閆 輝，劉沫軒，張紅穎，袁建茹，楊玉芬

1.廊坊市第四人民醫(yī)院兒科，廊坊 065700

2.廊坊市第四人民醫(yī)院藥劑科，廊坊 065700

3.廊坊市第四人民醫(yī)院護理部，廊坊 065700

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（AIS）是特發(fā)性脊柱側(cè)凸的一種常見類型，約占全部特發(fā)性脊柱側(cè)凸的80%，以女性多見，其發(fā)生機制復(fù)雜，病情進展快速，不僅影響軀體形態(tài)，還會影響心肺功能［1］。后路矯形手術(shù)為治療AIS 的主要術(shù)式，但手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血量多，盡管術(shù)中可借助控制性降壓、血液稀釋、自體輸血等保護措施減少術(shù)中出血量和異體血輸注量，但仍有很多患者需要輸血治療。如何減少手術(shù)引起的大量出血是臨床亟待解決的問題之一。纖溶系統(tǒng)抑制藥物氨甲環(huán)酸（TXA）可有效封閉纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點，通過競爭性抑制纖維蛋白與纖溶酶原結(jié)合來限制纖溶活性，從而產(chǎn)生止血作用［2］。TXA目前已廣泛應(yīng)用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，并已顯現(xiàn)出優(yōu)良的止血效果，且不增加靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險［3-4］。近年來，TXA在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多，但其在脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)中的使用方式仍不統(tǒng)一。本研究旨在比較TXA不同靜脈給藥方式對AIS患者后路矯形術(shù)中出血量的影響，并探討其安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次接受后路矯形手術(shù)；②診斷為Lenke 1型AIS［5］；③術(shù)前Cobb角40° ~ 60°；④無心、肝、腎等重要臟器基礎(chǔ)疾病，凝血功能正常；⑤術(shù)前血紅蛋白（Hb）＞100 g/L，D-二聚體（D-D）水平正常；⑥無TXA過敏及其他禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；②近期接受抗凝藥物治療或血栓疾病史。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2017年1月—2020年3月在廊坊市第四人民醫(yī)院采用脊柱后路矯形術(shù)治療的AIS患者120例，采用隨機數(shù)字表法分為3組，每組40例，3組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究經(jīng)廊坊市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（KY201909）。研究用藥TXA為1.0 g/支（國藥準(zhǔn)字H20051591），術(shù)前告知患者TXA靜脈給藥方式，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料Tab. 1 General data of patients in 3 groups

1.2 方法

A組切開皮膚前15 min靜脈滴注TXA 30 mg/kg；B組切開皮膚前15 min靜脈滴注TXA 15 mg/kg，術(shù)中給予TXA 10 mg/（kg·h）維持至術(shù)畢；C組圍手術(shù)期不使用TXA。當(dāng)患者圍手術(shù)期Hb＜70 g/L或存在頭暈、心悸、精神萎靡等貧血癥狀時，考慮輸注異體血。停止輸注異體血指征：患者全身情況良好，神志清楚，肢端轉(zhuǎn)暖，膚色轉(zhuǎn)紅潤，無口渴、冷汗或暈厥等；復(fù)查Hb、紅細胞比容無繼續(xù)下降；血壓、脈搏平穩(wěn)。術(shù)后引流量＜ 50 mL/d時拔除引流管。術(shù)后2 d囑患者多做翻身和抬腿活動，預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、異體血（懸浮紅細胞）輸注量、晶體輸注量、膠體輸注量、術(shù)后輸血率、術(shù)后引流量及手術(shù)前后Hb水平、D-D水平等相關(guān)指標(biāo)。同時記錄患者切口愈合情況，于術(shù)后1 d、7 d行雙下肢血管超聲，檢查有無深靜脈血栓形成。術(shù)后4周電話隨訪恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)中出血量（mL）=吸引器中液體量-術(shù)中沖洗液量+紗布墊增加凈重。紗布墊增加凈重（mL）=［使用后紗布墊重量（g）-使用前紗布墊重量（g）］÷1.05。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用S-W法檢驗是否符合正態(tài)分布，不符合正態(tài)分布的計量資料經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。A、B組術(shù)中出血量、異體血輸注量、膠體輸注量、術(shù)后輸血率、術(shù)后1 d引流量低于C組，術(shù)后各時間點Hb水平高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）；以上指標(biāo)A、B組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。3組術(shù)后各時間點D-D水平均較術(shù)前明顯升高，術(shù)后1 d達到最高值，之后逐漸下降；術(shù)后各時間點A、B組D-D水平低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）；A、B組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。所有患者切口愈合良好，術(shù)后雙下肢血管超聲檢查未見深靜脈血栓形成。術(shù)后電話隨訪均未出現(xiàn)癥狀性栓塞、心腎功能損傷、癲癇等并發(fā)癥。

表2 3組患者統(tǒng)計數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data of patients in 3 groups

3 討 論

TXA屬于減少術(shù)后出血量和異體血輸注量的Ⅰ類A級抗纖溶藥，可緊密吸附、逆性結(jié)合在纖溶酶原及纖溶酶賴氨酸結(jié)合位點上，競爭性抑制纖維蛋白與纖溶酶之間的相互作用，從而阻止纖溶酶將纖維蛋白降解［6］。小劑量TXA即能阻滯纖溶酶原活化過程，大劑量TXA則可減緩血凝塊的降解速度，從而產(chǎn)生明顯的止血作用［7］。近年來，TXA在脊柱外科領(lǐng)域中的應(yīng)用逐漸增多，但與膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，應(yīng)用研究仍顯不足，尤其在用法、用量等方面不盡一致。脊柱外科手術(shù)中TXA最常用的給藥途徑為靜脈滴注，主要用法為單次或多次給藥［8］。單次給藥方法為切開皮膚前15 ~ 30 min給藥10 ~ 30 mg/kg或一次性給藥1 ~ 2 g；多次給藥方法為首次給藥聯(lián)合后續(xù)給藥，后續(xù)給藥包括術(shù)中維持量給藥及術(shù)后不同時間點給藥［9-10］。

理論上，在纖溶系統(tǒng)激活前應(yīng)用TXA并保持有效濃度，其止血效果明顯優(yōu)于纖溶系統(tǒng)激活后的用藥效果［11］。目前主流研究提倡術(shù)前用藥，但是否需要聯(lián)合其他時間段用藥仍存在爭議。有研究［12］顯示，術(shù)前TXA 1 g靜脈滴注繼以術(shù)中TXA 100 mg/kg·h維持至術(shù)畢的用藥方案可顯著減少術(shù)中出血量及術(shù)后輸血量。Endres等［13］的研究表明，術(shù)前靜脈滴注TXA 1 g聯(lián)合術(shù)后6、12 h分別靜脈滴注TXA 1 g的給藥方案具有明顯的止血效果。而Sethna等［14］的研究表明，術(shù)前單次足量給藥可充分發(fā)揮TXA的抗纖溶作用，使接受脊柱側(cè)凸手術(shù)的兒童患者圍手術(shù)期出血量明顯減少，無需術(shù)中持續(xù)給藥。Ker等［15］的研究表明，在脊柱手術(shù)中一次性應(yīng)用總劑量為1 g的TXA即可獲得較好的止血效果。張偉等［16］在AIS后路矯形術(shù)中將20 mg/kg TXA于切開皮膚前15 min單次劑量靜脈輸注，結(jié)果顯示，患者圍手術(shù)期出血量和術(shù)后輸血率明顯減少，且不增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險。另有研究［17］比較術(shù)前單次靜脈滴注TXA 15 mg/kg（對照組）與術(shù)后7 h再次給藥1 g（觀察組）對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者出血量的影響，結(jié)果表明，2組隱性出血量無明顯差異。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)中持續(xù)輸注相比，術(shù)前單次給藥對術(shù)中液體治療無干擾，或可避免多種藥物間相互作用而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

既往研究表明，TXA不同劑量所產(chǎn)生的止血效果不盡相同。一項隨機臨床試驗［18］結(jié)果顯示，術(shù)前單次劑量TXA 10 mg/kg用藥組與空白對照組在術(shù)中出血量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；另有研究［19］顯示，將負荷量10 mg/kg聯(lián)合術(shù)中維持量1 mg/（kg·h）的小劑量TXA方案用于脊柱外科手術(shù)中，試驗組圍手術(shù)期出血量低于安慰劑組，但2組輸血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一項薈萃分析［20］將TXA不能產(chǎn)生明顯止血藥理效應(yīng)歸因于劑量太小，之后有較多研究［21-23］證實了這一結(jié)論，大劑量TXA能夠獲得更佳的止血效果，并可不同程度降低輸血率?；谏鲜鲅芯浚狙芯恐蠥、B組均使用較大劑量TXA，結(jié)果顯示，A、B組術(shù)中出血量、異體血輸注量、膠體輸注量、術(shù)后1 d引流量、術(shù)后輸血率均低于C組，術(shù)后Hb水平高于C組，術(shù)后D-D水平低于C組；以上指標(biāo)A、B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；以上結(jié)果表明，A組術(shù)前足量單劑給藥方案與B組首次給藥聯(lián)合術(shù)中維持量給藥方案均可取得良好的止血效果，但術(shù)前單劑給藥在操作上更為簡便，臨床應(yīng)用價值更高。

TXA具有對纖溶系統(tǒng)的抑制作用，理論上可增加血栓形成的發(fā)生風(fēng)險［24］，這也是臨床醫(yī)師在使用TXA時的重要關(guān)注點之一。有研究［25］發(fā)現(xiàn)，TXA在體內(nèi)僅維持?jǐn)?shù)小時的抗纖溶作用，主要通過穩(wěn)定手術(shù)部位血凝塊而產(chǎn)生止血療效，不會導(dǎo)致血栓形成。一項薈萃分析［26］顯示，高劑量TXA減少脊柱手術(shù)圍手術(shù)期出血量的效果更為肯定，同時不增加血栓形成風(fēng)險。本研究也得到相同結(jié)論，3組患者手術(shù)前后凝血功能、肝腎功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，表明TXA的應(yīng)用對凝血因子、肝腎功能無明顯影響，術(shù)后隨訪亦未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，表明本研究抗纖溶治療方案安全性較高。

本研究存在樣本量較小、單中心、選擇偏倚等局限性，結(jié)論尚需進一步研究證實。另外，是否可以應(yīng)用更高劑量的TXA以獲得更佳的止血效果而不增加潛在血栓形成風(fēng)險，也值得探討。綜上，術(shù)前TXA足夠劑量靜脈滴注可取得與首次負荷量聯(lián)合術(shù)中維持量靜脈滴注相同的止血效果，且術(shù)前單劑量靜脈滴注在操作上更為簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。