鄒純燕 黃南 車朝敏 張成丹 姚再業(yè) 郭金孟 陳昕月 歐陽曉勇

摘要：掌跖膿皰病是皮膚科難治性皮膚病，易診難治、復(fù)發(fā)率高，對病人的生活質(zhì)量和身心健康都造成嚴(yán)重影響。中西醫(yī)治療本病各有其優(yōu)點(diǎn)，中醫(yī)中藥從其安全有效、降低復(fù)發(fā)率、廉價(jià)等方面考慮是一個良好的選擇。歐陽曉勇教授認(rèn)為外癰乃因腸腑壅滯蓄毒外發(fā)導(dǎo)致，主張“藥為方用，方隨法出，執(zhí)法有理，應(yīng)變無窮”，通過辨證與辨病，遵循異病同治原則，運(yùn)用薏苡附子敗醬散治療本病，多獲良效。

關(guān)鍵詞：掌跖膿皰病;癰;薏苡附子敗醬散

中圖分類號：R758.63?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）12-0100-03

掌跖膿皰?。╬ustulosis palmariset plantaris，PPP）是指皮損局限于手掌及足跖、對稱分布的呈慢性復(fù)發(fā)性的皮膚病，呈現(xiàn)出在紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)無菌性小膿皰，可伴角化、鱗屑、瘙癢等[1]，其特點(diǎn)是好發(fā)于大小魚際、足跖、足內(nèi)側(cè)緣。目前西醫(yī)學(xué)將其列入局限型膿皰型銀屑病的范疇[2]，中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為其屬“瘑瘡”范疇。西醫(yī)治療本病方法較多，包括藥物治療、物理治療?？诜幬镏饕ňS甲酸類藥、雷公藤多甙片、免疫抑制劑等;外用藥物主要包括糖皮質(zhì)激素、維A酸類、維生素D3衍生物等;物理治療主要包含紫外線光照治療、放射治療、308nm準(zhǔn)分子激光治療等。這些治療方法在短期內(nèi)能有效改善患者的癥狀，但長期應(yīng)用后副作用大、停藥后易復(fù)發(fā)，且部分藥物及治療價(jià)格昂貴[3]，部分患者在臨床治療中因此出現(xiàn)擔(dān)心或排斥心理。中醫(yī)中藥治療本病有其獨(dú)特的優(yōu)勢，吾師歐陽曉勇教授從事臨床工作30年，鉆研中醫(yī)古籍，尤善用經(jīng)方治療皮膚病，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為外癰實(shí)因六腑（包括腸腑）壅滯蓄毒，留而為癰，稟胃氣外發(fā)于四肢，化腐為膿，主張從“癰”論治掌跖膿皰病，以薏苡附子敗醬散為典型代表方，總結(jié)如下。

1 從“癰”論治PPP的理論依據(jù)

《瘍科心得集》申明外瘍實(shí)從內(nèi)出論：“夫外瘍之發(fā)者，不外乎陰陽、寒熱、表里、虛實(shí)、氣血、標(biāo)本”。此篇詳細(xì)論述了外瘍從內(nèi)治之理，反對以外治外，不辨陰陽虛實(shí)?！芭K腑受病之根源，皮肉結(jié)瘍之枝葉”，內(nèi)外兼治以療瘡瘍乃求本之法。

《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》第3條：“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之”。此條文論述之證是濕熱蘊(yùn)結(jié)兼有陽虛，屬寒熱錯雜之證;“其身甲錯”，表現(xiàn)為粗糙、角化過度、干燥等，呈“魚鱗”狀，因患病日久，熱毒之邪深入，由氣分轉(zhuǎn)入血分，氣血凝結(jié)成癰，不榮皮膚，則用薏苡附子敗醬散消腫排膿，溫陽解毒。《醫(yī)宗金鑒》：“癰生于內(nèi)，則氣血為癰所奪，不能外營肌膚，故枯皺如甲錯也?！狈卧隗w合皮毛，與大腸相表里，故腹部疾病亦可在外表現(xiàn)于皮毛。即所謂“在內(nèi)之膜，如在外之膚”，即“膚膜同治”[4]。

掌跖膿皰病在中醫(yī)學(xué)稱為“瘑瘡”。隋朝·巢元方《諸病源候論》卷三十五：“瘑瘡者……多著手足間，遞相對，如新生茱萸子，痛癢，抓搔成瘡，黃汁出?！薄短绞セ莘健返诹寰恚骸胺虔啹徴?，由腠虛，風(fēng)濕之氣，折于血?dú)?，結(jié)聚所生也?！爆F(xiàn)代中醫(yī)家在繼承的基礎(chǔ)上發(fā)展，大多認(rèn)為本病的病因病機(jī)與“濕、熱、風(fēng)”三邪密切相關(guān)[5]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云：“夫邪之生也……其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒?！辈〖一蝻嬍巢还?jié)，脾失健運(yùn)，濕熱蘊(yùn)久化毒，或素體熱盛，外感毒邪致毒熱內(nèi)盛，或因情志不暢，郁久而化火，兼外感風(fēng)、濕或熱邪，浸淫血脈，內(nèi)外合邪，郁于腠理之間而致本病。脾主四肢肌肉，故而循經(jīng)外發(fā)于四肢掌跖部位，血熱外發(fā)則為紅斑，熱盛肉腐則化癰膿。然臨床治療中，久病必傷陽氣，久病必瘀，濕熱之邪交結(jié)致病情更加纏綿難愈，部分患者也兼有陽虛表現(xiàn)，如夜尿多、舌淡或邊有齒痕、脈細(xì)緩等，因此治法上不僅除濕、排膿、解毒，尚需振奮陽氣，兼顧標(biāo)本緩急。

《外科啟玄》云：“夫瘡瘍者，乃氣血凝滯而生，豈有定位……因營氣凝滯于五臟六腑之內(nèi)，則為五臟六腑內(nèi)癰疽，如凝之于皮膚之外，腦背肢腹之間，隨處而名之?！庇纱丝磥恚b疽即可發(fā)于五臟六腑也可發(fā)于皮毛之外。四肢稟氣于胃，腸癰與掌跖膿皰病病因病機(jī)一致，薏苡附子敗醬散可治療腸癰，移用于治療掌跖膿皰病也可取得較好的臨床療效，誠合異病同治之理。

2 薏苡附子敗醬散方義分析

方中薏苡仁為君，敗醬草為臣，附子為佐藥。原方劑量薏苡仁十分、敗醬草五分、附子兩分。薏苡仁味甘、淡?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主筋急，拘攣不可屈伸，風(fēng)濕痹”。功擅除濕健脾、排膿解毒;敗醬草味辛、苦，微寒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“主暴熱火創(chuàng)，赤氣……熱氣”，《長沙藥解》：“善破瘀血，最排癰膿”，有清熱解毒，祛瘀止痛，消癰排膿之功;“久病大病宜通陽”，附子辛溫，功效為回陽救逆，散寒止痛。主治一切沉寒痼冷之疾，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“溫中，破癥堅(jiān)積聚血瘕”。久病陽氣郁滯，不能鼓舞人體正氣祛邪外出，少用其溫經(jīng)，破陰寒之邪所致血分凝滯，少火生氣，加快周身氣血流通，新生則積滯去，如《外科證治全生集》所言“然毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化必由溫也”。原方重用薏苡仁，輕用附子，兩藥比例為5∶1，使本方藥性偏于寒涼，與疾病濕熱之毒結(jié)聚，腐敗膿已成的病機(jī)相合。

3 典型病案

患者，男，23歲。主因“雙手紅斑、膿皰伴鱗屑半年”于2020年10月25日來診。曾自行外用藥膏（具體不詳）未見好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療，遂來診?，F(xiàn)雙手掌及指端對稱性肥厚性紅斑，上覆鱗屑，可見散在大小不等膿皰、水皰，瘙癢，輕度疼痛，無惡寒發(fā)熱、口干口苦，納可，眠可，二便正常，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：掌跖膿皰病。中醫(yī)診斷：瘑瘡，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證兼陽虛不足;治以除濕解毒、溫陽透膿。方予生薏苡仁60 g，敗醬草30 g，制附子配方顆粒30 g，玄參30 g，麥冬20 g，虎杖15 g，生地榆30 g，水牛角30 g，紫草30 g。7劑，水煎服，每次服150 mL，每日2次。二診訴手掌部部分膿皰干涸，紅斑顏色變淡，余無特殊不適，納可，眠可，二便正常，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈沉細(xì)。原方加烏梅30 g，囑患者服藥時加冰糖20 g，取其酸甘化陰之意。再服7劑。三診患者因停藥一月余膿皰復(fù)發(fā)來診，舌質(zhì)紅、苔花剝，脈細(xì)數(shù)。前方加地骨皮15 g入肺腎二經(jīng)以涼血、退熱除蒸，再服7劑。四診服上方后上癥好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈細(xì)。前方減地骨皮，加大黃10 g以使?jié)駸嶂皬南露?，再?劑。后多次復(fù)診均在本方基礎(chǔ)上加減用藥，因方對證、藥對病相契合，療效顯著。

按：該患者手掌及指端對稱性肥厚性紅斑，上覆鱗屑，對應(yīng)“肌膚甲錯”之象;其病程日久，膿皰、水皰反復(fù)發(fā)作，說明濕邪為患，纏綿凝滯;“熱微則癢、熱盛則痛”，故瘙癢、疼痛;脈沉細(xì)，說明久病必虛，患者出現(xiàn)里虛不足之癥。方選薏苡附子敗醬散加味以除濕解毒、溫陽透膿。薏苡仁健脾利濕清熱，一方面健運(yùn)脾氣則氣血運(yùn)行正常，脾主四肢肌肉，肌膚得以濡養(yǎng);另一方面，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，水精四布，脾健則水液代謝正常，病理性的濕邪可祛除，則濕去熱孤，熱無所依;附子振奮陽氣，溫通氣血，直達(dá)病所;敗醬草清熱解毒、排膿消癰;三藥合用，可使?jié)駸犰?，陽氣扶，?jīng)脈通，氣血調(diào)和，肌膚得以濡養(yǎng)。加玄參解毒散癰腫;麥冬味甘，性平，益陰生津，顧護(hù)津液;虎杖、生地榆是歐陽曉勇教授常用以解毒、消腫、排膿藥對;水牛角、紫草清熱解毒涼血，取其“治熱不用酸寒，猶救火不用水”之義。

4 小結(jié)

《理渝駢文》提出：“外治之理，即內(nèi)治之理;外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！睔W陽曉勇教授從“癰”論治掌跖膿皰病，靈活運(yùn)用了中醫(yī)異病同治的??? 原則，謹(jǐn)守病機(jī)，證病兼治。臨床情況千變?nèi)f化，藥為方用，方隨法出，執(zhí)法有理，應(yīng)變無窮。經(jīng)方的應(yīng)用先通曉醫(yī)理，后勇于嘗試，小心求證，可獲良效。

參考文獻(xiàn)：

[1]張學(xué)軍，陸洪光，高興華，等.皮膚性病學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：141.

[2]李健，楊森，張學(xué)軍.掌跖膿皰病病因?qū)W與治療學(xué)研究進(jìn)展[A].中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會.中華醫(yī)學(xué)會第14次全國皮膚性病學(xué)術(shù)年會論文匯編[C].中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會：中華醫(yī)學(xué)會，2008：2.

[3]謝艷秋.掌跖膿皰病治療進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2013，12（5）：333-336.

[4]唐東昕，楊柱，劉尚義.“引瘍?nèi)肓?、從膜論治”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)在腫瘤診治中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2016，57（20）：1732-1734.

[5]閻慧軍，孫文晛，孔志鳳，等.孔志鳳老師對掌跖膿皰病治療經(jīng)驗(yàn)小結(jié)[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（13）：155-156.

（收稿日期：2021-05-26）