劉東敏，譚穎穎，張琪

（1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000）

非杓型高血壓是老年人群常見的高血壓類型之一，約占30%～55%，與杓型高血壓比較，患者的血壓晝夜節(jié)律性明顯減弱或消失，主要表現(xiàn)為患者夜間的平均血壓值較晝間降低＜10%[1]。非杓型高血壓患者由于自主神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)-內(nèi)分泌激活程度更為突出，因此非杓型高血壓對(duì)靶器官造成的損害更為嚴(yán)重[2]。左心室舒張功能不全在高血壓患者中檢出率較高，屬于高血壓常見靶器官損害[3]。目前，有效改善此類患者血壓晝夜節(jié)律，促進(jìn)血壓平穩(wěn)降低，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)心血管等靶器官的保護(hù)已成為臨床研究重點(diǎn)。中醫(yī)藥可通過多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)改善高血壓患者血壓晝夜節(jié)律紊亂、降低靶器官損害發(fā)生率[4]。本研究觀察川芎天麻湯聯(lián)合替米沙坦治療老年非杓型高血壓伴左心室舒張功能不全的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2019年12月在本院治療的老年非杓型高血壓伴左心室舒張功能不全患者80例，采用隨機(jī)數(shù)法分為對(duì)照組與觀察組，各40例。對(duì)照組，男23例，女17例；年齡60～73歲，平均（65.29±5.14）歲；高血壓分級(jí)：1級(jí)16例，2級(jí)24例；高血壓病程3～14年，（7.80±2.45）年；觀察組，男25例，女15例；年齡61～75歲，平均（66.10±5.94）歲；高血壓分級(jí)：1級(jí)15例，2級(jí)25例；高血壓病程4～16年，平均（8.12±2.49）年。2組性別、年齡、病情、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡≥60歲，參照《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)（2017版）》[5]標(biāo)準(zhǔn)，均為原發(fā)性高血壓，屬于高血壓分級(jí)1～2級(jí)；2）均接受24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）。夜間血壓[收縮壓（SBP）或舒張壓（DBP）]下降率=[日間平均血壓值（dMSBP或dMDBP）-夜間平均血壓值（nMSBP或nMDBP）]/（dMSBP或dMDBP）×100%。夜間血壓下降率≤10%定義為非杓型高血壓。3）左心室舒張功能不全診斷參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過心臟超聲測(cè)量二尖瓣舒張?jiān)缙谛募∷俣龋╡′）、舒張晚期血流峰速（A）、二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逅伲‥），并計(jì)算E/e′、E/A；若滿足3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上條件（e′＜9 cm·s-1、E/e′＞15、E/A ＜1）即可做出診斷。4）中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》屬肝陽上亢型。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除心血管疾?。ü谛牟?、收縮性心力衰竭、心包疾病、心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病等）、急性腦血管疾病、高血壓急危癥、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙等。

1.4 治療方法

對(duì)照組給予替米沙坦片（德國勃林格殷格翰公司，國藥準(zhǔn)字J20150084），每日80 mg ，每晚19:00—21:00口服。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予川芎天麻湯。方藥組成：川芎15 g，天麻20 g，川牛膝、白芷、熟地黃、當(dāng)歸各15 g，鉤藤、丹參、連翹、菊花、夏枯草各12 g，甘草6 g。臨床隨癥加減，肝氣郁滯加香附、郁金，腎虛嚴(yán)重者加巴戟天、杜仲，睡眠差加夜交藤、酸棗仁等。水煎煮，取汁300 mL，每日1劑，每日2次服用（7:00—9:00；19:00—21:00）。2組均連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 ABPM監(jiān)測(cè)治療前后對(duì)2組進(jìn)行ABPM監(jiān)測(cè)，記錄24 h平均收縮壓、舒張壓（24h MDBP、24h MSBP）、晝間平均收縮壓、舒張壓（dMSBP、dMDBP）、夜間平均收縮壓、舒張壓（nMSBP、nMDBP）。

1.5.2 夜間血壓下降率觀察2組治療前后夜間收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）下降率。并記錄血壓晝夜節(jié)律恢復(fù)為杓型血壓比率。

1.5.3 血壓晨峰現(xiàn)象晨起2 h內(nèi)的平均收縮壓與晚間睡眠中收縮壓最低值之間的差值定義為血壓晨峰，此值≥23.58 mm Hg時(shí)定義為血壓晨峰現(xiàn)象[5]。

1.5.4 超聲心動(dòng)圖檢查治療前后以美國GE-v730型彩色超聲診斷儀實(shí)施超聲心動(dòng)圖檢查，均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師測(cè)定相關(guān)參數(shù)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、E/A、e′、E/e′、Tei指數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或者構(gòu)成比表示，數(shù)據(jù)處理采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后夜間血壓下降率比較

治療后觀察組血壓晝夜節(jié)律恢復(fù)為杓型血壓的比率（70.00%，28/40）明顯高于對(duì)照組（55.00%，22/40）（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后夜間血壓下降率比較（±s，n = 40）%

表1 2組治療前后夜間血壓下降率比較（±s，n = 40）%

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 夜間SBP下降率 夜間DBP下降率觀察組 治療前 5.93±1.445.46±1.44治療后10.17±2.62#△9.85±2.21#△對(duì)照組 治療前 6.12±1.305.56±1.52治療后 8.46±2.26# 7.79±2.46#

2.2 2組治療前后血壓晨峰值與血壓晨峰檢出率比較

見表2。

表2 2組治療前后血壓晨峰值與血壓晨峰檢出率比較（±s ，n = 40）

表2 2組治療前后血壓晨峰值與血壓晨峰檢出率比較（±s ，n = 40）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 血壓晨峰值/mm Hg 血壓晨峰檢出率/%治療組 治療前29.30±4.1260.00治療后17.86±4.91#△17.50#△對(duì)照組 治療前28.76±3.6762.50治療后22.69±4.82# 35.00#

2.3 2組治療前后ABPM監(jiān)測(cè)參數(shù)比較

見表3。

表3 2組治療前后ABPM監(jiān)測(cè)參數(shù)比較（±s，n = 40）mm Hg

表3 2組治療前后ABPM監(jiān)測(cè)參數(shù)比較（±s，n = 40）mm Hg

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間24h MSBP24h MDBPdSMBP dMDBPnMSBPnMDBP觀察組 治療前156.92±14.7291.43±7.44158.50±16.1492.21±6.23149.63±14.2287.44±7.10治療后130.17±15.64#△73.37±8.29#△132.73±14.70#△77.64±5.72#△120.14±15.17#△70.30±7.51#△對(duì)照組 治療前157.39±15.4190.78±7.47159.68±15.2793.17±7.10149.76±13.4488.20±6.31治療后137.82±13.70# 78.24±7.51# 138.55±14.23# 81.53±6.51# 126.50±15.10# 75.29±7.39#

2.4 2組治療前后超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)比較

見表4。

表4 2組治療前后超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)比較（±s，n = 40）

表4 2組治療前后超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)比較（±s，n = 40）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 LVEF /%E/A e′/（cm·s-1） E/e′Tei 指數(shù)觀察組 治療前54.43±8.300.86±0.11 7.14±1.8715.77±3.300.84±0.15治療后55.37±7.67# 1.13±0.20#△11.35±2.54#△ 9.54±2.40#△0.65±0.14#△對(duì)照組 治療前53.78±6.810.85±0.12 6.87±1.9115.81±3.420.85±0.16治療后 54.29±8.49# 0.98±0.23# 9.84±2.23# 11.49±2.63# 0.74±0.13#

3 討論

替米沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體（AT1型）拮抗劑，目前在治療心力衰竭、高血壓病、糖尿病腎病中具有良好的療效。該藥直接作用AT1受體，阻斷RASS，降低外周動(dòng)脈血管阻力，擴(kuò)張血管，降低血壓。該藥半衰期較長，屬于長效降壓藥。相關(guān)時(shí)間治療學(xué)和藥理學(xué)研究表明，夜間服用替米沙坦在降低夜間波動(dòng)和升高，增加夜間血壓下降率，促進(jìn)杓型血壓節(jié)律恢復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[7]，且能通過覺醒后RASS激活，抑制血壓晨峰發(fā)生，從而降低靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓屬于“頭痛”“眩暈”范疇，發(fā)病病機(jī)為飲食失節(jié)、過食肥甘、房勞所傷等導(dǎo)致臟腑功能與氣血陰陽失調(diào)，久病后出現(xiàn)肝腎陰虛、陰不制陽，以致肝陽上逆；或因情志不遂、郁怒焦慮等致肝郁氣結(jié)、氣郁化火、灼燒陰津，陰不涵陽，最終形成“上實(shí)下虛”之證[8]。本研究以川芎天麻湯進(jìn)行辨證施治，方中川芎可上至頭目，下行血海，中散郁結(jié)，具有活血止痛、散郁結(jié)、疏肝郁之效；天麻息風(fēng)止痙通絡(luò)、平抑肝陽；天麻與川芎相配，二者相輔相成，一升一降，既散郁結(jié)，又平亢逆，則清氣得升而逆氣易降，調(diào)暢氣機(jī)，通達(dá)氣血，活血通脈。鉤藤息風(fēng)定驚、清熱平肝、降壓鎮(zhèn)靜；與川芎和天麻配伍可增強(qiáng)降壓和止眩之效。白芷活血化瘀、祛風(fēng)除濕；當(dāng)歸養(yǎng)血活血補(bǔ)血；熟地黃滋腎養(yǎng)肝、補(bǔ)血養(yǎng)陰；夏枯草、連翹散結(jié)消腫、清熱解毒；菊花平肝明目、祛除肝火；丹參、川牛膝逐瘀通經(jīng)；決明子保肝降脂、清熱明目；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏平肝潛陽、滋陰清熱之功效。臨床研究證實(shí)，天麻與鉤藤能擴(kuò)張外周血管，降低血管阻力，下調(diào)AngⅡ、IGF-1表達(dá)水平，上調(diào)NO表達(dá)水平，發(fā)揮抑制動(dòng)脈粥樣硬化和血管重構(gòu)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血壓功效[9]。川芎含有的活性物質(zhì)川芎嗪可抑制血小板聚集、抗血栓、鎮(zhèn)靜、抑制血管平滑肌收縮，擴(kuò)張血管，阻斷氧自由基釋放而抑制氧化應(yīng)激，抑制動(dòng)脈硬化，有利于血壓平穩(wěn)降低[10]。丹參可抑制循環(huán)內(nèi)ET-1的合成，提高NO含量，擴(kuò)張動(dòng)脈血管，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，降低靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)[11]。丹參可通過抑制機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，降低夜間SBP和DBP，以及白晝、夜間血壓負(fù)荷，有利于促進(jìn)血壓晝夜節(jié)律恢復(fù)，抑制炎癥，改善心臟功能[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組ABPM參數(shù)、夜間SBP和DBP下降率、血壓晨峰值、血壓晨峰檢出率、Tei 指數(shù)、E/e′、E/A、e′均有明顯改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，觀察組血壓晝夜節(jié)律恢復(fù)為杓型血壓的比率明顯高于對(duì)照組，提示川芎天麻湯聯(lián)合替米沙坦不僅可顯著改善老年非杓型高血壓患者血壓晝夜節(jié)律，平穩(wěn)降壓，且能降低血壓晨峰現(xiàn)象發(fā)生率，改善左心室舒張功能。