由麗麗，富麗，鄧品

（遼寧省朝陽市第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科，遼寧 朝陽 122000）

重癥肺炎為重癥加強護理病房（ICU）常見危重癥。目前，重癥肺炎尚無臨床特效治療方案。重癥肺炎患者機體處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)支持為其重要干預方式，合理的營養(yǎng)干預可增強機體免疫，改善預后[1]。腸外營養(yǎng)支持為重癥肺炎臨床基礎營養(yǎng)干預方案，通過中心靜脈置管注射營養(yǎng)物質，直接將營養(yǎng)物質輸送入患者體內，提供能量，但無法較好地維持內臟功能[2-3]。腸內營養(yǎng)支持治療將營養(yǎng)物質通過鼻飼管注入腸道，通過患者消化道吸收，可恢復胃腸道功能。研究[4]顯示，腸內營養(yǎng)支持治療在ICU危重癥中具有良好的應用效果，但其治療機制尚未完全明確。本研究采用腸內營養(yǎng)支持及腸外營養(yǎng)支持對重癥肺炎患者進行治療，分析患者血清血氣指標和凝血功能水平變化，旨在為重癥肺炎的治療提供新的方案，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇遼寧省朝陽市第二醫(yī)院2018年1月－2019年12月ICU收治的重癥肺炎患者100例，通過隨機數(shù)表法納入對照組和觀察組，各50例。對照組，病原體類型：革蘭陽性菌16例，革蘭陰性菌27例，真菌7例；年齡30～75歲，平均（56.61±6.21）歲；發(fā)病時間2～6 d，平均（3.31±0.57）d；男26例，女24例。觀察組，病原體類型：革蘭陽性菌17例，革蘭陰性菌25例，真菌8例；年齡32～78歲，平均（56.72±6.28）歲；發(fā)病時間2～5 d，平均（3.27±0.62）d；男23例，女27例。2組性別、年齡、發(fā)病時間、病原體類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。試驗設計經(jīng)遼寧省朝陽市第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過。

1.2 納入標準

1）重癥肺炎診斷標準參照《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（2018年）》《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[5-6]中相關標準；2）年齡＞18歲，臨床資料完整，且全程配合治療者；3）入組前半個月內未使用抗凝藥物者；4）胃、腸道、肝、腎無功能障礙者等。

1.3 排除標準

1）對腸內營養(yǎng)支持、腸外營養(yǎng)支持不耐受者；2）既往有肺部手術史者；3）合并肺膿腫、急性肺栓塞等其他肺部疾病者；4）合并惡性腫瘤、其他嚴重感染性疾病者；5）合并難以控制的內分泌疾?。ㄌ悄虿?、高血壓）、免疫系統(tǒng)疾?。ㄑ翰?、艾滋病）者等。

1.4 治療方法

2組進入ICU后均監(jiān)護生命體征，進行機械通氣輔助呼吸。對照組接受腸外營養(yǎng)支持，經(jīng)中心靜脈置管注射脂肪乳（10%）/氨基酸（15）/葡萄糖（20%）注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20183271，1 500 mL含10%的脂肪乳注射液300 m，15AA的復方氨基酸注射液600 mL，20%的葡萄糖注射液600 mL），劑量為20 mL·kg-1，輸注速度＜3.7 mL·h-1。觀察組給予腸內營養(yǎng)支持治療，經(jīng)鼻胃管給予腸內營養(yǎng)支持治療混懸液（紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字 H20030012，0.75 kcal·mL-1），滴注速度為100～125 mL·h-1，1500 kcal·d-1。2組均治療1周，并隨訪2周。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效 治療后根據(jù)《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（2018年）》對療效進行判斷。顯效，重癥肺炎相關癥狀顯著好轉，血氣指標明顯提高，影像學檢查復常；有效，重癥肺炎相關癥狀有所好轉，血氣指標提高，影像學檢查改善；無效，癥狀、血氣指標無好轉甚至惡化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 血氣指標 采集2組治療前后空腹靜脈血3 mL，通過EPOC Reader型血氣分析儀（美國Epocal Inc公司）及配套試劑檢測二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）。

1.5.3 凝血功能 血樣采集同1.5.2，通過SC 20型半自動凝血分析儀（泰州中勤世帝生物技術有限公司）及配套試劑檢測機體凝血功能，包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT），抗凝并離心（3 000 r·min-1，15 min）后，分離血漿，檢測血漿纖維蛋白原（FIB）水平。

1.5.4 機械通氣指標、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分觀察并記錄2組隨訪2周后撤機成功率、呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)生率；并記錄治療前后APACHEⅡ評分，得分范圍為0～71分，得分與患者預后成反比[7]。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進行處理，計數(shù)資料采用例（%）表示，χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效結果比較

見表1。

表1 2組臨床療效結果比較（n = 50） 例

2.2 2組治療前后血氣指標比較

見表2。

表2 2組治療前后血氣指標比較（±s，n = 50）

表2 2組治療前后血氣指標比較（±s，n = 50）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間PaCO2/（mm Hg）PaO2/（mm Hg）SaO2/%觀察組 治療前90.28±8.1355.68±6.9872.18±9.52治療后 45.76±5.82#△88.58±8.01#△89.42±8.10#△對照組 治療前89.93±8.1756.17±6.1371.91±9.14治療后56.15±5.61# 73.16±8.47# 81.19±8.68#

2.3 2組治療前后APACHEⅡ評分變化比較

見表3。

表3 2組治療前后APACHEⅡ評分變化比較（±s， n = 50）%

表3 2組治療前后APACHEⅡ評分變化比較（±s， n = 50）%

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 治療前 治療后觀察組 20.13±5.84 11.09±2.82#△對照組 21.26±5.9215.53±3.15#

2.4 2組隨訪2周后機械通氣指標比較

見表4。

表4 2組隨訪2周后機械通氣指標比較（n = 50） 例（%）

2.5 2組治療前后凝血功能比較

見表5。

表5 2組治療前后凝血功能比較（±s，n = 50）

表5 2組治療前后凝血功能比較（±s，n = 50）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間PT/sFIB/（g·L-1）APTT/s治療前17.12±3.235.91±1.5531.61±2.18觀察組治療后20.82±2.43#△4.66±0.37#△34.37±2.89#△對照組治療前17.08±3.185.89±1.5831.80±2.07治療后19.01±2.44# 3.78±0.36# 36.55±2.78#

3 討論

重癥肺炎患者可表現(xiàn)出發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，病情進展迅速且預后差[8-9]。重癥肺炎可導致機體代謝速度加快，出現(xiàn)負氮平衡，降低呼吸肌強度和耐力。研究[10-11]顯示，營養(yǎng)不良為重癥肺炎患者預后不良的重要因素。腸外營養(yǎng)支持可直接靜脈給予營養(yǎng)物質，為機體提供糖、脂肪、蛋白質，研究[12]表明，腸外營養(yǎng)支持操作具有入侵性，對營養(yǎng)液的要求較高，且難以維持患者臟器功能，而腸內營養(yǎng)支持治療在給予營養(yǎng)的同時可保護腸道屏障功能，可進一步改善重癥肺炎患者預后，本研究中治療后，觀察組總有效率高于對照組，說明腸內營養(yǎng)支持治療重癥肺炎療效確切，與既往研究[13]結果一致。

重癥肺炎患者肺部嚴重感染，可直接導致機體凝血功能紊亂，炎性因子導致血管內皮損傷還可加重機體凝血功能障礙[14-16]。此外，重癥肺炎患者肺組織結構及功能受損，可產生低氧血癥，降低組織灌注，導致胃腸黏膜缺氧，誘導細菌病毒位移，體內大量內毒素積蓄，促進機體炎癥反應，進而加重病情[17]。本研究中，治療后，觀察組PaO2、SaO2高于對照組，PaCO2、血漿FIB低于對照組，且APTT、PT長于對照組，提示腸內營養(yǎng)支持治療可改善重癥肺炎患者凝血功能障礙，提高組織血氧供應，改善血氣指標。分析其原因為，腸內營養(yǎng)支持無需中心靜脈置管，還可促進肝、膽、胰等內臟功能的恢復，提高機體營養(yǎng)水平，改善呼吸肌功能；腸內營養(yǎng)支持可促進胃腸道蠕動，改善胃腸黏膜結構及功能，增加腸內血液循環(huán)，保護胃腸道的屏障功能，緩解機體炎癥反應，改善凝血功能紊亂，減輕肺組織損傷，促進肺通氣功能恢復，進而有助于改善血氣指標[18]。

本研究中，觀察組撤機成功率高于對照組，VAP發(fā)生率低于對照組，且治療后觀察組APACHEⅡ評分低于對照組，提示腸內營養(yǎng)支持治療可改善重癥肺炎患者機械通氣指標，促進疾病歸轉，改善患者預后。腸內營養(yǎng)改善重癥肺炎預后機制包括：1）供給機體營養(yǎng)物質，保證機體能量代謝，提高蛋白質攝入，維持組織器官結構與功能，可預防呼吸肌萎縮，提高呼吸機撤機率；2）多種營養(yǎng)素的合理攝入可增強機體免疫，維持適當?shù)拿庖邞?，調節(jié)免疫細胞功能，控制炎性因子釋放，避免發(fā)生多器官功能障礙，改善APACHEⅡ評分；3）避免腸源性感染與全身性炎癥反應的發(fā)生，降低VAP發(fā)生率，改善患者預后[19-20]。

綜上所述，腸內營養(yǎng)支持治療可改善重癥肺炎患者凝血功能、血氣指標及機械通氣指標，療效確切，值得臨床推廣應用。