曹曉朋，黃根鉆，苗滿園，李仁拴，李偉

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院腫瘤胸外科，陜西 咸陽 712000

乳腺癌是一種常見的多發(fā)于女性的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，且近年來發(fā)病趨于年輕化。疾病早期常表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結(jié)腫大等癥狀，晚期可因腫瘤細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)多器官病變，直接威脅患者的生命。隨著醫(yī)療技術(shù)的成熟，臨床上多采取保乳手術(shù)治療乳腺癌，保持乳房健康的外形和患者良好的心態(tài)。但術(shù)中若保留過多的乳腺組織會(huì)提高局部復(fù)發(fā)率，而絕大多數(shù)中國女性乳房較小，切除超過1/4腺體會(huì)導(dǎo)致乳房變形。因此，如何在保留乳房組織的同時(shí)又能有效治療乳腺癌已成為臨床工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。許多研究表明，背闊肌肌瓣修復(fù)乳房缺損效果較為理想。本研究旨在探討對乳腺癌保乳手術(shù)患者進(jìn)行帶蒂背闊肌肌瓣修復(fù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2月至2020年2月于延安大學(xué)咸陽醫(yī)院就診的乳腺癌保乳術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的乳腺癌病史資料；②符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無放化療或者其他治療方案禁忌；④認(rèn)知正常，能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎功能異常；②嚴(yán)重精神疾?。虎塾袊?yán)重軀體障礙；④不配合相關(guān)治療。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入90例乳腺癌患者，按手術(shù)方法不同分為傳統(tǒng)組（

n

=44）和無瘢痕組（

n

=46），無瘢痕組采取保乳術(shù)后即時(shí)無瘢痕帶蒂背闊肌肌瓣修復(fù)術(shù)，傳統(tǒng)組采取保乳術(shù)后傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)。傳統(tǒng)組中，年齡31～60歲，平均（43.11±5.49）歲；腫塊部位：左側(cè)乳腺21例，右側(cè)乳腺23例；腫塊位置：內(nèi)上象限8例，外上象限20例，內(nèi)下象限10例，外下象限6例；TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期14例；腫瘤直徑2.0～4.5 cm，平均（3.30±1.30）cm。無瘢痕組中，年齡29～57歲，平均（43.20±5.42）歲；左側(cè)乳腺22例，右側(cè)乳腺24例；腫塊位置：內(nèi)上象限10例，外上象限22例，內(nèi)下象限8例，外下象限6例；TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期14例；腫瘤直徑2.0～4.0 cm，平均（3.26±1.28）cm。兩組患者年齡、腫塊部位、腫塊位置、TNM分期及腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行乳腺癌保乳手術(shù)治療，手術(shù)均由有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)背闊肌乳房修復(fù)術(shù)，具體方法：于腋前線切開皮膚，對肩胛下血管小分支進(jìn)行結(jié)扎，依據(jù)乳房缺損程度選擇背闊肌肌瓣大小，將背闊肌止點(diǎn)切斷，同時(shí)切除背闊肌肌肉及其皮下組織。若缺損區(qū)為乳房外側(cè)，則最大限度保留前鋸肌血管分支，可直接將肌瓣轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)域；若缺損區(qū)為乳房內(nèi)側(cè)，則需經(jīng)皮下隧道于乳腺的深面對肌瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移。將肌瓣和保留的乳腺組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)目p合塑形后，加用負(fù)壓引流裝置，利用可吸收線分層將其縫合。

無瘢痕組行無瘢痕帶蒂背闊肌肌瓣修復(fù)術(shù)，具體方法：保乳術(shù)后立即進(jìn)行背闊肌肌瓣修復(fù)手術(shù)，通過原有切口（乳暈周邊或乳房下外側(cè)）沿著牽引器上下分離背闊肌，分離過程中盡量避免損傷血管及神經(jīng)，盡可能多地剝離背側(cè)背闊肌組織，將游離的肌瓣經(jīng)皮下移動(dòng)至乳房缺損部位，進(jìn)行適當(dāng)?shù)目p合塑形后，加用負(fù)壓引流裝置，應(yīng)用可吸收線分層將其縫合。修復(fù)術(shù)后所有患者均根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行全乳放療、內(nèi)分泌治療、術(shù)后輔助化療等綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 觀察比較兩組患者術(shù)中乳房切除體積、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)。

1.3.2 乳房外觀 比較兩組患者手術(shù)前后站立時(shí)乳頭與胸骨上窩距離、乳頭與正中線距離。

1.3.3 美容效果 ①優(yōu)：手術(shù)側(cè)乳房與正常側(cè)乳房外形、手感無明顯差別，皮膚正常；②良：手術(shù)側(cè)乳房形態(tài)正?；蚵孕∮谡?cè)乳房，手感較正常側(cè)略差，皮膚顏色有差別；③一般：手術(shù)側(cè)乳房外形有明顯區(qū)別，手感較差，皮膚顏色有一定的差別；④差：雙側(cè)乳房明顯不對稱，患側(cè)乳房外觀明顯小于正常側(cè)，手感差，皮膚粗糙。

1.3.4 滿意度 術(shù)后至少隨訪1年，采用自制滿意度調(diào)查表（編制兩個(gè)平行的滿意度調(diào)查表）發(fā)放給患者填寫，表中包括住院舒適度、醫(yī)師護(hù)士的專業(yè)態(tài)度和服務(wù)態(tài)度、臨床護(hù)理、干預(yù)期間隱私保護(hù)程度等20個(gè)選擇題，每題包含5個(gè)選項(xiàng)，每題最高分為0.5分表示非常滿意，最低分為0.1分表示不滿意?？偡郑?.0分為不滿意，6.0～7.9分為一般，8.0～9.0分為基本滿意，9.1～10.0分為非常滿意。滿意度=（非常滿意+基本滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。調(diào)查表的 Cronbach’s α系數(shù)為 0.823，KMO 值為0.866，Bartlett球形檢驗(yàn)對應(yīng)

P

值為0.000，說明自制滿意度調(diào)查表具有較高的效度和信度。

1.4 療效評價(jià)

①完全緩解（CR）：治療結(jié)束后乳腺癌病灶完全消失，維持時(shí)間超過1個(gè)月；②部分緩解（PR）：乳腺癌患病區(qū)域縮小至原來的1/2以下，維持時(shí)間超過1個(gè)月；③穩(wěn)定（SD）：患病區(qū)域有所減小，但未達(dá)到PR水平，維持時(shí)間超過1個(gè)月；④進(jìn)展（PD）：患病區(qū)域無減小，病灶增大或出現(xiàn)新的病灶?？陀^緩解率（objective response rate，ORR）=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。隨訪1年，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況的比較

兩組患者乳房切除體積、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；無瘢痕組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

2.2 療效的比較

傳統(tǒng)組患者ORR為70.45%（31/44），與無瘢痕組的82.61%（38/46）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的療效[ n（%）]

2.3 手術(shù)前后乳房外觀的比較

手術(shù)前后，兩組患者術(shù)后乳房與胸骨上窩距離、乳房與正中線距離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者乳房外觀的比較（cm，±s）

2.4 乳房美容效果的比較

無瘢痕組患者乳房美容效果優(yōu)良率為93.48%（43/46），高于傳統(tǒng)組的77.27%（34/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.779，

P

＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的乳房美容效果[ n（%）]*

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者白細(xì)胞下降、血小板下降、血紅蛋白減少、肝功能不全發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；無瘢痕組患者腹瀉、嘔吐發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

2.6 滿意度的比較

無瘢痕組患者滿意度為91.30%（42/46），高于傳統(tǒng)組的75.00%（33/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.304，

P

＜0.05）。（表6）

表6 兩組患者的滿意度[ n（%）]

2.7 復(fù)發(fā)情況的比較

傳統(tǒng)組出現(xiàn)1例局部復(fù)發(fā)，無瘢痕組無復(fù)發(fā)患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。

3 討論

乳腺癌作為女性發(fā)病率最高的一種腫瘤，發(fā)病逐漸年輕化。對于年輕女性而言，乳房切除術(shù)嚴(yán)重影響患者身心健康以及生活質(zhì)量。乳房修復(fù)手術(shù)可最大程度保持乳房的雙側(cè)對稱，促進(jìn)女性恢復(fù)身心健康及社會(huì)角色。研究表明，早期乳腺癌治療中，保乳手術(shù)因其手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床研究。乳房重建手術(shù)可分為脂肪移植、生物材料填充、植入物乳房重建、自體皮瓣組織乳房重建等。背闊肌是全身最大的擴(kuò)肌，背闊肌肌瓣因其可供游離移植、可帶蒂轉(zhuǎn)移、可根據(jù)供區(qū)需要決定切取體積等特點(diǎn)成為整形外科最常選用的皮瓣組織，且皮下脂肪層較厚，修復(fù)后乳房觸感與正常相似；背闊肌肌瓣修復(fù)手術(shù)操作簡單，無需與血管吻合，手術(shù)成功率高。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療效果無顯著差異；但無瘢痕組患者滿意度為91.30%（42/46），高于傳統(tǒng)組的75.00%（33/44）；表明通過帶蒂背闊肌肌瓣修復(fù)的乳腺癌保乳手術(shù)患者治療效果較為理想，無瘢痕帶蒂背闊肌修復(fù)患者滿意度高于傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)，這可能是因?yàn)閮山M患者均行保乳術(shù)，均可保留乳房的完整性，但無瘢痕帶蒂背闊肌肌瓣修復(fù)是在原有切口上進(jìn)行，可縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中出血量，且可保留皮膚的完整性，減少皮膚瘢痕，避免二次損傷，可滿足女性對美學(xué)的追求，這與芮小平等研究結(jié)果類似。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者乳房切除體積、術(shù)中出血量無差異；無瘢痕組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組；兩組患者白細(xì)胞下降、血小板下降、血紅蛋白減少、肝功能不全發(fā)生率無差異；無瘢痕組患者腹瀉、嘔吐發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組。由此可見，通過無瘢痕帶蒂背闊肌肌瓣行乳房修復(fù)手術(shù)，不會(huì)增加術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及出院時(shí)間，還可以降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較好的可操作性和安全性，這與顏寧等、史京萍、張超等研究結(jié)果一致。此外，無瘢痕帶蒂背闊肌肌瓣乳房修復(fù)手術(shù)還可縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，加速患者恢復(fù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，這與繞彬和楊華偉研究結(jié)果一致。本研究效果顯示，無瘢痕組患者乳房美容效果優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組，兩組患者術(shù)后乳房與胸骨上窩距離、乳房與正中線距離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），傳統(tǒng)組出現(xiàn)1例局部復(fù)發(fā)，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），表明通過帶蒂背闊肌肌瓣修復(fù)的乳腺癌保乳手術(shù)患者獲得較好的乳房美容效果，術(shù)后患者雙側(cè)乳房基本對稱，乳頭與胸骨上窩、乳頭與正中線間距未發(fā)生明顯變化，兩組復(fù)發(fā)情況無顯著差異。分析原因，無瘢痕帶蒂背闊肌肌瓣修復(fù)手術(shù)可避免二次傷害，能滿足女性對無瘢痕的追求，這與以往研究結(jié)果相吻合。

綜上所述，對乳腺癌保乳手術(shù)患者采取帶蒂背闊肌肌瓣修復(fù)，可最大程度保持雙側(cè)乳房對稱，獲得較優(yōu)的乳房美容效果，從而減輕患者心理壓力，加快恢復(fù)，提高滿意度，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣。