譚君宜 黃靜 沈其霖

摘要：四川地處盆地，屬亞熱帶濕潤氣候，民眾飲食又多以辛辣油膩為主，易致形成濕熱體質(zhì)。若起居不慎或飲食不節(jié)使?jié)駸醿?nèi)生，內(nèi)外交感，則易產(chǎn)生濕熱病證，故蜀地肺系疾病中常見肺胃蘊熱之證。李孔定教授根據(jù)這一特點，提出“凡濕熱俱盛而又蘊蒸肺胃之證，使用甘露消毒丹最為合拍?！鄙蚱淞亟淌趲煶欣罾?，在多年臨床實踐中也能靈活運用甘露消毒丹治療肺系疾病中屬肺胃蘊熱之證者，且每能收獲良效。

關(guān)鍵詞：甘露消毒丹;肺系疾病;沈其霖;臨床經(jīng)驗;李孔定

中圖分類號：?? 文獻標(biāo)志碼：?? 文章編號：1007-2349（2021）12-0007-03

民以食為天，每個地區(qū)都有其獨特的飲食習(xí)慣和風(fēng)土人情，這和當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境因素息息相關(guān)。筆者所在地綿陽，氣候潮濕，人們的物質(zhì)生活水平普遍提高，飲食上喜辛辣油膩，肥甘厚味。這種生活習(xí)慣有礙脾胃，影響脾的運化功能，水谷不得正化，聚濕成熱，復(fù)感外邪，循經(jīng)上擾肺系，釀生肺胃蘊熱之證[1]。沈其霖教授作為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，首屆四川省十大名中醫(yī)李孔定教授學(xué)術(shù)傳承人，四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，四川省名中醫(yī)，在對一些經(jīng)典名方的運用上，能夠做到師古而不泥古，基于辨證論治、三因制宜等理論，謹(jǐn)守病機，加減化裁，靈活地將甘露消毒丹運用于肺系疾病的治療中，臨床療效較好。

1 甘露消毒丹的來源與功效

對于甘露消毒丹的來源和出處，目前主要有三種說法[2]：一是甘露消毒丹出自于《續(xù)名醫(yī)類案》，二是甘露消毒丹出自于《醫(yī)效秘傳》，三是甘露消毒丹出自于《溫?zé)峤?jīng)緯》。經(jīng)考證，《續(xù)名醫(yī)類案》為清代魏之琇所著，成書于清乾隆三十五年（公元1770 年），《溫?zé)峤?jīng)緯》成書于清咸豐2年，二者相距82年，《醫(yī)效秘傳》成書于1831年。據(jù)此認(rèn)為，甘露消毒丹源自并最早載述于《續(xù)名醫(yī)類案》，不過均為葉天士所創(chuàng)。

甘露消毒丹是治療濕溫時疫的主方，主治濕溫、時疫，邪留氣分，濕熱并重之證。方中茵陳清利濕熱、利膽退黃，為治脾胃二家濕熱之專藥，滑石利水滲濕、清熱解暑，長于清利三焦?jié)駸幔S芩清熱燥濕、瀉火解毒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，長于清肺、胃、肝膽、大腸之熱，以上3藥重用為君;濕既困脾胃，非芳香化濁之品不能醒脾燥濕，故以石菖蒲、白豆蔻、藿香為臣藥，3藥合用芳香醒脾、行氣化濕，則令氣暢濕行;木通歸心、小腸、膀胱經(jīng)，利尿通淋、清心火，導(dǎo)濕熱從小便而去，連翹辛涼透表、清熱解毒，射干清利咽喉，貝母降泄肺氣，合用為佐藥;諸藥相伍，共奏清上、暢中、利下之效，力清上中下三焦之濕熱邪毒。

2 甘露消毒丹的臨床運用

2.1 急性乳蛾 急乳蛾在臨床上較為常見，西醫(yī)稱之為“急性扁桃體炎”。中醫(yī)病名稱之為“急蛾”、“鵝風(fēng)”、“風(fēng)熱乳蛾”、“爛蛾”等等。夏、秋季節(jié)多見，青壯年人易患，常表現(xiàn)為反復(fù)、持續(xù)高熱，喉核紅腫疼痛，甚則表面有黃白色膿樣分泌物為特征，可伴有全身乏力，酸痛不適等。急乳蛾的病因病理認(rèn)識可歸納為風(fēng)熱外侵;脾胃濕熱，邪熱傳里，肺胃熱盛;以及肝膽火逆三個方面[3]。以下著重探討濕熱阻滯證型。外感濕熱之邪從口鼻而入，侵襲上焦肺經(jīng)，導(dǎo)致肺氣失宣，咽喉為肺之門戶，門戶開合失利，咽喉郁閉;或嗜食生冷辛辣之品，濕熱內(nèi)生，蘊于脾胃，循足陽明胃經(jīng)熏蒸上擾于咽喉。濕邪之為病，必致周身困重，纏綿難愈;舌紅，苔黃膩均為濕熱阻滯之象。甘露消毒丹所用之藥物能芳香化濁，輕宣上焦，清利咽喉，同時導(dǎo)濕熱從下焦而去。

典型病案：患者郭某，男，55歲，2021年1月15日以“發(fā)熱、咽痛5 d”就診?；颊咴V起初僅感惡寒發(fā)熱，一身疲乏無力，而后出現(xiàn)吞咽困難，咽喉疼痛。患者于醫(yī)院就診，查血常規(guī)后提示血象高，診斷為急乳蛾，予以阿莫西林克拉維酸鉀、布洛芬等藥口服治療3 d后，癥狀未見好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見：發(fā)熱，頭身困重，咽痛劇烈，聲嘶，渴而不欲飲水，腹脹納差，小便色黃，大便粘滯。查體：體溫38.5℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅲ°腫大，可見黃白色膿樣分泌物。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷為急乳蛾。證屬濕熱阻滯。治以清熱利濕，解毒利咽。方用甘露消毒丹加減：滑石30 g，茵陳30 g，黃芩30 g，石菖蒲15 g，浙貝母30 g，川木通15 g，藿香15 g，射干15 g，連翹15 g，薄荷15 g，白豆蔻g，牛蒡子15 g，魚腥草30 g，桔梗15 g，甘草6 g。2劑，2日1劑，每次150 mL，水煎服。二診（2021年1月19日），患者訴服藥1劑后熱退痛減，又服1劑后咽喉僅感輕微疼痛，一身輕松，小便正常，查體：體溫正常，咽微充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，未見膿點。仍腹脹納差，大便黏滯。調(diào)整前方，去滑石、射干，加厚樸15 g，大腹皮20 g，建曲30 g，茯苓30 g。煎服法同前。后患者未至診室就診，電話隨訪患者訴諸癥皆愈。

按：該患者急乳蛾診斷明確，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)以及舌脈辨證為脾胃濕熱證，沈其霖教授治療肺胃蘊熱之急乳蛾時，常加用桔梗以宣肺利咽，除利咽解毒、消腫止痛外，需合黃芩、連翹、貝母等清熱瀉火之品泄肺熱于上，合茵陳、滑石、木通等清利濕熱之品導(dǎo)濕熱于下，分消上下，以治病之因;凡脾之病，脾氣虧虛為本，脾虛不能運化水濕，濕邪困脾，合石菖蒲、白豆蔻、藿香等芳香化濁之品燥濕醒脾，以治病之本。佐之浙貝母清解熱毒，魚腥草清熱解毒，利尿通淋。方藥切中病機，故患者二診癥狀明顯緩解，兼有腹脹納差，大便粘滯的癥狀，故在前方基礎(chǔ)上減少清熱解毒利濕用藥，加厚樸、大腹皮、建曲、茯苓，加強行氣消脹、健脾開胃的功效。

2.2 濕咳 咳嗽的病因不外乎外感和內(nèi)傷兩大類，濕咳雖屬外邪所傷，然和人體內(nèi)生之濕熱緊密相關(guān)。濕熱體質(zhì)之人，素體脾胃虛弱，一旦感受外邪，極易入里化熱，上蒸于肺。肺為嬌臟，不耐寒熱，易受邪侵，濕熱濁氣上迫，肺宣發(fā)肅降失調(diào)而發(fā)為咳嗽。朱丹溪說：“六氣之中，濕熱為病，十居八九?！端貑枴罚骸扒飩跐瘢人浴薄扒飩跐?，上逆而咳。”濕咳具體而言可以分為濕熱初郁肺衛(wèi)證、濕重于熱、熱重于濕及濕熱并重[4]。濕咳臨床表現(xiàn)與濕熱邪氣的特性相關(guān)。（1）咳嗽的特點根據(jù)濕熱邪氣偏重而異，濕重于熱則咳聲重濁有痰，如《醫(yī)學(xué)入門》所言：“濕乘肺，咳嗽聲重”。熱重于濕則干咳無痰或痰黏難出，有的表現(xiàn)為痙攣性咳嗽[5]。（2）咳嗽的時間表現(xiàn)不一，有的表現(xiàn)為陣咳、頻咳[6]，有的則表現(xiàn)為晨咳[7]，或晝夜均咳，如薛生白《濕熱病篇》：“濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚則喘不得眠”。（3）濕熱咳嗽具有來緩去遲的特點，病程較長，纏綿難愈。（4）或見胸悶體倦、頭身困重、脘脹納呆，或見午后低熱，渴不欲飲，或口淡不渴，咽喉不利，大便粘滯不爽，小便黃。（5）舌苔白而厚或水滑或黃膩，脈濡數(shù)或浮弦。甘露消毒丹治療濕咳病主要從病機出發(fā)，針對濕熱郁肺證型特點，兩解濕熱，濕熱除則源頭去、氣機通暢，佐以宣肺止咳之品，內(nèi)外兼顧，從根源上治療咳嗽。另外沈其霖教授在臨證過程中善加用魚腥草，其性微寒，具有清熱解毒，利尿通淋之功效，具芳香之氣能化濕，歸經(jīng)于肺能利水，正如吳鞠通所言“肺主一身之氣，氣行則濕行?！?/p>

典型病案：患者王某某，女，50歲，2020年3月3日以“反復(fù)咳嗽4月余”就診?；颊咴V近2年來，每于秋冬季節(jié)開始出現(xiàn)咳嗽，往往牽延數(shù)月而不愈?；颊咂陂g曾于外院就診，胸部X片未見明顯異常，肺通氣功能正常，氣道激發(fā)試驗呈陽性。考慮診斷為咳嗽變異性哮喘，予以解痙平喘、抗氣道炎癥等治療后，病情未見明顯緩解，遂至門診就診。刻下癥見：反復(fù)持續(xù)性咳嗽，咳聲重濁，痰黃而黏，訴晝夜咳嗽不止，清晨尤其劇烈，嚴(yán)重時影響睡眠。伴有持續(xù)性低熱，午后為甚，胸悶體倦，頭身困重，納食少，小便稍黃，大便粘滯不爽。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。診斷為濕咳，濕熱郁肺證。治以清熱化濕，宣暢氣機。方用甘露消毒丹加減：滑石20 g，茵陳30 g，黃芩30 g，石菖蒲10 g，浙貝母30 g，川木通15 g，藿香15 g，連翹30 g，白豆蔻15 g，薏苡仁30 g，魚腥草30 g，桔梗15 g，射干15 g，玄參30 g，杏仁15 g，厚樸15 g，甘草6 g。3劑，2日1劑，每次150 mL，水煎服。2020年3月10日復(fù)診，患者咳嗽次數(shù)明顯減少，痰由黃轉(zhuǎn)白，吐少量白泡沫痰，睡眠質(zhì)量較前明顯好轉(zhuǎn)，1個星期內(nèi)午后低熱發(fā)作2次，飲食增加，小便清利，大便仍不爽，舌紅，苔薄白少津，脈濡數(shù)。此乃濕去而熱未盡，前方去滑石、木桶、玄參，加南沙參30 g，神曲30 g，續(xù)服3劑，諸癥盡去。

按：本例患者咳嗽日久，反復(fù)遷延數(shù)月不愈，結(jié)合患者咳嗽的表現(xiàn)、伴見癥以及舌脈診斷為濕咳病，辨證為濕熱郁肺，濕熱并重。沈其霖教授認(rèn)為濕咳的病機總屬肺胃蘊熱，氣機郁阻。治則當(dāng)以清化濕熱，宣暢氣機為主。甘露消毒丹治療濕咳病主要從三焦氣機升降理論的角度考慮?！峨y經(jīng)·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也?！比共粌H是人體運化水谷、傳化糟粕的場所，也是元氣通行全身、人體之氣升降出入的通道。三焦通道運行不暢可導(dǎo)致全身氣機失調(diào)，百病叢生，因此臟腑生理功能的正常發(fā)揮有賴于三焦氣機的通暢?！稖?zé)嵴摗酚醒裕骸皽匦吧鲜?，首先犯肺?！惫蕽駸嶂盀榛?，肺臟首當(dāng)其沖，濕易阻滯氣機，宣肅失司則發(fā)為咳嗽。甘露消毒丹全方不以苦寒清熱之品為主而重在調(diào)暢氣機，氣機升降出入正常則濕不得聚，熱自退去。

3 小結(jié)

沈其霖教授認(rèn)為濕熱邪氣蘊蒸，既可留戀三焦氣分，又可熏蒸肺系變生乳蛾、喉痹、咳嗽等癥。常規(guī)治療方法，注重清熱解毒的同時易于忽略祛濕，或是熱毒解而濕未去，甘露消毒丹則能做到兩解濕熱，導(dǎo)濕熱從小便而去，正如劉河間所言“治濕不利小便，非其治也?！备事断镜ぴ菫橹委煗駵貢r疫所設(shè)，然而其現(xiàn)代臨床運用廣泛，除肺系疾病外，該方還被用于脾胃系疾病、腎系疾病及婦科、兒科、皮膚科等相關(guān)疾病治療中。中醫(yī)是一個辨證論治及病癥結(jié)合的思維過程，甘露消毒丹的廣泛運用正提示我們要打開思維，不要被禁錮于一個框架或一個點中，要學(xué)會透過現(xiàn)象看本質(zhì)，融會貫通，努力發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

參考文獻：

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（收稿日期：2021-05-31）