謝丹妮 張文柏

[關(guān)鍵詞]牙冠延長(zhǎng)術(shù);激光;閉合瓣;微創(chuàng);牙周手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R783? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）11-0187-03

Application Progress of Laser in Flapless Crown Lengthening

XIE Dan-ni，ZHANG Wen-bo

（Department of Periodontology，Affiliated Haikou Hospital，Xiangya Medical School，Central South University，Hainan Provincial Stomatology Centre，Haikou 570208，Hainan，China）

Abstract： In recent years， the development of laser technology has provided a new method for oral clinical treatment. The use of laser for flapless minimally invasive crown lengthening surgery has emerged as the times required. This technique has been attracted the attention and promotion of doctors. Compared with traditional crown lengthening surgery， flapless laser crown lengthening surgery has the advantages of less bleeding， more comfortable， easy to operate， no sutures， less gingival inflammation， and promote healing. It can obtain better therapeutic effects and easy to be accepted by patients， especially provided a safer and more effective new method for patients with systemic diseases who need crown lengthening surgery. This article reviews the development， case selection， advantages and weaknesses， and clinical application of flapless laser crown lengthening to provide ideas for clinical treatment， and put forward some suggestions and prospects on the application and prospects of the technique.

Key words： crown lengthening; laser; flapless; minimally invasive therapy; periodontal surgery

牙冠延長(zhǎng)術(shù)是一種實(shí)用性牙周手術(shù)，旨在解決美觀(guān)與功能修復(fù)問(wèn)題。近年來(lái)，激光在口腔臨床治療中得到廣泛運(yùn)用，其有效、安全、舒適以及精準(zhǔn)等性能使得微創(chuàng)理念在治療中得以實(shí)現(xiàn)。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，利用激光進(jìn)行閉合瓣微創(chuàng)牙冠延長(zhǎng)術(shù)逐漸得到廣泛關(guān)注。

1? 閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)

牙冠延長(zhǎng)術(shù)是一種以修復(fù)為目的的牙周手術(shù)，通過(guò)切除部分牙齦，同時(shí)切除或者不切除支持骨組織，以此暴露更多牙齒冠部結(jié)構(gòu)[1]。常適用于牙齒折裂、齲壞達(dá)齦下、修復(fù)體破壞生物學(xué)寬度及臨床冠過(guò)短等需要增加牙冠長(zhǎng)度的情況[2]。傳統(tǒng)的牙冠延長(zhǎng)術(shù)常需要進(jìn)行翻瓣、去骨、縫合、塞治、拆線(xiàn)等一系列繁瑣步驟。

一方面，手術(shù)刀片直接進(jìn)行軟組織切割，出血量大，視野差，球鉆去骨量較難控制且產(chǎn)熱量多，震動(dòng)大，容易傷及牙齦與根面結(jié)構(gòu);另一方面，患者易產(chǎn)生恐懼焦慮情緒，且翻瓣后薄齦型牙齦退縮及牙槽骨吸收發(fā)生幾率增加[3]。隨著人們不斷發(fā)掘激光技術(shù)在切割軟硬組織方面的優(yōu)勢(shì)，鑒于牙冠延長(zhǎng)術(shù)的手術(shù)特點(diǎn)，閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)即指在不翻瓣的情況下，使用激光光纖在齦溝內(nèi)進(jìn)行牙槽骨的修整與切除[1]。該技術(shù)與傳統(tǒng)冠延長(zhǎng)術(shù)相比具有出血少、操作簡(jiǎn)易、無(wú)需縫合、牙齦炎癥反應(yīng)較輕、舒適度高及愈合較快等優(yōu)點(diǎn)，患者的接受度普遍較高。

2? 激光在口腔臨床中的應(yīng)用

Maiman于1960年生產(chǎn)了第一臺(tái)激光設(shè)備，此后至今的60余年，激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用得到了空前的發(fā)展[4]。隨著科技的發(fā)展，激光技術(shù)經(jīng)受住了時(shí)間的考驗(yàn)，在口腔臨床的運(yùn)用越來(lái)越廣泛。牙冠延長(zhǎng)術(shù)結(jié)合激光治療的優(yōu)勢(shì)，很大程度地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)術(shù)式的不足?？谇豢瞥Ｓ玫募す獍薈O2激光、二極管激光、Er：YAG激光、Er，Cr：YSGG 激光及Nd：YAG激光。二極管激光與Nd：YAG激光常用于軟組織切割，這兩種激光均屬于組織透過(guò)型，能選擇性吸收黑色素和血紅蛋白，具備優(yōu)良的止血、殺菌及生物調(diào)節(jié)等性能[5-6]，但這兩種激光在骨組織中吸收能力不強(qiáng)，低能量的情況下對(duì)牙體組織、骨組織作用較小，而高能量伴隨的熱效應(yīng)會(huì)損傷周?chē)步M織[7]。CO2激光常應(yīng)用于牙齦增生的切除，對(duì)水有很強(qiáng)的親和力，作用于軟組織能夠使組織快速汽化，有較好的止血作用，且成本低，然而其存在引起骨組織碳化、不能用光纖引導(dǎo)及設(shè)備體積較大等缺點(diǎn)[8]。Er：YAG激光、Er，Cr：YSGG激光作用機(jī)制相似，由于其吸收峰值與水和羥基磷灰石接近，可對(duì)牙體軟、硬組織進(jìn)行精確切割，能夠徹底清除病變組織而不會(huì)對(duì)正常牙髓、牙周組織造成損傷[9]。傳統(tǒng)牙冠延長(zhǎng)術(shù)常使用手術(shù)刀與電刀，甘祎[10]等對(duì)激光組與傳統(tǒng)術(shù)式組進(jìn)行術(shù)后評(píng)估，發(fā)現(xiàn)激光組術(shù)后創(chuàng)口愈合快，較少發(fā)生炎性反應(yīng)，可作為臨床醫(yī)師的優(yōu)選方案。Farista S[11]等試驗(yàn)得出類(lèi)似結(jié)論，即在牙冠延長(zhǎng)術(shù)中激光組比手術(shù)刀組止血效果好、舒適度高、安全有效，激光可替代傳統(tǒng)手術(shù)刀。

3? 閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與不足

針對(duì)傳統(tǒng)牙冠延長(zhǎng)術(shù)的不足之處，國(guó)外學(xué)者Flax H等[12]于2004年首次提出閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)，之后隨著科技發(fā)展，這項(xiàng)技術(shù)得到越來(lái)越多的運(yùn)用。相對(duì)傳統(tǒng)牙冠延長(zhǎng)術(shù)，閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[13-15]：①無(wú)需翻瓣，無(wú)需縫合，手術(shù)步驟簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間縮短;②出血少，視野清晰，無(wú)渦輪機(jī)噪音，無(wú)振動(dòng)感，患者舒適度好及接受度高;③Er：YAG激光每次僅作用3～4層細(xì)胞，并且可直視下將光纖尖端定位于術(shù)區(qū)，手術(shù)精確度較高;④術(shù)后疼痛及牙齦炎癥反應(yīng)較輕，愈合較快，術(shù)后無(wú)需使用藥物，縮短修復(fù)前的等待期。尤其面對(duì)伴有全身系統(tǒng)性疾病的復(fù)雜病例，此時(shí)，傳統(tǒng)的冠延長(zhǎng)術(shù)可能帶來(lái)較大的麻醉或感染風(fēng)險(xiǎn)，而激光輔助下的微創(chuàng)治療將為這些特殊患者帶來(lái)更多牙周手術(shù)治療可能。

雖然閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)有上訴優(yōu)點(diǎn)，但該術(shù)式也有其不足之處。Er：YAG激光與Nd：YAG激光在骨修整時(shí)效率較低，速度較慢，且術(shù)中應(yīng)避免切割牙周組織的同時(shí)磨損牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)[16]。McGuine等[17]將閉合翻瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)后的患牙再次翻瓣，直視下可見(jiàn)骨修整不充分及牙槽骨邊緣粗糙的現(xiàn)象，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患牙術(shù)區(qū)根面有彈坑狀破壞，這些情況都將破壞患牙的生物學(xué)寬度，造成遠(yuǎn)期療效不佳。有學(xué)者[16]則指出對(duì)于美容牙冠延長(zhǎng)術(shù)而言，激光的消融性，較難塑造出清晰的牙齦邊緣，激光治療后傷口愈合反而延遲，術(shù)后4～7d疼痛發(fā)生率增加[18]。同時(shí)，激光存在以下各類(lèi)安全問(wèn)題：反射與散射對(duì)操作者及配合人員眼睛的潛在危害、吸入性病原體氣溶膠對(duì)周?chē)h(huán)境的污染及可能引起火災(zāi)等[19]?；谶@些不足，閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)在術(shù)者的激光操作及臨床適用病例的選擇方面需要更加謹(jǐn)慎。再者，激光設(shè)備價(jià)格較高，收費(fèi)相對(duì)于傳統(tǒng)牙冠延長(zhǎng)術(shù)要高。

4? 閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)的臨床應(yīng)用

4.1 激光的選擇：沒(méi)有一種激光是十全十美的，而鉺族激光是唯一獲得FDA許可，可作用于牙周的軟硬組織[20]。對(duì)于涉及軟硬組織處理的閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)，鉺族激光在微創(chuàng)治療中不失為一種更優(yōu)的選擇。鉺族激光包括Er：YAG 和Er，Cr：YSGG激光。Er：YAG激光與Er，Cr：YSGG激光應(yīng)用流體動(dòng)力學(xué)將激光傳遞到霧化水滴界面，吸收了激光能量的水微粒發(fā)生加速和擴(kuò)張，由此產(chǎn)生的液體動(dòng)力誘發(fā)了靶物質(zhì)的物理分離，高效去除組織的同時(shí)避免了激光的熱損傷[21]，此特點(diǎn)用于牙冠延長(zhǎng)術(shù)比其他激光更具優(yōu)越性。孫寧等[13]試驗(yàn)表明與傳統(tǒng)術(shù)式相比，應(yīng)用Er：YAG激光進(jìn)行閉合瓣牙冠延長(zhǎng)術(shù)，免于縫合，操作簡(jiǎn)便，患者滿(mǎn)意度更高，且齦緣位置較快達(dá)到穩(wěn)定，大大加快后期修復(fù)與充填的進(jìn)程。臨床上?？赏ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)功率，同時(shí)運(yùn)用兩種激光，充分發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)。花菲[14]運(yùn)用Er：YAG激光在非翻瓣的情況下快速、精確地進(jìn)行冠延長(zhǎng)，治療后利用Nd：YAG激光對(duì)術(shù)區(qū)上皮進(jìn)行生物刺激，使術(shù)后疼痛、出血及腫脹的反應(yīng)性減小，促進(jìn)組織愈合。

4.2 病例選擇：當(dāng)牙冠延長(zhǎng)術(shù)涉及去骨時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能檢查牙槽骨情況，制定詳細(xì)治療計(jì)劃，依據(jù)具體情況決定采取“翻瓣”或者“閉合瓣”的方式。閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)不適合運(yùn)用于牙體結(jié)構(gòu)大范圍缺損及多個(gè)鄰牙需冠延長(zhǎng)的情況[22]，適用于涉及牙位及去除骨量較少的病例。Eshom[23]認(rèn)為，若術(shù)區(qū)局限在1～2顆牙位，可選擇Er，Cr：YSGG激光行閉合瓣冠延長(zhǎng);若頰舌側(cè)去骨量超過(guò)2.5mm厚度，則考慮采用翻瓣的方式進(jìn)行冠延長(zhǎng)。Van As[24]則提出，在患者牙周情況不佳或有多個(gè)牙需要治療的病例中，使用閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)可能產(chǎn)生不必要的垂直骨缺陷或骨碎片，故不建議選擇該術(shù)式。

4.3 臨床操作中注意事項(xiàng)：激光的功率、脈寬、波長(zhǎng)、水氣、作用角度、光斑大小及運(yùn)動(dòng)方式等均影響閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)的臨床效果。例如：當(dāng)選擇鉺族激光或CO2激光時(shí)，術(shù)者應(yīng)注意其對(duì)水和羥基磷灰石的親和性，激光尖端應(yīng)從牙長(zhǎng)軸平行的方向進(jìn)入牙周袋內(nèi)，避免形成角度損傷周?chē)烙再|(zhì)、牙本質(zhì);從有效功率范圍內(nèi)的最小能量開(kāi)始，逐步調(diào)整至適宜的功率進(jìn)行治療，去骨過(guò)程中保證足夠的水霧冷卻，避免熱損傷[25];一般情況下，建議先進(jìn)行軟組織成形后再進(jìn)行骨修整，這樣可降低手術(shù)難度。激光去除骨組織時(shí)應(yīng)盡可能精確，因?yàn)檠啦酃沁吘壭螒B(tài)決定了術(shù)后牙齦扇形輪廓的恢復(fù)。有學(xué)者[26]建議在修整牙槽骨邊緣時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低功率，可利用激光尖端側(cè)方推開(kāi)軟組織，盡可能在可視范圍內(nèi)，對(duì)牙槽嵴表面及邊緣進(jìn)行修整，避免形成坑樣結(jié)構(gòu)及銳利邊緣，有時(shí)可結(jié)合刮治器獲得較為光滑的骨邊緣。閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)也可配合使用牙周顯微鏡，在顯微鏡良好的照明和放大作用下，運(yùn)用激光在直視的條件下進(jìn)行精確的、可預(yù)見(jiàn)性的操作，使創(chuàng)面更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，在治療過(guò)程中更好地體現(xiàn)微創(chuàng)治療的理念。當(dāng)然，顯微鏡下實(shí)施手術(shù)對(duì)術(shù)者臨床操作技能要求較高，需選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師。術(shù)者應(yīng)熟悉掌握各類(lèi)激光原理、適用范圍及操作規(guī)范，在操作中做好皮膚及眼睛的防護(hù)，并采用強(qiáng)吸裝備，防止吸入有害氣溶膠，同時(shí)加強(qiáng)防火措施[19]。如何減少不必要的醫(yī)源性損傷，同時(shí)提升閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)的治療效果需要更進(jìn)一步的探索。

4.4 閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)在臨床中的應(yīng)用：李群[15]等應(yīng)用Er：YAG和Nd：YAG激光進(jìn)行牙冠延長(zhǎng)手術(shù)，激光手術(shù)組齦緣位置2周后基本趨于穩(wěn)定，而傳統(tǒng)冠延長(zhǎng)術(shù)組牙齦恢復(fù)較慢，約4周后才趨于穩(wěn)定。其他學(xué)者[13-14]也得出類(lèi)似結(jié)論，采用激光進(jìn)行閉合瓣冠延長(zhǎng)術(shù)的患者修復(fù)與充填治療前觀(guān)察時(shí)間由4～6周縮短至2～3周[27]。牙冠延長(zhǎng)術(shù)后并發(fā)癥之一即牙齦邊緣位置不穩(wěn)定，常出現(xiàn)冠向牙齦組織增生。Kolhatkar S[28]等在傳統(tǒng)冠延長(zhǎng)術(shù)后6個(gè)月觀(guān)察到明顯的牙齦組織冠向高度恢復(fù)，厚平型牙周生物型牙齦組織回彈程度更大。閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)可增加術(shù)后牙齦位置的穩(wěn)定性。Chen Chang-Kai[25]等激光非翻瓣冠延長(zhǎng)術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月隨訪(fǎng)中牙齦位置穩(wěn)定，幾乎無(wú)明顯變化。Michael K. McGuire[29]等在術(shù)后6個(gè)月、3年的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中，牙齦位置、牙周組織健康狀態(tài)穩(wěn)定，且患者的滿(mǎn)意度高。

5? 總結(jié)及展望

綜上所述，閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值和意義，然而閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)對(duì)于臨床醫(yī)生而言更是一種挑戰(zhàn)，要求術(shù)者具備全面的激光知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，臨床上使用過(guò)程中待探究的問(wèn)題仍然很多，例如：光纖角度、功率大小、運(yùn)動(dòng)方向及照射的距離等缺乏相應(yīng)的操作規(guī)范，且目前對(duì)閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)的研究樣本量較小，觀(guān)察周期較短，長(zhǎng)期效果仍然有待進(jìn)一步驗(yàn)證及探究。隨著激光技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)中的不斷細(xì)化及完善，閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)的應(yīng)用一定會(huì)有更好的發(fā)展。

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[收稿日期]2020-10-12

本文引用格式：謝丹妮，張文柏.閉合瓣激光牙冠延長(zhǎng)術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（11）：187-189.