薛曉麗

德州市第七人民醫(yī)院病案科，山東德州 253009

病案書寫是醫(yī)務(wù)人員的必備工作技能，經(jīng)過整理歸檔后的病歷資料就稱之為病案，病案當(dāng)中所包含的信息詳細(xì)記錄了患者的診療情況，對于疾病編碼的正確選擇也有著重大的影響[1]。病案書寫結(jié)果的準(zhǔn)確性和患者的最終診療結(jié)果有著直接的關(guān)系。病案書寫主要是為了記錄患者疾病狀況，并詳細(xì)登記患者在院的相關(guān)診療信息，通過病案內(nèi)容就能夠反映出患者病情變化的詳細(xì)特征和診療過程，是一套完整的反應(yīng)鏈，所以病案書寫的準(zhǔn)確性會對最終錄入檔案時的疾病編碼選擇造成直接的影響。在日常的病案書寫內(nèi)容當(dāng)中，包含有對患者的臨床癥狀表現(xiàn)，以及診療過程的詳細(xì)記錄，在填寫過程中一定要保持客觀、充分、完整且連續(xù)性地記錄好患者的病情變化，這一過程在臨床中又稱之為治療結(jié)果和轉(zhuǎn)歸記錄[2]。為了進(jìn)一步探討病案書寫質(zhì)量對疾病編碼的影響，該研究回顧性分析2019年1月—2020年12月期間實(shí)施病案書寫質(zhì)量管理工作前后，對比病案書寫質(zhì)量和疾病編碼準(zhǔn)確率的改善效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于2019年1—12月管理前，以及2020年1—12月管理后，不同時間段記錄實(shí)施管理工作前后病案書寫質(zhì)量的改善效果。于不同時間段從兒科、內(nèi)科、外科及婦科當(dāng)中隨機(jī)抽選病案資料共計(jì)660份。

1.2 方法

組建病案書寫質(zhì)量管控小組，組內(nèi)成員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，負(fù)責(zé)日常病案書寫的質(zhì)量問題，對當(dāng)前階段所存在的問題進(jìn)行總結(jié)和探討，并為后續(xù)病案書寫工作的持續(xù)開展提供指導(dǎo)意見。病案書寫質(zhì)量管理控制小組按照順序依次對各個科室的病案書寫狀況進(jìn)行分析，對于日常工作中存在的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，比如說疾病診斷書寫錯誤、病程記錄不完整、輔助檢測不齊全及病史與體格檢查不符的現(xiàn)象展開記錄。然后根據(jù)調(diào)查分析的結(jié)果，病案書寫質(zhì)量管理控制小組對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分類整合，總結(jié)出相應(yīng)的改良方案，比如可以通過強(qiáng)化病案書寫格式的培訓(xùn)以改善書寫錯誤或記錄不完整的現(xiàn)象，然后再結(jié)合日常的病案書寫質(zhì)量問題展開對應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，最終以規(guī)范病案書寫內(nèi)容和格式為準(zhǔn)，展開針對性的培訓(xùn)干預(yù)。病案書寫質(zhì)量管控小組還可以通過提升整體的書寫水平和質(zhì)量的方式進(jìn)行改進(jìn)，定時檢查醫(yī)護(hù)人員有沒有養(yǎng)成自主檢查病案內(nèi)容的習(xí)慣，并對疾病編碼的準(zhǔn)確性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，確保疾病編碼符合ICD國際標(biāo)準(zhǔn)。病案書寫質(zhì)量管控小組可以每間隔1個月開展隨機(jī)抽查工作，重點(diǎn)檢查病案書寫當(dāng)中是否還存在既往工作中存在的失誤現(xiàn)象，如果暫時已經(jīng)取得了階段性的成效，則可以繼續(xù)使用上一次的質(zhì)量管控措施。如果在抽查過程中發(fā)現(xiàn)既往存在的問題仍然沒有得到有效的改善，則病案書寫質(zhì)量管控小組可重新制訂適合的改進(jìn)方案，并可設(shè)立相應(yīng)的規(guī)章制度提高醫(yī)務(wù)人員的重視，然后在下一階段病案書寫質(zhì)量管控工作中開始落實(shí)，以促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的持續(xù)提升。作為一個合格的病案錄入人員不應(yīng)只是一個打字員式的簡單操作者，只按病案首頁編碼，而應(yīng)是有一定臨床知識、具有檢閱病案記錄、核對診斷正確填寫和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)基本常識。而且在日常的工作內(nèi)容當(dāng)中，偶爾也會遇到ICD疾病分類工具書當(dāng)中無法確定的編碼問題，這個時候就對編碼人員的專業(yè)知識提出一定的考驗(yàn)，所以在平時處理應(yīng)對日常的工作，還需要經(jīng)常和臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)請教，互相之間加深交流，提升編碼業(yè)務(wù)水平，確保疾病編碼錄入的準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo)

分析管理前后病案書寫質(zhì)量的差異，分別從疾病診斷書寫錯誤、病程記錄不完整、輔助檢測不齊全及病史與體格檢查不符的發(fā)生率，并記錄編碼正確率的整體書寫質(zhì)量，最后對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評估，總分100分，分值和病案管理質(zhì)量成正比，判斷管理前后病案書寫質(zhì)量的改進(jìn)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

分別在管理前后抽取病案資料共660份，其中管理前發(fā)生疾病診斷書寫錯誤3.03%（10/330）、病程記錄不完整3.94%（13/330）、輔助檢測不齊全6.97%（23/330）；管理后編碼正確率98.79%整體高于管理前86.06%，且病案書寫質(zhì)量（94.62±3.54）分也高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 管理前后病案書寫質(zhì)量對比

3 討論

疾病編碼是按照ICD標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和進(jìn)步，疾病診斷的相關(guān)分組和疾病編碼、政府單位也產(chǎn)生了連接。通過統(tǒng)一的疾病診斷分類和定額支付標(biāo)準(zhǔn)，有利于合理診療、合理用藥，以免出現(xiàn)過度醫(yī)療的現(xiàn)象，更好地保障了患者醫(yī)療費(fèi)用的合理賠付[3]。在規(guī)范化病案書寫質(zhì)量的同時，不但進(jìn)一步提升了醫(yī)療質(zhì)量和水平，優(yōu)化了診療流程，還更佳充分地分配了醫(yī)療資源。

通過病案質(zhì)量管理控制分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致疾病編碼錯誤主要為以下兩個角度，第一就是醫(yī)生病案書寫質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，進(jìn)行書寫沒有嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)范制度，第二是編碼人員的編碼準(zhǔn)確性有待確認(rèn)。在該次數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)，管理前發(fā)生疾病診斷書寫錯誤3.03%（10/330）、病程記錄不完整3.94%（13/330）、輔助檢測不齊全6.97%（23/330）；管理后編碼正確率98.79%整體高于管理前86.06%，且病案書寫質(zhì)量（94.62±3.54）分也高于管理前（P<0.05）；可見，在實(shí)施病案書寫質(zhì)量管理后的病案書寫錯誤率得到了相應(yīng)的改善，進(jìn)而提升了疾病編碼的準(zhǔn)確性，同時也更好地保證了病案書寫質(zhì)量的整體提升效果。

3.1 病案書寫質(zhì)量對疾病編碼影響因素

統(tǒng)計(jì)在以往的病案書寫當(dāng)中，導(dǎo)致疾病編碼發(fā)生錯誤的原因可能是醫(yī)生在書寫過程中對于疾病編碼的認(rèn)知不完善、病歷當(dāng)中沒有規(guī)范放入輔助檢查報(bào)告、患者的死亡原因漏填或選擇錯誤、手術(shù)記錄不完整、病程記錄不完善及體格檢查與病史內(nèi)容不一致等各項(xiàng)因素所導(dǎo)致。

3.1.1 對于疾病編碼的認(rèn)知不完善 在病案書寫過程中，醫(yī)生對于國際疾病編碼分類的知識缺失，未能熟練掌握診斷術(shù)語，導(dǎo)致在記錄過程中經(jīng)常會出現(xiàn)一病多碼或多病一碼的現(xiàn)象[4]。而且在記錄患者疾病進(jìn)展過程和轉(zhuǎn)歸的過程中沒有詳細(xì)進(jìn)行了解，沒有仔細(xì)認(rèn)真地閱讀病歷資料，再加上編碼人員對編碼規(guī)則的不熟悉，導(dǎo)致疾病編碼出現(xiàn)失誤。而且在日常的管理運(yùn)作當(dāng)中，醫(yī)生通常會將關(guān)注點(diǎn)放在患者轉(zhuǎn)入之后的診治上，而忽略了患者在轉(zhuǎn)出時候的疾病診斷進(jìn)度，而編碼人員在進(jìn)行編碼的時候，也沒有認(rèn)真閱讀患者的病歷資料，只是簡單對醫(yī)師所填寫的內(nèi)容進(jìn)行概括，導(dǎo)致主要診斷編碼發(fā)生偏差[5]。

3.1.2 病歷資料當(dāng)中沒有規(guī)范放入輔助檢查報(bào)告 疾病編碼原則當(dāng)中明確規(guī)定，當(dāng)患者接受實(shí)驗(yàn)室檢查時，或患者的體征和臨床癥狀出現(xiàn)異?，F(xiàn)象時，需要將輔助檢查報(bào)告作為附加資料一并納入病案書寫的管理當(dāng)中。所以在編碼過程中需要詳細(xì)分析患者的病歷資料和輔助檢查結(jié)果，并對所收集的資料進(jìn)行檢查和總結(jié)。如果在編碼過程中發(fā)現(xiàn)患者的病歷資料、麻醉記錄單及輔助檢查報(bào)告發(fā)生丟失或缺失現(xiàn)象的時候，都有可能導(dǎo)致病案書寫中發(fā)生疾病編碼失誤的現(xiàn)象。所以在日常的編碼填寫中，對于特殊操作或?qū)膊≡\斷編碼存在不確定因素的時候，還需要借助輔助檢查報(bào)告完善相關(guān)的資料[6]。

3.1.3 患者的死亡原因漏填或選擇錯誤 在病案書寫過程中，選擇患者死亡原因的時候，沒有規(guī)范填寫患者的根本死亡原因，根本死因跟直接死因不一樣。比如早期出現(xiàn)的損傷或疾病等，如果在填寫過程中沒有對患者的具體死亡原因進(jìn)行正確的編碼分析，則無法為后續(xù)的流行病學(xué)調(diào)查提供合理的依據(jù)。

3.1.4 手術(shù)記錄不完整 對于接受過手術(shù)治療的患者來說，如果在手術(shù)記錄中沒有詳細(xì)記錄手術(shù)操作過程及使用的特殊器械等，則會在記錄手術(shù)操作名稱的完整性時產(chǎn)生差異，而且還需要詳細(xì)記錄術(shù)中疾病相關(guān)的處理記錄，以便后續(xù)對疾病進(jìn)行精準(zhǔn)分類。如果只是講述手術(shù)的大概步驟，而忽略了具體的手術(shù)環(huán)節(jié)描述，而且手術(shù)操作程序記錄不完整，為了圖方便對同手術(shù)名稱的模板直接拷貝，或手術(shù)記錄模板不完善等都會對最終的疾病編碼造成直接的影響[7]。

3.1.5 病程記錄不完善 填寫日常病程記錄的時候，沒有詳細(xì)記錄患者病情狀況的發(fā)展和演變，也沒有記載醫(yī)師對患者病情狀況的處置建議，甚至還存在更改特殊治療或檢測的現(xiàn)象，而且隨意更換藥物名稱和醫(yī)囑內(nèi)容等都會對疾病編碼的準(zhǔn)確性造成不同程度的影響，上述行為都會導(dǎo)致編碼人員找不到正確合理的醫(yī)療行為依據(jù)。

3.1.6 體格檢查與病史內(nèi)容不一致 在病案書寫過程中，沒有對患者的主訴內(nèi)容詳細(xì)進(jìn)行記錄，或在患者接受體格檢查過程中沒有詳細(xì)填寫患者的既往史或現(xiàn)病史等，導(dǎo)致患者的主要診斷出現(xiàn)偏差。在填寫患者中毒外部因素和先天性疾病編碼的時候，都會對疾病編碼的準(zhǔn)確性造成影響。

3.2 病案書寫的質(zhì)量管控改進(jìn)方案

病案管理又稱之為衛(wèi)生信息管理，不但是對病案物理性質(zhì)的管理，更是對患者到院接受診療服務(wù)的一個記錄。建立索引系統(tǒng)，對所記錄的內(nèi)容進(jìn)行分類和加工，然后依據(jù)大數(shù)據(jù)信息對所獲得的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，并對所收集的資料質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控和管理的一個過程，是提高質(zhì)量衛(wèi)生信息服務(wù)的主要方式之一。為了更好地實(shí)現(xiàn)病案書寫質(zhì)量的提升，在后續(xù)的管理工作當(dāng)中，建議從5個方向進(jìn)行改進(jìn)：①統(tǒng)一對病案書寫人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)；②充分利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)；③加強(qiáng)編碼人員和病案書寫人員的繼續(xù)學(xué)習(xí)頻率；④提升病案質(zhì)量管控人員的綜合素質(zhì)；⑤培養(yǎng)編碼人員養(yǎng)成完整仔細(xì)的病案閱讀習(xí)慣。

3.2.1 統(tǒng)一規(guī)范的病案書寫制度 醫(yī)院可以通過加大對病案書寫人員的培訓(xùn)力度，進(jìn)一步完善醫(yī)院病案書寫規(guī)章制度的建立，爭取制定一整套完善的病案書寫管理制度，并加大對病案書寫現(xiàn)代化設(shè)備的投入，更好地方便日常運(yùn)作。一般情況下，各醫(yī)院都會對中等以上的手術(shù)要求寫上術(shù)前小結(jié)，記錄的人員可以是任何角色，比如主管醫(yī)師、第一助手、術(shù)者等，記錄術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備工作等[8]。在術(shù)中則需要詳細(xì)觀察醫(yī)師的操作步驟和原理，手術(shù)是否順利進(jìn)行，且在此過程中可能會發(fā)生的問題等，一一進(jìn)行記錄。而在術(shù)后階段則反復(fù)強(qiáng)調(diào)患者對術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)知，結(jié)合實(shí)際狀況制定相應(yīng)的臨床護(hù)理措施。手術(shù)記錄是作為手術(shù)全過程的一個基本病案內(nèi)容，是外科系統(tǒng)當(dāng)中不可缺少的醫(yī)療信息。

3.2.2 完善的病案書寫管理制度 為落實(shí)衛(wèi)健委發(fā)布的《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全十大改進(jìn)目標(biāo)》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理科學(xué)化、精細(xì)化水平[9]。構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、病案室持續(xù)開展醫(yī)療質(zhì)量系列活動，以病歷為抓手，不斷規(guī)范病案書寫，提高病案首頁合格率[10]。首先，可以對病案書寫管理新入職人員進(jìn)行統(tǒng)一的崗前培訓(xùn)開始，增強(qiáng)病案書寫人員其對疾病編碼知識的了解，并詳細(xì)掌握病案書寫的相關(guān)規(guī)范。同時，為了更好地保證病案書寫的完整性，醫(yī)護(hù)人員在每次接觸患者后，需要及時地按規(guī)范進(jìn)行記錄，將臨床治療的連續(xù)性充分展示出來，有利于更好地為疾病編碼準(zhǔn)確率提供有力保障[11]。

3.2.3 加大對病案書寫現(xiàn)代化設(shè)備的投入 病案首頁管理是質(zhì)控工作的重要內(nèi)容，首頁信息的填寫和上報(bào)，影響國家三級公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)院評審、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）評價(jià)管理、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)及醫(yī)療糾紛處理等多個方面[12]。而醫(yī)院病案書寫管理也需要隨著時代的更新和進(jìn)步，將互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用到病案書寫管理質(zhì)控工作當(dāng)中，全方位改善病案書寫質(zhì)量。為了更好地維持日常的運(yùn)作管理，計(jì)算機(jī)軟件需配備院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)，最好是能夠主動查詢主要手術(shù)名稱及診斷名稱的功能，為日常的病案書寫工作提供便利。不斷完善計(jì)算機(jī)軟件，以此來加強(qiáng)病案書寫質(zhì)量、病案首頁編碼質(zhì)量監(jiān)控、治療質(zhì)量與診斷質(zhì)量，在回收病案前及時發(fā)現(xiàn)問題，并且找出針對性的解決措施。

3.2.4 提升病案書寫編碼人員的學(xué)習(xí)力度 由于疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)DRG和大數(shù)據(jù)病種分值付費(fèi)DIP都是在“三醫(yī)聯(lián)動”改革背景下所產(chǎn)生的新型醫(yī)保支付方式，直接從疾病編碼當(dāng)中進(jìn)行分類總結(jié)，更是需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)管理方面。而且現(xiàn)在的疾病分類越來越細(xì)化，編碼工作人員需要實(shí)時地更新自身的疾病相關(guān)知識，不斷引進(jìn)疾病編碼的新方法和技術(shù)手段，對于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的意義與內(nèi)容進(jìn)行充分了解，明確醫(yī)療收費(fèi)系統(tǒng)對疾病編碼提出的相關(guān)要求[13]。隨著時代的發(fā)展和進(jìn)步，現(xiàn)如今醫(yī)保支付方式改革的影響，病案首頁主要診斷選擇和疾病分類編碼的重要性上升到前所未有的高度[14]。積極做好疾病診斷名稱與疾病分類編碼對照，可以讓醫(yī)院更好地適應(yīng)DRG和DIP付費(fèi)方式，為醫(yī)院順應(yīng)新時代的支付改革奠定夯實(shí)的基礎(chǔ)[15]。平時疾病編碼人員也可以加強(qiáng)和醫(yī)師之間的交流和溝通，只有進(jìn)一步了解臨床中疾病的表現(xiàn)，才能夠更好地結(jié)合實(shí)際狀況進(jìn)行分類，而且需要熟練掌握各種精密醫(yī)療儀器設(shè)備的使用價(jià)值，明確疾病診治過程中安排一系列檢查的重要性和必要性。

3.2.5 增強(qiáng)編碼人員的綜合素質(zhì) 在提升病案書寫管理人員工作素質(zhì)的過程中，首先就需要加強(qiáng)對相關(guān)人員的專業(yè)理論知識培訓(xùn)，充分掌握國際疾病分類的意義和原理，主動和醫(yī)師進(jìn)行交流，共同探討疾病分類的技巧和規(guī)律。掌握基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識和理論操作方法認(rèn)知，有利于更加完善地填寫病案書寫內(nèi)容，增強(qiáng)對各種輔助檢測報(bào)告歸檔的監(jiān)督。疾病編碼人員對國際疾病分類原則和標(biāo)準(zhǔn)需要不斷更新相關(guān)知識，并熟練應(yīng)用到病案書寫當(dāng)中，增強(qiáng)自身的疾病編碼認(rèn)知。

3.2.6 養(yǎng)成良好的病案書寫習(xí)慣 日常病案書寫過程中，盡量做到詳細(xì)閱讀病歷資料后再進(jìn)行判斷，全方位掌握疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況，將病案書寫中錯誤的手術(shù)操作名稱和疾病診斷名稱及時地進(jìn)行更正，以免出現(xiàn)基礎(chǔ)錯誤[16]。在完成病案書寫后，及時對填寫的疾病編碼進(jìn)行校正，定時進(jìn)行統(tǒng)一的查閱，將醫(yī)院的最新引入的技術(shù)或業(yè)務(wù)及時進(jìn)行更新，為病案書寫工作的順利開展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，病案書寫質(zhì)量對疾病編碼有著直接的影響，隨著該院質(zhì)量管控的開展，病案書寫質(zhì)量和疾病編碼的準(zhǔn)確率均得到了明顯的提升，更好地保證了后續(xù)病案書寫管理的準(zhǔn)確性和完整性。