蘇敏靜，藍(lán)棟，曹麗芳，陳譽(yù)佶，彭靜茹

韶關(guān)市婦幼保健院藥劑科，廣東韶關(guān) 512000

麻醉藥品和第一類精神藥品（簡(jiǎn)稱麻精藥品）是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生生理依賴性、能成癮的藥品，是臨床應(yīng)用中較特殊、廣泛的一類藥品。合理應(yīng)用麻精藥品能夠治療患者的疾病并減少痛苦，改善生活質(zhì)量，但若管理不善則會(huì)威脅患者健康甚至造成社會(huì)問題，加強(qiáng)麻精藥品管理具有重要的意義[1]。在麻精藥品的管理中，用藥的合理性和藥品質(zhì)量管理是藥房管理的重點(diǎn)工作，涉及方方面面，在每一環(huán)節(jié)都應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行專門的管理和操作流程，以減少或避免出現(xiàn)麻精藥品的濫用和管理問題[2-3]。PDCA循環(huán)即P（Plan）計(jì)劃階段，通過分析查找問題及其主要影響因素制定計(jì)劃目標(biāo)；D（Do）即實(shí)施階段，根據(jù)前期的計(jì)劃和準(zhǔn)備工作實(shí)施措施，開展計(jì)劃；C（Check）即檢查階段，檢查評(píng)估，調(diào)查實(shí)施效果；A（Action）即處理階段，對(duì)前三期工作進(jìn)行驗(yàn)收，標(biāo)注已取得的成果，同時(shí)提出尚未解決的問題或新問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。為探討該院在麻精藥品管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)法的效果，該文以2019年6月—2020年12月期間實(shí)施PDCA循環(huán)法的前后管理效果為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于該院麻精藥品的專項(xiàng)質(zhì)控檢查記錄與處方點(diǎn)評(píng)記錄等，對(duì)采用PDCA管理麻精藥品前后的管理效果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 管理現(xiàn)狀

該院麻精藥品實(shí)行三級(jí)基數(shù)管理，設(shè)基數(shù)按批號(hào)進(jìn)行管理。藥劑科設(shè)質(zhì)控小組與麻精藥品專管員，醫(yī)院藥事質(zhì)控組每月委派質(zhì)控成員對(duì)臨床科室麻精藥品的管理和使用情況進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控檢查和登記，對(duì)麻精處方進(jìn)行抽查點(diǎn)評(píng)，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題由質(zhì)控組成員討論后提出整改意見，下發(fā)整改通知書并聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部督促實(shí)施，在科室整改后于次月再次進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)。

1.3 采用PDCA管理法

1.3.1 計(jì)劃階段（P） （1）原因分析：采用魚骨圖、柏拉圖進(jìn)行原因分析，將存在的問題歸納為4個(gè)方面的因素，分別是制度與流程因素、人員因素、軟硬件因素和其他因素。①制度與流程因素：“五?！惫芾砗偷怯浿贫葓?zhí)行不到位，包括臨床科室麻精藥品雙人雙鎖管理執(zhí)行不到位，交接班登記不及時(shí)，登記本樣式老舊不規(guī)范不完善，空安瓿銷毀流程及登記不夠規(guī)范，批號(hào)管理不夠嚴(yán)謹(jǐn)，多批號(hào)管理流程不完善，沒做到按批號(hào)溯源和日結(jié)日清登記，廢液的處置操作流程不完善，無(wú)視頻監(jiān)控等[4-7]；②人員因素：質(zhì)量管理意識(shí)薄弱，培訓(xùn)宣教力度不足，部分麻精藥品手寫處方不規(guī)范，包括前記缺漏項(xiàng)，正文書寫不規(guī)范，余液處理情況標(biāo)識(shí)錯(cuò)漏或不全，對(duì)收回的處方未進(jìn)行編號(hào)等，應(yīng)急人員替補(bǔ)方案缺失；③軟硬件因素：配套設(shè)施不足，個(gè)別科室報(bào)警系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)備缺失或監(jiān)控視頻保存時(shí)間不足180 d，保險(xiǎn)柜老舊、保險(xiǎn)系數(shù)低，無(wú)麻精藥品轉(zhuǎn)運(yùn)專用箱，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)和藥品標(biāo)簽不規(guī)范，相關(guān)信息系統(tǒng)管理與監(jiān)控模塊不完善或缺失及其他因素等。

（2）制定計(jì)劃：針對(duì)以上因素，分別從完善制度、完善配套軟硬件、加強(qiáng)培訓(xùn)、明確責(zé)任、加大檢查力度等方面制定改進(jìn)計(jì)劃：①制定規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，完善操作流程，完善監(jiān)控操作系統(tǒng)[8]；②有針對(duì)性地采購(gòu)、添置配套硬件，完善麻精藥品的賬冊(cè)與登記表格，督促臨床科室整改，添置配套設(shè)施及相應(yīng)賬冊(cè)與登記表格，加強(qiáng)與臨床科室的溝通，推進(jìn)電子紅處方上線；③加強(qiáng)組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行麻精藥品專項(xiàng)培訓(xùn)、考核與宣教，建立紅處方書寫規(guī)范并組織科內(nèi)醫(yī)師學(xué)習(xí)《處方管理辦法》、藥品處方點(diǎn)評(píng)須知等相關(guān)知識(shí)，提高醫(yī)生對(duì)處方書寫的重視度，同時(shí)加強(qiáng)藥師整體素質(zhì)隊(duì)伍的建設(shè)，提高業(yè)務(wù)水平與審方能力，加強(qiáng)與臨床溝通的能力，把處方不合理率降至5%以下；④聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部鼓勵(lì)科室積極開展相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)反復(fù)存在問題且問題較多的科室則要加大處罰力度，召集問題較多的科主任和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行誡勉談話；⑤加大對(duì)麻精藥品處方的抽查力度，進(jìn)一步做好處方點(diǎn)評(píng)與問題匯總的工作并及時(shí)反饋臨床科室。

1.3.2 執(zhí)行階段（D）（1）計(jì)劃實(shí)施。進(jìn)一步完善管理制度，改進(jìn)流程藥劑科將重新整理《醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度》《醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品使用流程》《麻精藥品儲(chǔ)存和保管管理制度》《臨床科室麻醉藥品、第一類精神藥品使用管理制度》《麻醉藥品、第一類精神藥品處方書寫規(guī)范》等文件，并下發(fā)到各相關(guān)科室組織學(xué)習(xí)。

（2）加強(qiáng)對(duì)臨床科室麻精藥品知識(shí)的培訓(xùn)考核與宣教。①加強(qiáng)人員培訓(xùn)與考核，藥劑科聯(lián)合醫(yī)教科、護(hù)理部每年定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行麻精藥品的專項(xiàng)培訓(xùn)并進(jìn)行考核，加強(qiáng)新進(jìn)人員培訓(xùn)和考核的力度，進(jìn)一步提高臨床醫(yī)務(wù)人員管理意識(shí)和能力。②積極動(dòng)員組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員參加市級(jí)和上級(jí)單位組織的麻精藥品業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)、線上公開課與講座，創(chuàng)造與專家交流學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，學(xué)習(xí)麻精藥品管理的先進(jìn)理念與經(jīng)驗(yàn)。③加強(qiáng)宣教，臨床藥師深入臨床，講解麻精藥品的儲(chǔ)存、保管和使用要求并制作PPT和印發(fā)相關(guān)資料供醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)提高，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)麻精藥品的安全管理意識(shí)。

（3）切實(shí)落實(shí)臨床麻精藥品人員專管制度由臨床科室推選法規(guī)意識(shí)較強(qiáng)、職業(yè)道德和專業(yè)素質(zhì)優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員，經(jīng)麻精藥品管理培訓(xùn)考核合格后，擔(dān)任科室麻精藥品管理工作[8]。由藥房麻精藥品專管藥師協(xié)助建立和完善該科室的麻精藥品管理制度，落實(shí)雙人雙鎖制度、交接班制度和登記制度的執(zhí)行到位，制訂突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急替補(bǔ)人員預(yù)案并進(jìn)行演練。規(guī)定科室麻精藥品管理人員應(yīng)相對(duì)固定并定期輪換，避免長(zhǎng)期任職[9]。

（4）建立麻精藥品使用的追溯性。進(jìn)一步完善臨床科室麻精藥品批號(hào)管理的工作流程，完善優(yōu)化符合規(guī)范的麻精藥品賬冊(cè)與各類登記表格，按批號(hào)歸檔溯源。加強(qiáng)對(duì)麻精藥品余液的監(jiān)管，安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)，24 h實(shí)時(shí)監(jiān)控，監(jiān)控記錄保存180 d以上[9]。推進(jìn)電子紅處方上線，完善信息系統(tǒng)相關(guān)監(jiān)控聯(lián)動(dòng)管理模塊，推進(jìn)落實(shí)審方系統(tǒng)上線，完善電子藥品說明書數(shù)據(jù)庫(kù)、審核規(guī)則判定、電子化專賬的設(shè)置與信息數(shù)據(jù)查詢、統(tǒng)計(jì)等，智能化監(jiān)控麻精藥品的使用與流通，防止流入非法渠道。

（5）完善麻精藥品管理的硬件設(shè)施。①印制全院統(tǒng)一麻精藥品標(biāo)識(shí)和藥簽并發(fā)放至科室，擺放在醒目位置。②督促科室升級(jí)和添置麻精藥品專用保險(xiǎn)柜和專用轉(zhuǎn)運(yùn)箱。③安裝完善報(bào)警監(jiān)控系統(tǒng)，按麻精藥品保險(xiǎn)柜安放位置重新調(diào)整視頻監(jiān)控位置，實(shí)行24 h無(wú)死角全面監(jiān)控等。

1.3.3 檢查階段（C）效果確認(rèn)。藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部委派質(zhì)控組每月對(duì)臨床科室麻精藥品的管理和使用進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題下發(fā)整改通知書，于次月進(jìn)行驗(yàn)收與評(píng)估，對(duì)整改效果不理想的地方聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行督促整改，責(zé)任到人，層層落實(shí)，層層推進(jìn)，讓管理真正落到實(shí)處，效果顯著[10-14]。

1.3.4 處理階段（A）成果固化、持續(xù)改進(jìn)與評(píng)價(jià)采用PDCA循環(huán)對(duì)麻精藥品持續(xù)性改進(jìn)管理，逐步形成制度化與標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，讓管理更規(guī)范、更科學(xué)、更精細(xì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施PDCA麻精藥品管理的前后效果

采用PDCA循環(huán)管理前，醫(yī)院藥事質(zhì)控小組對(duì)全院麻精藥品管理和使用的各環(huán)節(jié)檢查中發(fā)現(xiàn)問題58個(gè)，包括：“五專”問題21個(gè)、登記問題16個(gè)、處方和空安瓿管理問題11個(gè)、其他10個(gè)。實(shí)施PDCA循環(huán)管理后發(fā)現(xiàn)問題9個(gè)，包括：“五?！眴栴}3個(gè)、登記問題2個(gè)、處方和空安瓿管理問題3個(gè)、其他1個(gè)，整體效果顯著。

2.2 實(shí)施PDCA循環(huán)前后的麻精藥品處方不合理率對(duì)比

PDCA實(shí)施前后各抽查麻精處方200份進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)實(shí)施前處方不合理率是67.0%，實(shí)施后是4.5%，見表1。

表1 實(shí)施PDCA循環(huán)前后麻精處方不合理對(duì)比[n（%）]

3 討論

麻精藥品在臨床上有著特殊而重要的地位，它的合理使用和藥品質(zhì)量管理一直是藥房管理工作的重點(diǎn)。要合理使用和提高藥品管理質(zhì)量，需要注意到所涉及的各個(gè)主體，包括醫(yī)師、藥師、護(hù)士及患者他們之間的關(guān)系與問題，在每一方面、每一環(huán)節(jié)都應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行專門的管理和操作流程，需要更精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化的管理和操作流程，以減少或避免出現(xiàn)麻精藥品的濫用和管理問題[15-16]。

PDCA循環(huán)是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的一種管理方式，它反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，它能在實(shí)際工作中有效地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，階梯式完成新目標(biāo)和工作內(nèi)容，不會(huì)重復(fù)在同一水平上循環(huán)，使質(zhì)量管理水平呈螺旋式上升，由質(zhì)量保證向持續(xù)改進(jìn)發(fā)展，作為規(guī)范化的科學(xué)管理程序，現(xiàn)今已廣泛應(yīng)用在醫(yī)療領(lǐng)域各個(gè)方面的管理中，包括了藥學(xué)管理、臨床藥學(xué)管理、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)管理、健康教育及疾病如疼痛管理等[17]。該院引入PDCA管理麻精藥品后，進(jìn)行了系統(tǒng)而條理的檢查與整改，經(jīng)過一段時(shí)間的質(zhì)量管理研究，各科室已形成一套完整、完善的整改措施并形成制度化與標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，讓管理更規(guī)范、科學(xué)。同時(shí)明顯提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)麻精藥品的管理意識(shí)，更新管理理念，提高了藥師對(duì)麻精處方審核的參與度和審核干預(yù)的能力，優(yōu)化、精細(xì)化醫(yī)院麻精藥品的質(zhì)量管理，由質(zhì)量保證向持續(xù)改進(jìn)發(fā)展，進(jìn)而為臨床上麻精藥品安全、合理使用提供了重要保障。

該研究結(jié)果顯示，采用PDCA循環(huán)管理后，管理的各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，效果顯著?，F(xiàn)階段仍存在著一些問題，如臨床科室設(shè)置的藥品基數(shù)和目錄未定期更新及智能麻精藥品管理的未來發(fā)展等，仍需不斷思考，形成PDCA循環(huán)繼續(xù)前進(jìn)。

綜上所述，PDCA循環(huán)法對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品的精細(xì)化管理及優(yōu)化其處方審核干預(yù)的效果理想，方法科學(xué)便捷。