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        從“癰”論治掌跖膿皰病

        2021-12-17 10:50:55鄒純燕黃南車朝敏張成丹姚再業(yè)郭金孟陳昕月歐陽(yáng)曉勇
        云南中醫(yī)中藥雜志 2021年12期
        關(guān)鍵詞:敗醬掌跖敗醬草

        鄒純燕 黃南 車朝敏 張成丹 姚再業(yè) 郭金孟 陳昕月 歐陽(yáng)曉勇

        摘要:掌跖膿皰病是皮膚科難治性皮膚病,易診難治、復(fù)發(fā)率高,對(duì)病人的生活質(zhì)量和身心健康都造成嚴(yán)重影響。中西醫(yī)治療本病各有其優(yōu)點(diǎn),中醫(yī)中藥從其安全有效、降低復(fù)發(fā)率、廉價(jià)等方面考慮是一個(gè)良好的選擇。歐陽(yáng)曉勇教授認(rèn)為外癰乃因腸腑壅滯蓄毒外發(fā)導(dǎo)致,主張“藥為方用,方隨法出,執(zhí)法有理,應(yīng)變無(wú)窮”,通過(guò)辨證與辨病,遵循異病同治原則,運(yùn)用薏苡附子敗醬散治療本病,多獲良效。

        關(guān)鍵詞:掌跖膿皰病;癰;薏苡附子敗醬散

        中圖分類號(hào):R758.63?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A?? 文章編號(hào):1007-2349(2021)12-0100-03

        掌跖膿皰病(pustulosis palmariset plantaris,PPP)是指皮損局限于手掌及足跖、對(duì)稱分布的呈慢性復(fù)發(fā)性的皮膚病,呈現(xiàn)出在紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)無(wú)菌性小膿皰,可伴角化、鱗屑、瘙癢等[1],其特點(diǎn)是好發(fā)于大小魚際、足跖、足內(nèi)側(cè)緣。目前西醫(yī)學(xué)將其列入局限型膿皰型銀屑病的范疇[2],中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為其屬“瘑瘡”范疇。西醫(yī)治療本病方法較多,包括藥物治療、物理治療??诜幬镏饕ňS甲酸類藥、雷公藤多甙片、免疫抑制劑等;外用藥物主要包括糖皮質(zhì)激素、維A酸類、維生素D3衍生物等;物理治療主要包含紫外線光照治療、放射治療、308nm準(zhǔn)分子激光治療等。這些治療方法在短期內(nèi)能有效改善患者的癥狀,但長(zhǎng)期應(yīng)用后副作用大、停藥后易復(fù)發(fā),且部分藥物及治療價(jià)格昂貴[3],部分患者在臨床治療中因此出現(xiàn)擔(dān)心或排斥心理。中醫(yī)中藥治療本病有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),吾師歐陽(yáng)曉勇教授從事臨床工作30年,鉆研中醫(yī)古籍,尤善用經(jīng)方治療皮膚病,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為外癰實(shí)因六腑(包括腸腑)壅滯蓄毒,留而為癰,稟胃氣外發(fā)于四肢,化腐為膿,主張從“癰”論治掌跖膿皰病,以薏苡附子敗醬散為典型代表方,總結(jié)如下。

        1 從“癰”論治PPP的理論依據(jù)

        《瘍科心得集》申明外瘍實(shí)從內(nèi)出論:“夫外瘍之發(fā)者,不外乎陰陽(yáng)、寒熱、表里、虛實(shí)、氣血、標(biāo)本”。此篇詳細(xì)論述了外瘍從內(nèi)治之理,反對(duì)以外治外,不辨陰陽(yáng)虛實(shí)?!芭K腑受病之根源,皮肉結(jié)瘍之枝葉”,內(nèi)外兼治以療瘡瘍乃求本之法。

        《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》第3條:“腸癰之為病,其身甲錯(cuò),腹皮急,按之濡,如腫狀,腹無(wú)積聚,身無(wú)熱,脈數(shù),此為腸內(nèi)有癰膿,薏苡附子敗醬散主之”。此條文論述之證是濕熱蘊(yùn)結(jié)兼有陽(yáng)虛,屬寒熱錯(cuò)雜之證;“其身甲錯(cuò)”,表現(xiàn)為粗糙、角化過(guò)度、干燥等,呈“魚鱗”狀,因患病日久,熱毒之邪深入,由氣分轉(zhuǎn)入血分,氣血凝結(jié)成癰,不榮皮膚,則用薏苡附子敗醬散消腫排膿,溫陽(yáng)解毒?!夺t(yī)宗金鑒》:“癰生于內(nèi),則氣血為癰所奪,不能外營(yíng)肌膚,故枯皺如甲錯(cuò)也?!狈卧隗w合皮毛,與大腸相表里,故腹部疾病亦可在外表現(xiàn)于皮毛。即所謂“在內(nèi)之膜,如在外之膚”,即“膚膜同治”[4]。

        掌跖膿皰病在中醫(yī)學(xué)稱為“瘑瘡”。隋朝·巢元方《諸病源候論》卷三十五:“瘑瘡者……多著手足間,遞相對(duì),如新生茱萸子,痛癢,抓搔成瘡,黃汁出?!薄短绞セ莘健返诹寰恚骸胺虔啹徴?,由腠虛,風(fēng)濕之氣,折于血?dú)?,結(jié)聚所生也?!爆F(xiàn)代中醫(yī)家在繼承的基礎(chǔ)上發(fā)展,大多認(rèn)為本病的病因病機(jī)與“濕、熱、風(fēng)”三邪密切相關(guān)[5]。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云:“夫邪之生也……其生于陰者,得之飲食居處,陰陽(yáng)喜怒?!辈〖一蝻嬍巢还?jié),脾失健運(yùn),濕熱蘊(yùn)久化毒,或素體熱盛,外感毒邪致毒熱內(nèi)盛,或因情志不暢,郁久而化火,兼外感風(fēng)、濕或熱邪,浸淫血脈,內(nèi)外合邪,郁于腠理之間而致本病。脾主四肢肌肉,故而循經(jīng)外發(fā)于四肢掌跖部位,血熱外發(fā)則為紅斑,熱盛肉腐則化癰膿。然臨床治療中,久病必傷陽(yáng)氣,久病必瘀,濕熱之邪交結(jié)致病情更加纏綿難愈,部分患者也兼有陽(yáng)虛表現(xiàn),如夜尿多、舌淡或邊有齒痕、脈細(xì)緩等,因此治法上不僅除濕、排膿、解毒,尚需振奮陽(yáng)氣,兼顧標(biāo)本緩急。

        《外科啟玄》云:“夫瘡瘍者,乃氣血凝滯而生,豈有定位……因營(yíng)氣凝滯于五臟六腑之內(nèi),則為五臟六腑內(nèi)癰疽,如凝之于皮膚之外,腦背肢腹之間,隨處而名之?!庇纱丝磥?lái),癰疽即可發(fā)于五臟六腑也可發(fā)于皮毛之外。四肢稟氣于胃,腸癰與掌跖膿皰病病因病機(jī)一致,薏苡附子敗醬散可治療腸癰,移用于治療掌跖膿皰病也可取得較好的臨床療效,誠(chéng)合異病同治之理。

        2 薏苡附子敗醬散方義分析

        方中薏苡仁為君,敗醬草為臣,附子為佐藥。原方劑量薏苡仁十分、敗醬草五分、附子兩分。薏苡仁味甘、淡。《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“主筋急,拘攣不可屈伸,風(fēng)濕痹”。功擅除濕健脾、排膿解毒;敗醬草味辛、苦,微寒。《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主暴熱火創(chuàng),赤氣……熱氣”,《長(zhǎng)沙藥解》:“善破瘀血,最排癰膿”,有清熱解毒,祛瘀止痛,消癰排膿之功;“久病大病宜通陽(yáng)”,附子辛溫,功效為回陽(yáng)救逆,散寒止痛。主治一切沉寒痼冷之疾,《神農(nóng)本草經(jīng)》云“溫中,破癥堅(jiān)積聚血瘕”。久病陽(yáng)氣郁滯,不能鼓舞人體正氣祛邪外出,少用其溫經(jīng),破陰寒之邪所致血分凝滯,少火生氣,加快周身氣血流通,新生則積滯去,如《外科證治全生集》所言“然毒之化必由膿,膿之來(lái)必由氣血,氣血之化必由溫也”。原方重用薏苡仁,輕用附子,兩藥比例為5∶1,使本方藥性偏于寒涼,與疾病濕熱之毒結(jié)聚,腐敗膿已成的病機(jī)相合。

        3 典型病案

        患者,男,23歲。主因“雙手紅斑、膿皰伴鱗屑半年”于2020年10月25日來(lái)診。曾自行外用藥膏(具體不詳)未見好轉(zhuǎn),為進(jìn)一步治療,遂來(lái)診?,F(xiàn)雙手掌及指端對(duì)稱性肥厚性紅斑,上覆鱗屑,可見散在大小不等膿皰、水皰,瘙癢,輕度疼痛,無(wú)惡寒發(fā)熱、口干口苦,納可,眠可,二便正常,舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:掌跖膿皰病。中醫(yī)診斷:瘑瘡,證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證兼陽(yáng)虛不足;治以除濕解毒、溫陽(yáng)透膿。方予生薏苡仁60 g,敗醬草30 g,制附子配方顆粒30 g,玄參30 g,麥冬20 g,虎杖15 g,生地榆30 g,水牛角30 g,紫草30 g。7劑,水煎服,每次服150 mL,每日2次。二診訴手掌部部分膿皰干涸,紅斑顏色變淡,余無(wú)特殊不適,納可,眠可,二便正常,舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈沉細(xì)。原方加烏梅30 g,囑患者服藥時(shí)加冰糖20 g,取其酸甘化陰之意。再服7劑。三診患者因停藥一月余膿皰復(fù)發(fā)來(lái)診,舌質(zhì)紅、苔花剝,脈細(xì)數(shù)。前方加地骨皮15 g入肺腎二經(jīng)以涼血、退熱除蒸,再服7劑。四診服上方后上癥好轉(zhuǎn),舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈細(xì)。前方減地骨皮,加大黃10 g以使?jié)駸嶂皬南露ィ俜?劑。后多次復(fù)診均在本方基礎(chǔ)上加減用藥,因方對(duì)證、藥對(duì)病相契合,療效顯著。

        按:該患者手掌及指端對(duì)稱性肥厚性紅斑,上覆鱗屑,對(duì)應(yīng)“肌膚甲錯(cuò)”之象;其病程日久,膿皰、水皰反復(fù)發(fā)作,說(shuō)明濕邪為患,纏綿凝滯;“熱微則癢、熱盛則痛”,故瘙癢、疼痛;脈沉細(xì),說(shuō)明久病必虛,患者出現(xiàn)里虛不足之癥。方選薏苡附子敗醬散加味以除濕解毒、溫陽(yáng)透膿。薏苡仁健脾利濕清熱,一方面健運(yùn)脾氣則氣血運(yùn)行正常,脾主四肢肌肉,肌膚得以濡養(yǎng);另一方面,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,水精四布,脾健則水液代謝正常,病理性的濕邪可祛除,則濕去熱孤,熱無(wú)所依;附子振奮陽(yáng)氣,溫通氣血,直達(dá)病所;敗醬草清熱解毒、排膿消癰;三藥合用,可使?jié)駸犰?,?yáng)氣扶,經(jīng)脈通,氣血調(diào)和,肌膚得以濡養(yǎng)。加玄參解毒散癰腫;麥冬味甘,性平,益陰生津,顧護(hù)津液;虎杖、生地榆是歐陽(yáng)曉勇教授常用以解毒、消腫、排膿藥對(duì);水牛角、紫草清熱解毒涼血,取其“治熱不用酸寒,猶救火不用水”之義。

        4 小結(jié)

        《理渝駢文》提出:“外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳?!睔W陽(yáng)曉勇教授從“癰”論治掌跖膿皰病,靈活運(yùn)用了中醫(yī)異病同治的??? 原則,謹(jǐn)守病機(jī),證病兼治。臨床情況千變?nèi)f化,藥為方用,方隨法出,執(zhí)法有理,應(yīng)變無(wú)窮。經(jīng)方的應(yīng)用先通曉醫(yī)理,后勇于嘗試,小心求證,可獲良效。

        參考文獻(xiàn):

        [1]張學(xué)軍,陸洪光,高興華,等.皮膚性病學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:141.

        [2]李健,楊森,張學(xué)軍.掌跖膿皰病病因?qū)W與治療學(xué)研究進(jìn)展[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)第14次全國(guó)皮膚性病學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì):中華醫(yī)學(xué)會(huì),2008:2.

        [3]謝艷秋.掌跖膿皰病治療進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2013,12(5):333-336.

        [4]唐東昕,楊柱,劉尚義.“引瘍?nèi)肓?、從膜論治”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)在腫瘤診治中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志,2016,57(20):1732-1734.

        [5]閻慧軍,孫文晛,孔志鳳,等.孔志鳳老師對(duì)掌跖膿皰病治療經(jīng)驗(yàn)小結(jié)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2017,33(13):155-156.

        (收稿日期:2021-05-26)

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