錢程麗 陳洪宇

[摘要] 文章介紹了陳洪宇教授從風(fēng)濕論治腎風(fēng)的學(xué)術(shù)觀點，總結(jié)陳洪宇教授應(yīng)用祛風(fēng)勝濕方治療腎風(fēng)患者的經(jīng)驗，并分析其典型案例。陳洪宇教授認(rèn)為腎風(fēng)的主要病位在腎，主要病因是風(fēng)濕內(nèi)擾。陳洪宇教授主張祛風(fēng)除濕為其根本大法，臨床療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 慢性腎病;腎風(fēng);風(fēng)濕內(nèi)擾;祛風(fēng)勝濕;醫(yī)案;陳洪宇

[中圖分類號] R249.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）28-0142-04

Professor Chen Hongyus experience in treating Shenfeng from the perspective of rheumatism

QIAN Chengli1， 2? ?CHEN Hongyu1， 3

1.Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310053， China; 2.Department of Nephrology， Jingjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangsu Province， Jingjiang? ?214500， China; 3.Department of Nephrology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Hangzhou? ?310000， China

[Abstract] This paper introduces Professor Chen Hongyus academic viewpoints on the treatment of Shenfeng （Kidney-Wind syndrome） from the perspective of rheumatism， and summarizes Professor Chen Hongyus experience in treating Shenfeng patients with Qufeng Shengshi perscription， and the typical cases are analyzed in the paper. Professor Chen Hongyu believes that the main disease location of Shenfeng lies in the kidney， and the main cause is internal disturbance of rheumatism. Professor Hongyu Chen advocates that the fundamental treatment method is to expel Wind and remove dampness， and the clinical effect is remarkable.

[Key words] Chronic kidney disease; Shenfeng; Internal disturbance of rheumatism; Expel wind and remove dampness; Medical cases; Chen Hongyu

慢性原發(fā)性腎小球疾?。阅I?。┦且唤M臨床最常見的腎臟疾病之一，早期主要表現(xiàn)有泡沫尿、尿血、腰酸、腰困、乏力、水腫，終末期常見臨床表現(xiàn)為少尿、尿閉、納呆、嘔惡等。慢性原發(fā)性腎小球疾病主要包括慢性腎炎、腎病綜合征、隱匿性腎炎等[1]。慢性腎病病程進展緩慢，腎功能逐漸減退，臨床容易出現(xiàn)病情延誤情況，當(dāng)其發(fā)展至終末期西醫(yī)只能通過維持性血液透析治療來延續(xù)生命，其死亡率及并發(fā)癥明顯高于正常人群。

中醫(yī)將慢性腎病稱為“腎風(fēng)”，源于《內(nèi)經(jīng)》中的“病生在腎，名為腎風(fēng)”;國醫(yī)大師任繼學(xué)結(jié)合歷代醫(yī)著及自身臨床體會也提出了慢性腎病的中醫(yī)病名應(yīng)為“慢性腎風(fēng)”[2]。腎風(fēng)臨床表現(xiàn)為“面龐然浮腫”、“龐然如有水狀”、“脊痛不能正立”、“多汗惡風(fēng)”、“食少”、“不能食”以及“風(fēng)邪入于少陰則尿血”等癥狀。因此，慢性腎病的中醫(yī)內(nèi)涵就是由早期的泡沫尿、尿血、腰酸、腰困、乏力、水腫逐漸延伸和拓展至終末期的少尿、尿閉、納呆、嘔惡等癥狀的腎風(fēng)。

根據(jù)疾病的發(fā)展過程，腎風(fēng)可分為以下五種證型：風(fēng)濕內(nèi)擾證（風(fēng)濕證）、氣陰兩虛型（腎虛證）、腎絡(luò)瘀痹型（瘀痹證）、肝風(fēng)內(nèi)動證（肝風(fēng)證）、溺毒內(nèi)留證（溺毒證）。此五證可單獨為證，又有聯(lián)合兼證，其中，單獨證型中風(fēng)濕證和腎虛證最為多見[3]。至于腎風(fēng)的病因，雖然中醫(yī)的研究較多，但其觀點不一。呂仁和教授認(rèn)為腎風(fēng)多以脾腎虧虛為主因，標(biāo)實又以風(fēng)邪、濕熱、瘀血、熱毒為主[4]。戴希文教授認(rèn)為慢腎風(fēng)為肺腎氣虛感風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪而致病[5]。楊洪濤教授認(rèn)為腎風(fēng)為本虛標(biāo)實之疾病，腎虛復(fù)外感風(fēng)濕之邪所致[6]。趙振昌教授以為慢腎風(fēng)因腎虛于內(nèi)外束濕、熱、瘀而致[7]。黃文政教授主張腎風(fēng)以內(nèi)風(fēng)為主，腎絡(luò)虛瘀，邪伏于內(nèi)，病在陰絡(luò)血分[8]。劉光珍教授則認(rèn)為慢腎風(fēng)為本虛標(biāo)實之證，臨床以腎微癥瘕多見[9]。

陳洪宇教授認(rèn)同“腎風(fēng)”對慢性腎病的概括性論述，陳洪宇教授認(rèn)為不能把“腎風(fēng)”統(tǒng)一概論為“腎虛為本”，風(fēng)濕病邪才是腎風(fēng)主要病因，亦為腎風(fēng)進展隱伏的變數(shù)，風(fēng)濕之邪犯腎戕害了腎的藏精、主水、司開闔等氣化功能，致腎封藏功能失施，精微下泄，癥見泡沫尿、血尿、水腫，繼而尿少、關(guān)格等，需要辨證分析證候本質(zhì)，注意標(biāo)實對腎風(fēng)疾病進程的影響[10]。同西醫(yī)中腎小球濾過屏障損傷，出現(xiàn)蛋白尿排除超出正常范圍，臨床尿檢異常;現(xiàn)代病理的微觀層面表現(xiàn)為腎小球系膜細(xì)胞增生活躍，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，足細(xì)胞肥大、脫落，足突融合，大或小細(xì)胞性新月體形成，袢壞死及間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤等活動性炎癥等的病理改變。由此，腎風(fēng)病是以風(fēng)濕病邪為主的網(wǎng)絡(luò)病因所致[11]。

1 風(fēng)濕擾腎

“風(fēng)濕擾腎”的學(xué)術(shù)思想是源于王永鈞的長期臨床、科研及工作中形成的[11]?！端貑枴わL(fēng)論》有“風(fēng)者百病之長”。風(fēng)為陽邪，主要侵襲人體內(nèi)的陽經(jīng)和陽位，頭為人體諸陽之會，故腎風(fēng)患者常伴有因風(fēng)邪引起的外感癥狀。如不及時治療，病邪就會越陷越深，內(nèi)邪引發(fā)外邪、外邪擾動內(nèi)邪，損傷脾陽、腎陰和腎陽?！端貑枴ち?jié)藏象論》有“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。風(fēng)性主動其性開泄，風(fēng)邪能引起腎氣虧損，不利封藏，精氣下泄，從而導(dǎo)致伴有泡沫的蛋白尿、血溢脈外的血尿?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸皾駳獯髞?，土之勝也;寒水受邪，腎病生焉?！币虼?，濕邪也是損傷脾腎的重要原因之一。風(fēng)邪侵襲常伴有外濕，濕邪為陰邪，脾喜燥而惡濕，因此濕邪易導(dǎo)致脾陽受損。脾陽不振，不能分辨清濁，無法吸收精微物質(zhì)，從而導(dǎo)致精氣從大腸流出，如此惡性循環(huán)，出現(xiàn)脾不升清、脾不統(tǒng)血的情況。濕性粘滯、性凝滯、纏綿難愈，由濕邪導(dǎo)致的疾病比較纏綿、反復(fù)且難以治愈，這也是導(dǎo)致腎風(fēng)遷延不愈的重要因素。一般而言，風(fēng)邪和濕邪難以單獨成病，但“風(fēng)易合邪為病”。風(fēng)濕相合，外可侵襲人體皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、骨，可致風(fēng)濕痹痛（病或證），內(nèi)可擾腎致腎風(fēng)。

2 腎風(fēng)風(fēng)濕內(nèi)擾證的治療

陳洪宇結(jié)合自身臨床臨證經(jīng)驗，認(rèn)為“風(fēng)濕內(nèi)擾”是腎風(fēng)的主要病機，其不僅是腎風(fēng)進展惡化的重要因素，同時也是腎風(fēng)發(fā)病的始動因子[12]。腎風(fēng)以風(fēng)濕內(nèi)擾多見，風(fēng)濕內(nèi)擾證同時兼具“風(fēng)邪”和“濕邪”的特征，“風(fēng)其性開泄”致腎失封藏，又因風(fēng)“善行數(shù)變”能產(chǎn)生多種不穩(wěn)定因素，致使病情進展惡化，同時因風(fēng)邪與濕邪相合，引起“水濕腫滿”、“濕性凝滯、纏綿難愈”等特征。所以，腎風(fēng)的風(fēng)濕內(nèi)擾證的診治就顯得尤為重要。

風(fēng)濕二邪相合加重腎失封藏的病理損害程度，致大量蛋白流失。因此，腎風(fēng)風(fēng)濕內(nèi)擾證患者尿蛋白量明顯增多，尿蛋白量越大，表明病變就越嚴(yán)重，預(yù)后越差[12]。其次，還可能伴有水腫、肉眼血尿、腰困重、皮膚濕疹等癥狀。如果繼續(xù)沿用固腎澀精、補益氣陰（血）方藥，則療效不顯，需用祛風(fēng)濕藥方能解。臨床治療腎病使用的“風(fēng)藥”有“解表祛邪、開發(fā)郁結(jié)，祛風(fēng)勝濕、以通為補，清輕升陽、增效補益，辛以通玄、辛能潤燥，搜風(fēng)通絡(luò)、通利血脈，平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)”等功效，常用的具有祛風(fēng)、勝濕、益氣、養(yǎng)血、活血功效的祛風(fēng)濕藥有穿山龍、地龍、川芎、豨薟草、徐長卿、青風(fēng)藤、雷公藤、積雪草等，此中主要取祛風(fēng)勝濕的風(fēng)藥，增加治療功效[13]。

陳洪宇教授診治腎風(fēng)風(fēng)濕內(nèi)擾證常用處方為加減防己黃芪湯（漢防己、黃芪、白術(shù)、茯苓、川芎、地黃、當(dāng)歸、白芍）。防己黃芪湯原方始見張仲景《金匱要略》，是用治風(fēng)水和風(fēng)濕的主要處方。陳洪宇教授所用加減防己黃芪湯是以漢防己、黃芪為君，白術(shù)為臣，余藥為佐使。方中漢防己有祛風(fēng)利水功效，是該方主藥，可“療水腫、風(fēng)腫”（《名醫(yī)別錄》），以其為內(nèi)外風(fēng)兼治的藥物?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其能抗纖維化，纖維化中醫(yī)稱為癥積，腎纖維化則可稱為腎微癥積，換言之，漢防己能同時對風(fēng)濕、肝風(fēng)及腎微癥積有很好的作用，對于腎風(fēng)的進展具有中藥治療作用[14]。方中另一君藥黃芪始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為藥中上品。此方中取黃芪益氣固表之功以治其標(biāo)，又以活血利水之功以治其本?，F(xiàn)代藥理學(xué)已經(jīng)證實黃芪具有抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、強心降壓利尿、抗組織纖維化等作用[15]。國醫(yī)大師朱良春教授就喜用黃芪、地龍配伍治療慢性腎炎，以黃芪為活血利水的主藥，調(diào)整肺脾腎三臟的功能，提高機體免疫力[16，17]。方中臣藥為白術(shù)，“術(shù)”亦始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，張仲景在《傷寒雜病論》中首次使用白術(shù)?！侗静菥V目》言白術(shù)有：“治皮間風(fēng)，……補胃和中，利腰臍間血，通水道。上而皮毛，中而心胃，下而腰臍，在氣主氣，在血主血，無汗則發(fā)，有汗則止，與黃耆同功。”《中國藥典》記錄白術(shù)功效為健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎。用于脾虛食少，腹脹泄瀉，痰飲眩悸，水腫，自汗，胎動不安。《素問·至真要大論篇》指出“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾為后天之本，脾為濕困則運化無力，外溢則為腫，白術(shù)能“消痰水腫滿”（《本草備要》）、“逐皮間風(fēng)水結(jié)腫”（《名醫(yī)別錄》），此方中用其白術(shù)以健脾行氣利水。同時，現(xiàn)代藥理研究也表明，漢防己、黃芪、白術(shù)君臣三藥之間有相互協(xié)同作用?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為黃芪皂苷組分和黃酮組分都有可能是黃芪發(fā)揮健脾利水作用的藥效成分[18，19]，而防己對黃芪中的4種黃酮類成分（毛蕊異黃酮-7-O-葡萄糖苷、芒柄花苷、毛蕊異黃酮和芒柄花黃素）有促進溶出的作用[20]，同時，黃芪與白術(shù)配伍后，黃芪中的皂苷成分黃芪甲苷含量提高了[21，22]。方中佐藥白芍、茯苓有加強全方利水健脾的功效，同時，茯苓“得白術(shù)，逐脾水”（《得配本草》），茯苓、白術(shù)兩者亦相須為用。方中川芎最早亦載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，《中國藥典》記錄其味辛、性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛的功效。川芎可“散氣滯而破瘀血”，為“氣中之血藥”，有“上行頭目，下行血海”之功，氣為陽，血為陰，此處用川芎引陰入陽，引當(dāng)歸、黃芪入血分以補虛化源，氣血得補，正氣足邪風(fēng)不留，虛補風(fēng)邪則無再入之處?，F(xiàn)代藥理研究表明川芎具有擴血管、抗血栓形成、抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙等藥理作用，治療腎臟病變、心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多個系統(tǒng)疾病[23]。方中當(dāng)歸味甘，氣溫，無毒，既能補血又能行血，為“血中氣藥”，腎病日久，病邪入絡(luò)化瘀，用當(dāng)歸配黃芪能補虛化滯，安養(yǎng)腎臟，使絡(luò)邪得除;當(dāng)歸、白術(shù)兩者相使為用，當(dāng)歸配白術(shù)加強補血健脾功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸的水溶性部分的提取物為當(dāng)歸多糖，當(dāng)歸多糖能抑制腎小球系膜細(xì)胞（GMCs）的過度增殖，而且減輕炎癥介質(zhì)[24]。腎為先天之本，主水，加用地黃可填精補髓益先天。方中當(dāng)歸、川芎、芍藥、地黃組成了四物湯，四物湯最早見于晚唐藺道人著的《仙授理傷續(xù)斷秘方》，用治“傷重，腸內(nèi)有瘀血者”，后至宋代此方被載于中國第一部國家藥典——《太平惠民和劑局方》治療婦科諸疾，四物湯以活血為主，兼以養(yǎng)血，從四藥配伍角度分析，此方以活血為中心[25]。在此方中兼活血、養(yǎng)血之功。加減防己黃芪湯全方諸藥共奏祛風(fēng)、勝濕、益氣、養(yǎng)血、活血之功效。

3 病案舉例

患者張某，男，出生日期：1958年5月3日。2019年12月11日初診，主訴：乏力、自汗3年，加重伴浮腫15 d。患者3年前因全身乏力、下肢浮腫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“腎病綜合征”，住院給予改善循環(huán)等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。此后上述癥狀反復(fù)。患者形體偏胖，乏力困倦，精神萎頓，四肢酸軟，伴懶言少動，患者15 d前無明顯誘因下開始出現(xiàn)雙下肢水腫加重，顏面腫脹，腰空痛，晨起尤甚，自汗，口渴多飲，手足心熱，偶有耳鳴，納眠差，尿頻，日10余次，泡沫多，大便無力，舌紅少苔，舌底脈絡(luò)迂曲紫暗，脈細(xì)。遂來我院就診，輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2+，24 h尿蛋白定量：10.9 g/24 h，血清肌酐：130 μmol/L。中醫(yī)診斷：腎風(fēng)，辨證：風(fēng)濕內(nèi)擾，氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)證，西醫(yī)診斷：腎病綜合征。治以祛風(fēng)勝濕消腫、益氣活血化瘀。處方：防己30 g，生黃芪30 g，茯苓30 g，川芎15 g，生地黃10 g，太子參15 g，穿山龍30 g，蒼術(shù)10 g，丹參10 g，桂枝10 g，葛根30 g，牛膝30 g，地龍6 g，生山藥15 g，山萸肉10 g，茯苓皮30 g，車前子20 g。共14劑，每日1劑，濃煎100 mL，分2次服用。

二診（2019年12月30日）：患者身體水腫較前減輕，精神萎頓較前緩解，尿頻次較前減少，口渴略緩解，夜寐仍欠佳，舌淡紅苔薄，脈弦細(xì)。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2+，24 h尿蛋白定量：8.2 g/24 h。守方，增加養(yǎng)心安神之藥。處方：防己30 g，生黃芪30 g，茯苓30 g，川芎15 g，生地黃10 g，太子參15 g，穿山龍30 g，蒼術(shù)6 g，丹參10 g，桂枝10 g，葛根30 g，牛膝30 g，地龍6 g，茯苓皮30 g，車前子20 g，酸棗仁10 g，蓮子10 g。共10劑，每日1劑，分2次服用。

三診（2020年1月15日）：患者未見明顯水腫，自覺較前神清，精力充沛，手足心熱較前緩解，偶有四肢酸軟，泡沫尿較前減少，舌淡紅苔薄，脈弦細(xì)。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白質(zhì)1+，24 h尿蛋白定量：1.8 g/24 h。去利水之藥，加強活血消癥之品，加用固護中焦之品。處方：防己30 g，生黃芪30 g，茯苓30 g，川芎15 g，生地黃10 g，太子參15 g，穿山龍30 g，蒼術(shù)6 g，丹參10 g，桂枝10 g，葛根30 g，牛膝30 g，地龍6 g，莪術(shù)15 g，蓮子10 g，米仁15 g，神曲30 g。共14劑，每日1劑，分2次服用。后患者長期門診復(fù)診口服中藥治療，隨訪10個月，患者病情穩(wěn)定，尿蛋白維持在1+至2+，勞累后無明顯疲乏無力、水腫等，其他癥狀亦明顯緩解。

按：本案患者中醫(yī)診斷為腎風(fēng)，初診時辨為風(fēng)濕內(nèi)擾，氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)證。因風(fēng)濕內(nèi)擾，影響腎臟氣化功能，水液代謝失常，外溢肌膚故見水腫。陳教授處方中用大量黃芪為君藥以補氣升陽;防己祛風(fēng)勝濕、利水消腫，在該方中主治內(nèi)風(fēng);《金匱要略》有云“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便”，初診時患者下肢水腫明顯，故方中用茯苓皮、車前子加強利水消腫以治標(biāo);患者腰空痛，晨起尤甚，舌紅少苔，用生地黃滋陰潤燥、涼血活血，山藥滋腎益精，山萸肉平補腎之陰陽，牛膝既能活血化瘀又能利水，是治腰以下病癥的常用藥物;又加穿山龍、川芎、地龍等藥物祛風(fēng)濕之邪，其中地龍能“清腎去熱，滲濕行水……”（《醫(yī)林篡要·藥性》，國醫(yī)大師朱良春治療慢性腎炎就時常以黃芪、地龍相配伍以利氣開瘀，利尿消腫之用[26]。

二診時陳教授根據(jù)患者新增癥狀臨證加減藥物，加酸棗仁、蓮子養(yǎng)心安神。國醫(yī)大師顏德馨教授提出“久病必有瘀”[27]，故三診時患者水腫消退，癥情趨于平穩(wěn)之時才加用莪術(shù)以加強行瘀血消癥藥物以預(yù)防瘀血產(chǎn)生，改善血液循環(huán)避免再次發(fā)生水腫，《金匱要略》又言“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，可以通過活血使得風(fēng)邪隨血行而除[28]。祛瘀藥物多傷脾胃，又《醫(yī)經(jīng)精義》“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也”，故加用米仁、神曲健脾和胃。全方標(biāo)本兼治、攻補兼施，共奏益氣固腎、祛風(fēng)勝濕、活血化瘀之效。

風(fēng)濕擾腎證不僅作為腎風(fēng)的一個證型存在， 而且還是導(dǎo)致腎虛、腎痹，促使病情活動、進展的重要危險因素。因此適時治療風(fēng)濕證候?qū)ρ泳?、截斷甚至扭轉(zhuǎn)病情進展是很有利的。

綜上可見，陳洪宇教授在治療腎風(fēng)（慢性腎?。r，祛風(fēng)除濕藥物貫穿前后，臨床辨證隨證加減，穩(wěn)定患者病情起到很好的作用，值得借鑒。

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（收稿日期：2021-02-01）