倪 娜，劉曉鳴

（1. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院兒童康復(fù)科，江蘇 徐州 221000；2. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院兒童神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221000）

孤獨(dú)癥為臨床常見(jiàn)神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，多伴有睡眠障礙，且多發(fā)于嬰幼兒時(shí)期，核心癥狀為重復(fù)刻板行為或異常的興趣、社會(huì)交往溝通障礙，可引起感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)、發(fā)育障礙等。睡眠障礙可導(dǎo)致患兒睡眠不充分、精神狀態(tài)不良等[1]?？祻?fù)訓(xùn)練為孤獨(dú)癥合并睡眠障礙患兒的基礎(chǔ)療法，可在一定程度上改善患兒注意力、短時(shí)記憶能力等[2]。低頻經(jīng)顱磁刺激屬于非侵入式治療手段，可無(wú)創(chuàng)傷地穿過(guò)顱骨，有效改變腦皮層神經(jīng)元興奮性，但其對(duì)兒童孤獨(dú)癥合并睡眠障礙的臨床效果尚未完全明確[3-4]。本研究以80例孤獨(dú)癥合并睡眠障礙患兒為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究，旨在進(jìn)一步分析低頻經(jīng)顱磁刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療兒童孤獨(dú)癥合并睡眠障礙的臨床效果，為患兒臨床治療方案的優(yōu)化提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例2018年8月－2020年8月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院就診的孤獨(dú)癥合并睡眠障礙患兒為研究對(duì)象，患兒家屬均知情同意，采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究組與對(duì)照組，各40例。研究組，男21例，女19例；年齡3～6歲，平均（4.05±0.44）歲；病程1～3年，平均（1.52±0.20）年。對(duì)照組，男20例，女20例；年齡3～6歲，平均（4.10±0.40）歲；病程1～3年，平均（1.50±0.23）年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)[5]制定的孤獨(dú)癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在睡眠障礙[兒童睡眠習(xí)慣問(wèn)卷（CSHQ）[6]＞41分]者；2）右利手者；3）無(wú)顱內(nèi)活動(dòng)性病變者；4）既往無(wú)顱腦損傷史者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）體內(nèi)有金屬植入者；2）伴癲癇或腦電圖有癇樣波，不宜行經(jīng)顱磁刺激治療者；3）伴視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙者；4）伴心、肝、腎等重要臟器疾病者；5）未完成康復(fù)治療，中途退出或治療期間服用其他藥物者等。

1.4 方法

對(duì)照組接受康復(fù)訓(xùn)練，采用團(tuán)隊(duì)綜合干預(yù)模式進(jìn)行干預(yù)，團(tuán)隊(duì)成員由家長(zhǎng)、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)師、兒科醫(yī)師、神經(jīng)電生理醫(yī)師、治療師及老師、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師等組成，然后對(duì)患兒進(jìn)行綜合性康復(fù)訓(xùn)練。由康復(fù)治療師靈活應(yīng)用行為分析療法（ABA）、結(jié)構(gòu)化教學(xué)（TEACCH）、社交情緒調(diào)控交互支持（SCERTS）、丹佛早期干預(yù)模式（ESDM）、人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)（RDI）等干預(yù)方法，予以患兒一對(duì)一的治療，主要包括社交訓(xùn)練、言語(yǔ)治療、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練。1）社交訓(xùn)練：根據(jù)患兒臨床癥狀進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練，訓(xùn)練前，為每位患兒設(shè)計(jì)個(gè)體化訓(xùn)練方案（社交互動(dòng)、語(yǔ)言理解與表達(dá)、情感表達(dá)、行為管理、模仿、認(rèn)知等），團(tuán)隊(duì)成員召開(kāi)個(gè)別化教育方案，并指導(dǎo)家長(zhǎng)將其運(yùn)用到日常生活中。2）言語(yǔ)治療：全面評(píng)估患兒感知、認(rèn)知、語(yǔ)言、言語(yǔ)、溝通等方面，并據(jù)其找出患兒語(yǔ)言發(fā)育的最近發(fā)展區(qū)，以加強(qiáng)溝通為基礎(chǔ)，建立溝通后順勢(shì)誘導(dǎo)，主要進(jìn)行注意力訓(xùn)練、強(qiáng)化發(fā)音、呼吸訓(xùn)練、理解性言語(yǔ)訓(xùn)練、表達(dá)性言語(yǔ)訓(xùn)練等，每次60 min。3）感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練：根據(jù)患兒病情確定減少自我刺激、減輕感覺(jué)防御、改善姿勢(shì)控制和身體認(rèn)知等的治療目標(biāo)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行觸覺(jué)訓(xùn)練、平衡覺(jué)訓(xùn)練、本體感覺(jué)訓(xùn)練等，每次60 min。所有治療均為每天1次，1周連續(xù)治療5 d，共治療4個(gè)月。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以低頻經(jīng)顱磁刺激，采用低頻經(jīng)顱磁刺激治療儀（YRD CCY-IA型，武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司），首先通過(guò)刺激初級(jí)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)（M1），測(cè)出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP），以連續(xù)10次刺激，至少5次測(cè)得波幅≥50 uV的刺激強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位閾值，治療刺激強(qiáng)度為MEP的80%，治療頻率控制于1 Hz內(nèi)，刺激部位為右側(cè)前額葉背外側(cè)核，刺激14 s，間隔1 s，重復(fù)循環(huán)80次為1次治療，治療時(shí)間為每次20 min，每天1次，以10 d為1個(gè)療程，間歇10 d后行第2個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 核心癥狀改善情況記錄2組治療4個(gè)月后刻板行為、興趣狹窄、持久性的社會(huì)交流障礙的改善情況?？偢纳坡?（2項(xiàng)+1項(xiàng)）改善例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 臨床癥狀改善情況治療前、治療4個(gè)月后以CSHQ（99分）、兒童期孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS，60分）[7]、孤獨(dú)癥行為量表（ABC，158分）[8]評(píng)估2組臨床癥狀改善情況，CSHQ、CARS、ABC得分越高，患兒睡眠障礙情況及孤獨(dú)癥越嚴(yán)重。

1.5.3 孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度治療前、治療4個(gè)月后以孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表評(píng)分[9]評(píng)估2組孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度，包括行為（75分）、語(yǔ)言（28分）、社交（40分）、知覺(jué)（36分），得分越高，表示患兒孤獨(dú)癥越嚴(yán)重。

1.5.4 感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)情況治療前、治療4個(gè)月后以感覺(jué)統(tǒng)合評(píng)定量表評(píng)分[10]評(píng)估2組感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)情況，包括前庭失衡（70分）、觸覺(jué)防御（105分）、本體感覺(jué)（60分）、學(xué)習(xí)能力（40分），將得分換算成標(biāo)準(zhǔn)T分?jǐn)?shù)，得分越低，表示感覺(jué)統(tǒng)合能力失調(diào)越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組核心癥狀改善情況比較

見(jiàn)表1。

表1 2組核心癥狀改善情況比較（n = 40）例

2.2 2組治療前后臨床癥狀改善情況比較

見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后臨床癥狀改善情況比較 （±s，n = 40） 分

表2 2組治療前后臨床癥狀改善情況比較 （±s，n = 40） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間CSHQ CARSABC治療前57.97±4.9234.85±8.4788.64±8.84研究組 治療4個(gè)月后30.64±4.31#△20.76±4.25#△70.46±6.23#△治療前58.19±4.9434.79±8.5188.72±8.90對(duì)照組 治療4個(gè)月后37.29±4.46# 28.83±6.40# 76.58±7.84#

2.3 2組治療前后孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度比較

見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度比較（±s，n = 40） 分

表3 2組治療前后孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度比較（±s，n = 40） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 行為 語(yǔ)言 社交 知覺(jué)研究組 治療前46.97±5.9220.85±2.4724.98±5.2325.64±4.84治療4個(gè)月后21.34±2.31#△12.36±1.25#△15.15±2.61#△16.06±2.23#△對(duì)照組 治療前47.09±5.9420.79±2.5124.93±5.2625.72±4.90治療4個(gè)月后27.39±3.46# 15.40±2.40# 17.09±3.02# 20.08±2.84#

2.4 2組治療前后感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)情況比較

見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)情況比較（±s，n = 40） 分

表4 2組治療前后感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)情況比較（±s，n = 40） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 前庭失衡 觸覺(jué)防御 本體感覺(jué) 學(xué)習(xí)能力研究組 治療前27.88±3.7326.71±5.4224.42±3.8023.69±5.73治療4個(gè)月后40.17±5.21#△39.58±5.81#△35.05±4.40#△34.59±4.62#△對(duì)照組 治療前27.93±3.6026.68±5.3924.45±3.3523.73±5.87治療4個(gè)月后36.05±4.35# 35.16±4.47# 31.04±3.47# 30.25±4.50#

3 討論

兒童孤獨(dú)癥合并睡眠障礙的病因、病理機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全明確。近年來(lái)，研究[11-12]指出其可能與神經(jīng)生化因素、腦器質(zhì)因素、遺傳因素、免疫學(xué)因素等密切相關(guān)，且大多患兒存在神經(jīng)遞質(zhì)的異常，但目前尚無(wú)行之有效的治療方法。早期發(fā)現(xiàn)并開(kāi)展系統(tǒng)化且持久性的教育訓(xùn)練為兒童孤獨(dú)癥合并睡眠障礙的首選療法。本研究中，遵照ABA的理念和原則，進(jìn)行TEACCH、SCERTS、ESDM、RDI等干預(yù)，同時(shí)予以患兒一對(duì)一的言語(yǔ)治療、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，可提升患兒認(rèn)知功能、適應(yīng)性行為，有效促進(jìn)其病情改善，為臨床常用治療手段之一，但其發(fā)揮作用時(shí)間所需較長(zhǎng)，且無(wú)法全面有效地治療孤獨(dú)癥，對(duì)患兒睡眠質(zhì)量的改善效果不佳，使其近期預(yù)后不樂(lè)觀，故需結(jié)合其他療法進(jìn)行治療。

低頻經(jīng)顱磁刺激屬于一種新型的物理治療方法，可據(jù)腦電超慢波頻率、神經(jīng)遞質(zhì)間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，通過(guò)磁場(chǎng)在孤獨(dú)癥合并睡眠障礙患兒產(chǎn)生毫赫茲的感應(yīng)電流，進(jìn)而對(duì)各種遞質(zhì)的電活動(dòng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，且其不直接刺激神經(jīng)細(xì)胞而產(chǎn)生動(dòng)作電位，可將原動(dòng)作電位的功效進(jìn)行平衡、放大，有助于對(duì)腦組織的生理功能產(chǎn)生積極作用[13-14]。本研究結(jié)果顯示，治療4個(gè)月后，研究組總改善率為97.50%，高于對(duì)照組的82.50%，且研究組CSHQ、CARS、ABC評(píng)分低于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明低頻經(jīng)顱磁刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)孤獨(dú)癥合并睡眠障礙患兒核心癥狀及臨床癥狀的改善，臨床療效顯著。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療4個(gè)月后，研究組行為、語(yǔ)言、社交、知覺(jué)評(píng)分低于對(duì)照組，前庭失衡、觸覺(jué)防御、本體感覺(jué)、學(xué)習(xí)能力評(píng)分高于對(duì)照組，提示低頻經(jīng)顱磁刺激治療兒童孤獨(dú)癥合并睡眠障礙可有效改善其孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度及感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)情況。

綜上所述，低頻經(jīng)顱磁刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療兒童孤獨(dú)癥合并睡眠障礙可促進(jìn)其核心癥狀及臨床癥狀的改善，提高患兒睡眠質(zhì)量，同時(shí)改善患兒孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度及感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)情況。但本研究亦存在一定的不足，如樣本量較少，對(duì)睡眠障礙相關(guān)的指標(biāo)觀察較少等，臨床需進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本量的研究以明確低頻經(jīng)顱磁刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療兒童孤獨(dú)癥合并睡眠障礙的治療效果。