顯高于本組術(shù)后1天，且觀察組患者生存質(zhì)量各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 術(shù)后 1、14天兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分的比較

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)后1天，兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后14天，兩組患者WBC、CRP、IL-6、Cor水平均明顯低于本組術(shù)后1天，且觀察組患者WBC、CRP、IL-6、Cor水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表3）。

表3 術(shù)后 1、14天兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

干預(yù)后，觀察組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為7.50%（3/40），低于對(duì)照組的25.00%（10/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.503，

P

=0.034）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

在所有惡性腫瘤中，肺癌最為常見，臨床上多采用根治術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)給患者帶來一定的創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為40%。除此之外，胸管的使用、心理狀態(tài)等各種因素的相互作用，也會(huì)給患者生理、心理帶來一定的影響，引起應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)會(huì)在一定程度上損害患者的腸胃和免疫功能，降低治療效果，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響患者恢復(fù)。因此，在肺癌患者行根治術(shù)過程中采取有效的干預(yù)方法，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)有重要意義。快速康復(fù)外科理念由微創(chuàng)、麻醉、干預(yù)等多方面的先進(jìn)學(xué)科綜合而來，逐漸發(fā)展為系統(tǒng)、高效、完善的干預(yù)方法。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在消化內(nèi)科、胸外科等患者圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，能降低患者應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)促進(jìn)患者恢復(fù)。

有研究報(bào)道表明，對(duì)于肺癌根治術(shù)患者，較短的胸管引流時(shí)間有利于緩解患者術(shù)后疼痛程度，并促進(jìn)呼吸，進(jìn)而加速術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者下床時(shí)間、胸管引流時(shí)間、疼痛評(píng)分、住院時(shí)間及清醒時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，說明快速康復(fù)外科理念能改善肺癌根治術(shù)患者的臨床指標(biāo)，促進(jìn)其康復(fù)。此外，觀察組患者疼痛狀況、情緒狀態(tài)、呼吸狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，說明快速康復(fù)外科理念有利于提高肺癌根治術(shù)患者的生存質(zhì)量，究其原因可能是因?yàn)榭焖倏祻?fù)外科理念中的術(shù)前飲食和心理干預(yù)，讓患者心理和機(jī)體以較為良好的狀態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)引起的變化，此外鎮(zhèn)痛藥物的合理使用緩解了患者的疼痛，多方面的訓(xùn)練促進(jìn)了患者機(jī)體功能的恢復(fù)，進(jìn)而提高了生存質(zhì)量，這與楊巖巖研究結(jié)果類似。

手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)損害組織細(xì)胞，導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞過度增殖，進(jìn)而WBC、CRP和IL-6水平升高。同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)使患者機(jī)體通路糖皮質(zhì)激素的分泌過度，使Cor升高，因此，WBC、CRP、IL-6及Cor可作為特異性指標(biāo)評(píng)估患者應(yīng)激和炎癥反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者WBC、CRP、IL-6、Cor水平均明顯低于對(duì)照組，說明快速康復(fù)外科理念有利于改善肺癌根治術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，可能是快速康復(fù)外科理念模式對(duì)圍手術(shù)期肺癌根治術(shù)患者行知識(shí)、飲食、下床、胸管留置、鍛煉等方面的干預(yù)，同時(shí)重視保溫、緩解疼痛，從而降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)，與鄭志水等的研究結(jié)果有一定的相似性。除此之外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為7.50%，低于對(duì)照組的25.00%，說明快速康復(fù)外科理念有利于降低肺癌根治術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率，考慮為快速康復(fù)外科理念中向患者及家屬詳細(xì)介紹了并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)，使其產(chǎn)生了正確的認(rèn)知，對(duì)并發(fā)癥起到了一定的預(yù)防的作用，這與王峻峰等的研究結(jié)果相似性較高。綜上所述，在肺癌根治術(shù)中應(yīng)用快速康復(fù)外科理念有助于提高患者生存質(zhì)量，緩解手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，但在應(yīng)用過程中，快速康復(fù)外科理念對(duì)實(shí)施醫(yī)院的醫(yī)療水平及醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)度有一定的要求，因此在探索高效干預(yù)方法的同時(shí)應(yīng)著重提高整體的醫(yī)療水平。