譚 軍，鄭 瀾，丁 盟

1 前言

2型糖尿?。═ype 2 Diabetic Mellitus，T2DM）在世界范圍廣泛傳播，對人健康的危害巨大。特別是我國，經(jīng)濟發(fā)展導(dǎo)致人們營養(yǎng)過剩、久坐少動，同時面臨的社會壓力不斷增大、時間呈現(xiàn)碎片化特征，導(dǎo)致T2DM的發(fā)病率高，迫切需要合適的措施干預(yù)，用于改善人們健康狀況。高強度間歇運動（High Intensity Interval Training，HIIT）近年逐步應(yīng)用于T2DM干預(yù)領(lǐng)域，對于T2DM患者來說是一種時間短但又效果明顯的運動方案。但是HIIT對T2DM患者干預(yù)效果如何［1］？安全性怎樣［2］？HIIT對T2DM患者心理健康如情緒等影響如何［3］？T2DM患者參與HIIT的依從性并長期堅持的情況怎樣［4］？以上問題還存在質(zhì)疑和爭論。采用系統(tǒng)評價／Meta分析（Systematic Reviews／Meta－Analysis，SRs／MAs）研 究 對HIIT干 預(yù)T2DM患者效應(yīng)進行總結(jié)是目前級別最高的證據(jù)之一［5］，但多數(shù)SRs／MAs只關(guān)注HIIT干預(yù)T2DM患者的某一個方面，比較片面。采用系統(tǒng)評價再評價（Overviews of Systematic Reviews，OoSRs）方法對現(xiàn)有的SRs／MAs進行綜述可以更好獲取現(xiàn)有證據(jù)［6］，能為研究者、政策制定者和患者快速提供數(shù)據(jù)庫中相關(guān)的SRs／MAs研究且能較全面地掌握各文獻(xiàn)的概要，幫助合理決策。本研究探討采用OoSRs方法綜述HIIT干預(yù)T2DM患者SRs／MAs研究的策略及評價相應(yīng)SRs／MAs的方法學(xué)質(zhì)量、結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量及報告質(zhì)量的方法，以便于完成更高質(zhì)量的OoSRs；為運動科學(xué)循證，特別是運動干預(yù)促進人類健康研究的最高級證據(jù)分析和評價方法提供研究的案例和模式。

2 HIIT干預(yù)T2DM患者SRs／MAs研究的文獻(xiàn)檢索策略

OoSRs的研究策略類似于SRs，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)參考Cochrane系統(tǒng)評價中干預(yù)研究的方法指南［6］。SRs／MAs研究文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計按照“是此即非彼”排除性原則確定，參考PICOS要素進行描述，五個字母分別代表研究對象、干預(yù)措施、對照、研究結(jié)局、研究設(shè)計［7］。

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)的確定

2.1.1 研究對象

T2DM患者。鑒于糖尿病病因、病理的復(fù)雜性，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會《中國2型糖尿病防治指南（2017）》［8］、《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》［9］中參照的1999年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)；WHO和國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）聯(lián)合發(fā)布的《2型糖尿病的診斷和管理》［10］中糖尿病新的分型標(biāo)準(zhǔn)。所納入SRs／MAs的研究對象符合以上任意指南判斷標(biāo)準(zhǔn)，研究對象的國家、種族、籍貫、教育程度以及年齡和性別不限。

2.1.2 干預(yù)措施

干預(yù)措施為HIIT，HIIT的具體運動形式、運動時間、間歇時間、持續(xù)時間、頻率不限。

2.1.3 對照設(shè)置

對照組包括各種運動訓(xùn)練形式，安靜、常規(guī)治療（空白）對照（No Exercise，Control，CON）等。

2.1.4 結(jié)局指標(biāo)

不限定。

2.1.5 研究類型

HIIT干預(yù)T2DM效應(yīng)的SRs／MAs研究。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)的確定

①重復(fù)發(fā)表研究和重復(fù)檢索文獻(xiàn)；②研究方法不是SRs／MAs研究的文獻(xiàn)，如實驗研究、流行病學(xué)調(diào)查、個案研究文獻(xiàn)納入排除范疇；③研究對象不是或不僅僅是T2DM患者的文獻(xiàn)，為T2DM前期患者的研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)；④SRs／MAs研究的計劃書、正文中無明確的檢索策略、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)質(zhì)量的評價方法的綜述、無法獲取全文的文獻(xiàn)（會議摘要等）。

2.3 文獻(xiàn)檢索策略的設(shè)計

計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)和維普資訊中文期刊服務(wù)平臺，外文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫PubMed、EMbase、The Cochrane Library、ISI Web of Science；檢索年限均為建庫至2020年6月1日；檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。檢索詞通過PubMed、EMbase、The Cochrane Library和CBM、VIP數(shù)據(jù)庫中自由詞、同義詞擴展查找的方式確定；SRs／MAs的中英文檢索主題詞依據(jù)田金徽［7］和克馬斯特大學(xué)健康信息研究室（McMaster university health information research unit）［11］的推薦方案，自由詞采用以上文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索，確定檢索策略既要考慮文獻(xiàn)搜索的敏感性，也要考慮特異性，由于HIIT干預(yù)T2DM患者是一種新的運動干預(yù)理念和操作策略，積累的研究較少，故采用敏感性更高的檢索策略。中文檢索以CNKI為例，采用專業(yè)檢索，具體專業(yè)檢索表達(dá)式如框1，外文以PubMed為例，具體檢索策略如框2。搜索沒有出版年份或語言限制。采用“滾雪球”的策略補充文獻(xiàn)資料。

框1 CNKI檢索策略

框2 PubMed檢索策略

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2.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取的策略與方法

2.4.1 文獻(xiàn)篩選

將從數(shù)據(jù)庫檢索出的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote軟件中，通過Find Duplicates結(jié)合研究員人工比較、核對的方法排除重復(fù)文獻(xiàn)；然后由兩名研究員獨立閱讀文獻(xiàn)的題目，摘要，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除文獻(xiàn)；查找可能納入研究的文獻(xiàn)全文，如果網(wǎng)絡(luò)搜索缺乏資料，通過電子郵件與作者聯(lián)系予以補充；兩名研究員獨立全文閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對每篇文獻(xiàn)逐一進行篩選；完成之后對有爭議的文獻(xiàn)討論協(xié)商解決，爭議無法解決由研究指導(dǎo)者決定其是否納入。

2.4.2 資料提取

閱讀全文的SRs／MAs文獻(xiàn)，提取文中信息①基本信息，包括文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份，研究方案是否注冊、納入的原始研究的類型、數(shù)量及樣本量等；②干預(yù)對象，必須是T2DM患者，排除涉及其他疾病的研究，提取T2DM患者年齡與國家信息；③干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)：實驗組必須是HIIT，提取實驗組和對照組的具體方案；④針對方法學(xué)、研究偏倚和研究結(jié)果的質(zhì)量進行了量化評價的關(guān)鍵要素；⑤所有SRs／MAs羅列并分析的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。提取不同比較類型中的每個結(jié)局的合并效應(yīng)量、可信區(qū)間、異質(zhì)性評價指標(biāo)以及采用的模型，以便于對納入的系統(tǒng)評價的Meta分析結(jié)果進行定性描述。⑥每篇SRs／MAs研究的主要結(jié)論。兩名研究員獨立提取并相互核對，對有分歧的內(nèi)容進行協(xié)商，爭議無法解決由研究指導(dǎo)者裁決。最后，將提取的數(shù)據(jù)分別放入至預(yù)先設(shè)計的表格中，對照標(biāo)準(zhǔn)確定納入或排除的文獻(xiàn)。

3 納入的SRs／MAs研究的質(zhì)量評價策略與方法

采用科學(xué)的SRs／MAs研究質(zhì)量評價方法有助于更好地利用SRs／MAs研究的信息。SRs／MAs研究的評價主要是從研究方法、偏倚風(fēng)險和證據(jù)質(zhì)量以及報告質(zhì)量四個方面進行。所有評價都由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的研究員嚴(yán)格按照規(guī)范要求，獨立完成，相互核對，如果有爭議由研究指導(dǎo)者裁決。

3.1 方法學(xué)質(zhì)量評價

采用AMSTAR2（A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews 2，）工具量表［12］。AMSTAR是實用性較好的評估SRs／MAs質(zhì)量的工具，2017年發(fā)表的第二版共包括16條目，如表1，是應(yīng)用最為廣泛的評價工具，涉及SRs／MAs的全過程［13］。按照條目問題逐條回答［14］。所有研究各條目評價結(jié)果輸入AMSTAR官方網(wǎng)站Checklist，自動生成該篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果［15］。

表1 AMSTAR2質(zhì)量評價工具條目內(nèi)容表［12，13］

3.2 偏倚風(fēng)險評價

ROBIS（Risk of Bias in Systematic Review）方法工具是專門針對SRs／MAs研究在文獻(xiàn)檢索、篩選與數(shù)據(jù)提取，分析過程中的偏倚風(fēng)險進行評估的工具［16］。分三個階段對納入的SRs／MAs研究進行評價，第一階段逐一評估OoSRs與篩選的SRs／MAs中擬解決問題的相關(guān)性，包括患者（人群）是T2DM患者，措施是HIIT干預(yù)，對照措施不限定，可以是其他的運動干預(yù)措施也可以是安靜或靜坐狀態(tài)對照；結(jié)局指標(biāo)不限定，納入所有反映T2DM患者變化的所有指標(biāo)。第二、三階段的內(nèi)容如表2。按照要求對信號問題進行判斷，判斷每一關(guān)鍵領(lǐng)域的偏倚風(fēng)險程度按照固定步驟判斷整體偏倚風(fēng)險程度［16］。ROBIS工具比AMSTAR2更聚焦于SRs／MAs研究在設(shè)計、制作和分析過程中出現(xiàn)的缺陷或者局限性。AMSTAR2評價高質(zhì)量的文獻(xiàn)也會可能出現(xiàn)有采用ROBIS偏倚評估風(fēng)險高的情況［17］，因此采用AMSTAR2結(jié)合ROBIS對SRs／MAs研究進行評價，兩者可以互為補充、更加全面完善。

表2 ROBIS階段二各領(lǐng)域以及階段三信號問題及判斷依據(jù)表［16］

3.3 證據(jù)質(zhì)量評價

證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價系統(tǒng)（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）是當(dāng)前學(xué)者和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最廣泛認(rèn)可的工具，在干預(yù)性和觀察性研究的SRs／MAs領(lǐng)域應(yīng)用最為成熟［18］，主要用于作者對自己完成的SRs／MAs研究證據(jù)體質(zhì)量的分級［19］。

T2DM是一類代謝性紊亂導(dǎo)致IR而使胰腺B細(xì)胞功能障 礙的疾病，該病對患者的影響較為廣泛，既包括生物學(xué)的影響也包括社會適應(yīng)等方面的影響，結(jié)局指標(biāo)的重要性要考慮社會、文化、種族背景和不同視角對結(jié)果重要性的影響，如目標(biāo)對象人群差異（患者、臨床醫(yī)生或決策者）［20，21］。HIIT干預(yù)T2DM患者的結(jié)局指標(biāo)還應(yīng)根據(jù)T2DM的病理特征、發(fā)病情況及并發(fā)癥情況來確定重要性，比如糖尿病癥狀表現(xiàn)情況（包括多飲、多尿、多食和體重下降的情況）、并發(fā)癥（心血管、眼睛、腎、神經(jīng)）發(fā)生情況、住院情況等應(yīng)作為關(guān)鍵指標(biāo)［22，23］。采用GRADE過程中，嚴(yán)格按照質(zhì)量等級和升降級因素的設(shè)定［24］；可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素分別是研究的局限性（偏倚風(fēng)險）［25］、發(fā)表偏倚［26］、不精確性（隨機誤差）［27］、不一致性［28］和間接性［23］；升級因素為效應(yīng)量大、劑量反應(yīng)、混雜因素使效應(yīng)降到最低。證據(jù)質(zhì)量最終根據(jù)加減的分?jǐn)?shù)確定質(zhì)量等級［29，30］。

HIIT干預(yù)T2DM患者的效應(yīng)研究結(jié)果或者研究的結(jié)論是否能夠真實、正確的反映實際情況，需要對研究的證據(jù)進行衡量后才可以做出預(yù)測。采用GRADE分級可以避免遺漏除研究的偏倚風(fēng)險以外的其他影響證據(jù)的因素、給出證據(jù)體的質(zhì)量級別、統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)和表述方法，利于系統(tǒng)評價結(jié)果的傳播和利用［31］。當(dāng)前，GRADE分級的工具可以采用GRADEpro軟件［19］，GRADEpro GDT是GRADEpro軟件的更新版本［32］。需要注意的是，GRADE系統(tǒng)是基于SRs／MAs研究結(jié)果評價證據(jù)質(zhì)量的方法，不適宜用于評價原始研究［33］；也需要與AMSTAR2相區(qū)分。由于沒有證據(jù)表明GRADE分級系統(tǒng)本身的可靠性，GRADE需要不斷完善并得到更廣泛的證實，才能融入臨床實踐中［34］。

3.4 .納入的SRs／MAs研究報告質(zhì)量評價

研究報告規(guī)范按照1個四階段流程圖和27個條目清單組成的系統(tǒng)評價和Meta分析報告規(guī)范（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta－Analysis for Complex Interventions，PRISMA）的相關(guān)條目進行評價［35］。PRISMA是國際社會廣泛認(rèn)可和使用的評估納入研究的報告質(zhì)量的工具，每一條目根據(jù)納入研究的文獻(xiàn)是否報告進行判斷［36］。如今復(fù)雜性問題占據(jù)干預(yù)研究的首要地位，復(fù)雜干預(yù)具有干預(yù)多組分復(fù)雜性和通路復(fù)雜性、人群復(fù)雜性、實施復(fù)雜性和情境復(fù)雜性等特征［37］。越來越多的運動干預(yù)研究也反映出這種復(fù)雜性特征，HIIT干預(yù)T2DM就具有如下特點：符合運動臨床康復(fù)實際情況，HIIT多組身體活動練習(xí)和間歇之間相互影響、可變性大；T2DM患者的年齡、性別和病程的跨度大，差異性大，在干預(yù)過程中病情或身體狀況變化會導(dǎo)致干預(yù)措施復(fù)雜可變；實施過程中需隨實際情況變化而調(diào)整；結(jié)局指標(biāo)由于間接替代性、多樣性表現(xiàn)出復(fù)雜性。2017年發(fā)表的復(fù)雜干預(yù)性系統(tǒng)評價和Meta分析報告規(guī)范（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta－Analysis for Complex Interventions，PRISMA－CI）在題目、目的、資料條目3個方面進行了修改，在原有27個條目的基礎(chǔ)上第11條增加了6點與研究數(shù)據(jù)有關(guān)的變量，更符合復(fù)雜干預(yù)性系統(tǒng)評價的撰寫［38］。只是目前沒有采用PRISMA－CI的評分細(xì)則，因此納入的SRs／MAs研究的報告規(guī)范評價應(yīng)結(jié)合PRISMA－CI，從復(fù)雜干預(yù)性研究的角度分析納入研究的報告質(zhì)量。

4 小結(jié)

HIIT干預(yù)T2DM患者效應(yīng)SRs／MAs研究的OoSRs采用敏感性高檢索策略，通過AMSTAR2、ROBIS、GRADE系統(tǒng)工具，PRISMA結(jié)合PRISMA－CI分析的方式，力圖全面且深入的評價HIIT干預(yù)T2DM患者效應(yīng)SRs／MAs研究質(zhì)量。

本研究無利益沖突。