唐平 趙兆 仲其飛 許懷剛 張建平

[摘要]目的：分析四肢深度燒傷患者創(chuàng)面感染的危險因素。方法：選擇2018年1月-2020年12月在南京中醫(yī)藥大學附屬沭陽醫(yī)院重癥醫(yī)學科接受治療的73例四肢深度燒傷患者的病歷資料進行回顧性分析。分析患者發(fā)生創(chuàng)面感染的情況。對創(chuàng)面感染的病原體培養(yǎng)結(jié)果進行描述。以患者是否發(fā)生創(chuàng)面感染進行分組，對比兩組患者的資料，利用單因素分析與多因素分析的方法篩選四肢深度燒傷患者的創(chuàng)面發(fā)生感染的危險因素。結(jié)果：納入研究的73例患者之中，有20例出現(xiàn)創(chuàng)面感染，創(chuàng)面感染率為27.40%。對20名出現(xiàn)創(chuàng)面感染的患者進行采樣，共培養(yǎng)出33株病原體，其中革蘭陽性菌17株，占51.52%，金黃色葡萄球菌12株，占36.36%。年齡、燒傷面積、燒傷深度、預(yù)防性抗生素使用時間、術(shù)后負壓引流使用情況、手術(shù)時間長度，均成為四肢深度燒傷患者的創(chuàng)面發(fā)生感染的獨立影響因素（P<0.05）。結(jié)論：四肢深度燒傷患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染的風險相對較高，革蘭陽性菌造成感染的可能性更大，若干因素均可以對該類患者發(fā)生創(chuàng)面感染的概率構(gòu)成影響，醫(yī)務(wù)人員可對其中具有可調(diào)控意義的因素進行人為干預(yù)，這對于改善患者的預(yù)后具有重要的意義。

[關(guān)鍵詞]四肢;深度燒傷;創(chuàng)面感染;皮膚;微生物;膿液;分泌物;負壓引流

[中圖分類號]R644? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）11-0026-04

Analysis of Risk Factors of Wound Infection in Patients with Deep Burns of Extremities

TANG Ping1，ZHAO Zhao1，ZHONG Qi-fei1，XU Huai-gang1，ZHANG Jian-ping2

（1.Department of Severe Medicine; 2.Department of Burn Plastic，Shuyang Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Shuyang 223600，Jiangsu，China），

Abstract： Objective? To analyze the risk factors for wound infection in patients with deep burns of extremities. Methods? The medical records of 73 patients with deep burns of extremities who were treated in the Department of Critical Care Medicine， Shuyang Hospital， Nanjing University of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to December 2020 were selected for retrospective analysis. Analyze the wound infection of the patient. Describe the results of pathogen culture of wound infection. The patients were divided into groups according to whether they had wound infections， and the data of the two groups were compared， and the single factor analysis and multi-factor analysis were used to screen the risk factors of wound infections in patients with deep burns of extremities.? Results? Among the 73 patients included in the study， 20 patients developed wound infection， and the wound infection rate was 27.40%. A total of 33 pathogens were isolated from 20 patients with wound infection， including 17 strains of Gram-positive bacteria （51.52%） and 12 strains of Staphylococcus aureus （36.36%）. Age， burn area， burn depth， prophylactic antibiotic use time， postoperative use of negative pressure drainage and operation time were all independent influencing factors of wound infection in patients with deep burn of extremities （P<0.05）. Conclusion? Patients with deep burns of limbs have a relatively high risk of wound infection， and Gram-positive bacteria are more likely to cause infection. Several factors can affect the probability of wound infection in this type of patient. Medical staff can intervene on the factors that have controllable significance， which is of great significance for improving the prognosis of patients.

Key words： extremities; deep burns; wound infections; skin; microorganisms; pus; secretions; negative pressure drainage

燒傷是日常工作中較為常見的一類物理傷害類型[1]，醫(yī)學定義中，燒傷是由于蒸汽，火，高溫氣體，熱液，熾熱金屬物短時間內(nèi)接觸人體皮膚或者黏膜組織等構(gòu)成的損傷[2]。嚴重的燒傷可使病變波及到骨骼，軟組織以及體內(nèi)多種臟器器官。燒傷的出現(xiàn)一般屬于意外傷害[3]，我國的人口基數(shù)巨大，日常活動眾多，造成燒傷患者的數(shù)量也持續(xù)居高不下。深度燒傷是燒傷之中處理難度較大的一類，發(fā)生深度燒傷的患者具有較高的創(chuàng)面感染風險[4]。在出現(xiàn)創(chuàng)面感染后，多種微生物可在創(chuàng)面組織上增殖生長，導(dǎo)致感染的范圍持續(xù)增大和向組織內(nèi)部波及，這不僅對創(chuàng)面的愈合造成嚴重的困難，還會增加誘發(fā)敗血癥等致命病變的風險[5]，需要給予高度重視。人體四肢部位的深度燒傷較為多見，患者多呈現(xiàn)大面積體表燒傷，具有較高的感染風險[6]，但目前對于該類患者發(fā)生創(chuàng)面感染的危險因素相關(guān)研究數(shù)量十分有限，其探討深度以及數(shù)據(jù)基礎(chǔ)尚待進一步的完善與改進。本研究對部分四肢深度燒傷就診患者的病例資料進行分析，探討該類患者發(fā)生創(chuàng)面感染的獨立影響因素，希望對該類疾病的研究提供一定的參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年1月-2020年12月在南京中醫(yī)藥大學附屬沭陽醫(yī)院重癥醫(yī)學科接受治療的73例四肢深度燒傷患者的病歷資料進行回顧性分析，其中Ⅱ度燒傷60例，Ⅲ度燒傷13例。納入標準：①臨床診斷符合四肢深度燒傷，診斷標準參考《實用燒傷外科學》[7];②患者入院接受常規(guī)治療，獲取完整病歷資料，滿足本研究中的數(shù)據(jù)分析需求;③部分患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染，創(chuàng)面感染判定標準參考《醫(yī)院感染防控指南》[8]中的相關(guān)記錄。排除標準：①合并具有對研究結(jié)果形成干擾的重要臟器功能障礙或其他疾病等;②具有嚴重精神疾病或認知功能異常，所提供數(shù)據(jù)準確度較差者;③具有先天性免疫功能異?；蜷L期服用免疫抑制劑等藥物者;④燒傷治療期間死亡，無法獲取完整數(shù)據(jù)。南京中醫(yī)藥大學附屬沭陽醫(yī)院所轄醫(yī)學倫理委員會批準執(zhí)行。

1.2 研究方法：查閱所有符合條件患者的病歷資料，將需要進行研究的各項數(shù)據(jù)進行記錄對比和數(shù)據(jù)分析。主要包括患者個體的性別、年齡、燒傷原因、燒傷面積、燒傷深度、燒傷部位、合并癥情況、手術(shù)治療情況、抗生素應(yīng)用情況、術(shù)后恢復(fù)情況等。

1.3 創(chuàng)面感染判定方法：創(chuàng)面感染判定標準參考《醫(yī)院感染防控指南》[8]中的相關(guān)記錄，主要包括以下幾個方面：①患者的創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物，可伴有紅腫熱痛等臨床表現(xiàn);②患者出現(xiàn)體溫高于38℃或者膿性分泌物;③深部引流液中出現(xiàn)膿液;④對患者進行二次手術(shù)探查或者經(jīng)過組織病理學，影像學的診斷表面創(chuàng)面出現(xiàn)膿腫，或者具有其他感染的證據(jù);⑤對患者的病原學診斷結(jié)果顯示分泌物培養(yǎng)結(jié)果陽性。

1.4 創(chuàng)面分泌物鑒定方法：嚴格依據(jù)無菌操作要求，全部患者均采集創(chuàng)面分泌物作為測試標本。細菌鑒定采用法國梅里埃有限公司的Vitek Compact全自動分析系統(tǒng)及配套定卡GN，GP，質(zhì)控菌株為甲型副傷寒沙門菌純菌種ATCC25923，購自中國醫(yī)學菌株保存中心。按照美國臨床與實驗室標準協(xié)會（CLSI）所制定的標準進行判定。陽性標準為革蘭陰性菌的菌落數(shù)量高于105CFU/ml，革蘭陽性菌的菌落數(shù)量高于104CFU/ml[9-10]。

1.5 觀察指標：①分析患者發(fā)生創(chuàng)面感染的情況。②對創(chuàng)面感染的病原體培養(yǎng)結(jié)果進行描述。③以患者是否發(fā)生創(chuàng)面感染進行分組，對比兩組患者的資料，利用單因素分析與多因素分析的方法篩選四肢深度燒傷患者的創(chuàng)面發(fā)生感染的危險因素。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料結(jié)果使用（x?±s）表示，采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料結(jié)果使用例數(shù)（n）及百分率（%）表示，采用χ2檢驗;利用Logistic多因素回歸分析篩選危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 患者發(fā)生創(chuàng)面感染的情況：納入研究的73例患者之中，有20例出現(xiàn)創(chuàng)面感染，創(chuàng)面感染率為27.40%。

2.2 創(chuàng)面感染的病原體培養(yǎng)結(jié)果：對20名出現(xiàn)創(chuàng)面感染的患者進行采樣，共培養(yǎng)出33株病原體，其中革蘭陽性菌17株，占51.52%，金黃色葡萄球菌12株，占36.36%。見表1。

2.3 四肢深度燒傷患者的創(chuàng)面發(fā)生感染的單因素分析：將四肢深度燒傷患者的創(chuàng)面發(fā)生感染的情況作為因變量，對年齡，性別等因素進行分析，結(jié)果顯示，創(chuàng)面感染與未感染患者之間的年齡、燒傷面積、燒傷深度、預(yù)防性抗生素使用時間、術(shù)后負壓引流使用情況、手術(shù)時間長度項目的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 四肢深度燒傷患者的創(chuàng)面發(fā)生感染的多因素分析：將四肢深度燒傷的患者是否出現(xiàn)感染作為因變量，其中0=未感染，1=感染，對單因素分析中陽性結(jié)果的項目進行多因素分析，分類變量賦值結(jié)果如下：燒傷深度（0=Ⅱ度，1=Ⅲ度），術(shù)后負壓引流（0=是，1=否），全部變量納入方法為“進入”，結(jié)果顯示，年齡、燒傷面積、燒傷深度、預(yù)防性抗生素使用時間、術(shù)后負壓引流使用情況、手術(shù)時間長度，均成為四肢深度燒傷患者的創(chuàng)面發(fā)生感染的獨立影響因素（P<0.05）。見表3。

3? 討論

燒傷后人體皮膚屏障功能損傷，防御病原微生物的物理防線被破壞，創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)以及營養(yǎng)素丟失等，均導(dǎo)致創(chuàng)面感染的危險性增加[11-12]。燒傷后的創(chuàng)面感染具有嚴重的危害，已經(jīng)成為燒傷患者處理過程中必須重點關(guān)注的問題之一[13]。深度燒傷患者的傷情嚴重程度很高，因此發(fā)生創(chuàng)面感染的風險也提升。有研究結(jié)果認為，以燒傷住院治療的患者人群中，發(fā)生感染的比例在20%左右，而燒傷后感染的患者數(shù)量占據(jù)全部院內(nèi)感染患者的構(gòu)成比，可超過70%[14-15]。

本研究顯示，患者之中超過25%的比例均發(fā)生感染。國外有研究結(jié)果指出，具有燒傷的患者，其創(chuàng)面發(fā)生感染的風險維持在20%左右，特別是深度燒傷的患者，創(chuàng)面的感染風險會繼續(xù)增加[16]，這與本研究中所出現(xiàn)的結(jié)果相互印證。創(chuàng)面出現(xiàn)感染之后，會極大的感染皮膚的恢復(fù)過程，不僅增加患者的醫(yī)療費用，同時使其痛苦程度提升。在國內(nèi)出現(xiàn)的關(guān)于燒傷患者創(chuàng)面感染的報道中，顯示患者創(chuàng)面膿性分泌物中培養(yǎng)的革蘭陽性菌構(gòu)成比較高，其中又以金黃色葡萄球菌的單菌種構(gòu)成比最高[17]，這與本研究的結(jié)果十分類似。推測由于人體皮膚定植的金黃色葡萄球菌數(shù)量相對較多所致。

患者的年齡較大、燒傷面積大，燒傷程度深，預(yù)防性使用抗生素時間，術(shù)后給予負壓引流，手術(shù)時間長度均成為該類患者發(fā)生創(chuàng)面感染的影響因素（P<0.05）。年齡在若干年內(nèi)感染之中均被列為十分關(guān)鍵的影響因素，年齡增高一般意味著患者的體質(zhì)以及免疫能力降低，應(yīng)對應(yīng)激的能力也會出現(xiàn)十分明顯的降低，這會直接導(dǎo)致患者對于創(chuàng)面感染的抵抗能力不足[18]。以往的研究有報道提出年齡低于16歲也是燒傷患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染的影響因素[19]，但本研究中所納入的患者人群沒有低于16歲的個體，因此也無法對以上結(jié)論進行推測。但可以認為年齡較少的情況下，人體的免疫力尚沒有達到成熟穩(wěn)定的水平，同正常成年人的病原體抵抗能力水平具有差異。提示對于出現(xiàn)深度燒傷的兒童患者以及老年患者，均需給予足夠的重視。

患者創(chuàng)面的深度以及面積直接定義皮膚組織受損的程度，若皮膚組織損傷程度較大，則給予局部的微生物更好的增殖機會，由此造成感染的風險增高。預(yù)防性使用抗生素是防止院內(nèi)感染的常用手段，但需要注意的是，該種抗生素使用需秉承短期和足量的原則。用藥時間過短，無法達成消滅病原體的目的，而用藥時間過長，又會誘發(fā)耐藥性增高，反而促使感染控制的難度增大。本研究中全部患者的預(yù)防性抗生素用藥時間均未超過10d，但是用藥時間短的患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染的風險較高，提示在該類患者的預(yù)防性抗生素使用過程中，仍然需保證足量足療程。

負壓引流在創(chuàng)面周邊人為創(chuàng)造出負壓的環(huán)境，直接促進壞死組織，分泌物，病原微生物的向外排出。這些物質(zhì)的排出效率增加，使得病原微生物的增殖環(huán)境遭到破壞，保證了局部肉芽組織的生長，提升了局部毛細血管循環(huán)的水平，這也有助于降低清創(chuàng)操作以及換藥的次數(shù)，減輕換藥時的疼痛感，降低創(chuàng)面感染的風險[20]。作為四肢深度燒傷的患者，其手術(shù)的時間長度一般明顯增加。手術(shù)時間較長，意味著患者在術(shù)中待處理的皮膚面積越大，皮膚組織失去屏障之后，表層定植的微生物以及空氣中存在的微生物均可以構(gòu)成局部感染，燒傷部位的組織為病原體的增殖提供了良好的環(huán)境以及營養(yǎng)供給。

綜上所述，四肢深度燒傷患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染的風險相對較高，革蘭陽性菌造成感染的可能性更大。若干因素均可以對該類患者發(fā)生創(chuàng)面感染的概率構(gòu)成影響，醫(yī)務(wù)人員可對其中具有可調(diào)控意義的因素進行人為干預(yù)，這對于改善患者的預(yù)后具有重要的意義。

[參考文獻]

[1]杜偉力.中藥浸浴聯(lián)合換藥治療大面積深度燒傷后殘余創(chuàng)面的臨床療效[J].世界中醫(yī)藥，2018，13（7）：1697-1699，1704.

[2]周永剛，張川，鄒豪，等.納米銀復(fù)合活性炭纖維布無菌止血敷料促進燒傷創(chuàng)面愈合的有效性和安全性分析[J].中國醫(yī)藥，2020，15（10）：1633-1637.

[3]Selvarajah D，Bollu BK，Harvey J，et al.Acticoat versus biobrane：a retrospective review on the treatment of paediatric mid-dermal torso burns[J].Int J Burns Trauma，2019，9（4）：82-87.

[4]Francis E，Kearney L，Clover J. The effects of stem cells on burn wounds：a review[J].Int J Burns Trauma，2019，9（1）：1-12.

[5]葉慧，張鈞，謝鑫友.紅細胞分布寬度與血小板計數(shù)比值、中性粒細胞計數(shù)與血小板計數(shù)比值對嚴重燒傷患者的預(yù)后評估[J].臨床檢驗雜志，2021，39（1）：40-42.

[6]王浩，姚剛，俞書婷，等.Meek微型皮片移植術(shù)修復(fù)大面積深度燒傷創(chuàng)面療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（1）：39-42.

[7]柴家科.實用燒傷外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：168-172.

[8]李清杰，劉運喜.醫(yī)院感染防控指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：182-190.

[9]CLSL.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing：twenty-Third informational supplement： M100-S23[S].Wayne，PA：clsi，2013.

[10]王默然，王峻，葛艷玲.燒傷患者住院期間用血情況影響因素的回顧性分析[J].中國輸血雜志，2021，34（2）：143-146.

[11]王浩，姚剛，俞書婷，等.Meek微型皮片移植術(shù)修復(fù)大面積深度燒傷創(chuàng)面療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（1）：39-42.

[12]劉丁井，黃書潤，歐陽容蘭.削痂植皮術(shù)對深度燒傷患者瘢痕外觀和愈合時間的影響及相關(guān)因素分析[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（2）：73-76.

[13]ALfadli M，El-Sehsah EM，Ramadan MA.Risk factors and distribution of MDROs among patients with healthcare associated burn wound infection[J].Germs，2018，8（4）：199-206.

[14]華若岳.重組人表皮生長因子在面部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（2）：40-42.

[15]高立平，易博，廖殿曉，等.燒傷科連續(xù)5年醫(yī)院感染回顧性調(diào)查[J].中國感染控制雜志，2018，17（1）：186-1189.

[16]Manzoor S，Khan FA，Muhammad S，et al.Comparative study of conventional and topical heparin treatment in second degree burn patients for burn analgesia and wound healing[J].Burns，2019，45（2）：379-386.

[17]蔣勇，王康安，王寶麗，等.266例合并燒傷總面積小于30%體表總面積的吸入性損傷患者的流行病學特征及結(jié)局分析[J].中華燒傷雜志，2021，37（4）：340-349.

[18]胡嵐，王鶴，羅曉，等.2015-2019年北京某三甲醫(yī)院院內(nèi)感染致病菌分布及耐藥變遷[J].疾病監(jiān)測，2021，36（2）：188-193.

[19]張坤.四肢深度燒傷患者創(chuàng)面感染危險因素Logistic回歸分析及預(yù)防措施[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（3）：99-102.

[20]馬繼龍，趙靜，柏啟州，等.VSD應(yīng)用于胸部手術(shù)后感染防治體會[J].中國肺癌雜志，2018，21（4）：343-347.

[收稿日期]2021-05-08

本文引用格式：唐平，趙兆，仲其飛，等.四肢深度燒傷患者創(chuàng)面感染危險因素分析[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（11）：26-29.