杜亞娟 林慧娟* 卓麗淑

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361003）

鼻咽癌是我國最常見的頭頸部惡性腫瘤，好發(fā)于我國南方和東南沿海地區(qū)。2018年最新全球癌癥統(tǒng)計(jì)年報(bào)顯示，我國新發(fā)鼻咽癌達(dá)全球總數(shù)的46.9%，死亡人數(shù)為43.0%[1]。放射治療是其主要的治療方法，盡管目前放射治療的技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入到了精確放療的時(shí)代，但張口困難發(fā)生率高達(dá)58.50%～60.5%，仍是鼻咽癌患者放療后常見的并發(fā)癥之一[2]。張口困難可導(dǎo)致患者進(jìn)食困難從而造成患者營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。目前，張口鍛煉是預(yù)防和緩解鼻咽癌患者放療后張口困難的首選康復(fù)療法[3]。本研究旨在探討“一病一品”護(hù)理模式在鼻咽癌患者張口功能鍛煉上的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)抽樣方法，選取2020年1—12月在我科住院的鼻咽癌患者154例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為鼻咽癌。②首次接受放療。③放療前無張口困難。④放療次數(shù)32～35次，腫瘤靶區(qū)處方劑量68～70 Gy。⑤預(yù)計(jì)生存期≥1年。⑥精神、認(rèn)知正常。⑦患者上下門齒存在，可正確測量門齒間距。排除標(biāo)準(zhǔn)：①放療前已有口腔、牙齦及顳頜關(guān)節(jié)病史的患者。②語言表達(dá)缺陷、不合作的患者。③放療中斷的患者。④合并全身其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。⑤鼻咽手術(shù)后的患者。兩組患者一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 按鼻咽癌放療中預(yù)防張口困難的常規(guī)指導(dǎo)給予相應(yīng)護(hù)理，分別于放療前、中、后由同一病區(qū)的10名護(hù)士對患者進(jìn)行護(hù)理，具體措施包括心理護(hù)理、健康教育、放療期間張口功能鍛練示范及指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上運(yùn)用“一病一品”護(hù)理模式。建立鼻咽癌精細(xì)的個(gè)性化護(hù)理服務(wù)流程及護(hù)理實(shí)施方案：①組建鼻咽癌“一病一品”護(hù)理小組，系統(tǒng)學(xué)習(xí)鼻咽癌疾病及張口困難相關(guān)知識，查閱最新文獻(xiàn)，針對放療期間不同反應(yīng)給予相應(yīng)的張口功能鍛煉指導(dǎo)。②“一病一品”護(hù)理小組成員在患者入院時(shí)進(jìn)行張口鍛煉指導(dǎo)。③監(jiān)督患者每日早、中、晚進(jìn)行張口鍛煉操、鼓腮、吮吸運(yùn)動(dòng)及頸部運(yùn)動(dòng)，每次10 min。④創(chuàng)建微信群，由專人管理，在微信群里推送個(gè)性化的有關(guān)放化療知識的健康教育課程及視頻，收集患者或者家屬提問，并于次日統(tǒng)一答復(fù)。⑤教會患者自測門齒距的方法（張口到最大限度，用直尺測量上下門齒之間的最大距離，精確到mm），建立自我管理教育手冊，每周記錄1次，并讓家屬參與監(jiān)督與管理。⑥當(dāng)患者發(fā)生張口困難時(shí)，根據(jù)患者張口困難的程度給予個(gè)體化的干預(yù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 對患者張口困難分級、患者張口功能鍛煉依從性、張口功能鍛煉準(zhǔn)確性3個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)。使用張口困難LENTSOMA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行張口困難分級評定。Ⅰ級：張口受限，齒距20～30 mm；Ⅱ級：進(jìn)干食困難，門齒距11～20 mm；Ⅲ級：進(jìn)軟食困難，門齒距5～10 mm；Ⅳ級：門齒距＜5 mm，須鼻飼。張口功能鍛煉依從性：采用張口功能鍛煉依從性問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查問卷共包含6個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～3分，1分表示不鍛煉，2分表示有時(shí)鍛煉，3分表示經(jīng)常鍛煉，總分為0～18分。依從性分為3個(gè)等級：差（0～6分）、中（7～12分），高（13～18分）。評分在13分及以上為依從，＜13分為不依從。在放療14 d及放療結(jié)束后進(jìn)行調(diào)查。張口功能鍛煉準(zhǔn)確性：調(diào)查問卷共包含3個(gè)項(xiàng)目：每日張口功能鍛煉的時(shí)間、張口的程度、張口方式的選擇；每個(gè)項(xiàng)目1～3分，1分表示不正確，2分表示部分正確，3分表示正確，總評分為3～9分，正確性分為2個(gè)等級：不準(zhǔn)確（3～7分）、準(zhǔn)確（8～9分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放療結(jié)束后門齒間距比較 放療結(jié)束后3個(gè)月，觀察組的門齒間距高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者放療前后門齒間距比較（mm，）

表2 兩組患者放療前后門齒間距比較（mm，）

2.2 兩組患者放療結(jié)束后張口困難程度比較 放療結(jié)束時(shí)及放療結(jié)束3個(gè)月兩組患者張口困難程度比較無差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者放療后張口困難程度比較

2.3 兩組患者放療14 d及放療結(jié)束后張口功能鍛煉依從性比較 放療14 d兩組張口功能鍛煉依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在放療結(jié)束后兩組患者張口功能鍛煉依從性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者張口功能鍛煉依從性比較（n）

2.4 兩組患者張口功能鍛煉準(zhǔn)確性的比較 兩組患者張口功能鍛煉準(zhǔn)確性比較（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者張口功能鍛煉準(zhǔn)確性比較（n）

3 討論

張口困難是頭頸部惡性腫瘤患者臨床上較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～79%[4]。目前，對頭頸部惡性腫瘤治療后的張口困難并沒有標(biāo)準(zhǔn)化的方案，張口困難不僅影響患者的營養(yǎng)攝入，同時(shí)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。早期的張口功能鍛煉可促進(jìn)顳下頜關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)動(dòng)與滑動(dòng)功能，防止關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)緩解咀嚼肌張力、促進(jìn)局部血液循環(huán)、預(yù)防肌肉萎縮，有效改善機(jī)體的局部和整體功能[5]。目前的臨床證據(jù)表明：有張口功能鍛煉干預(yù)的患者最大門齒間距顯著優(yōu)于無輔助鍛煉的患者，因此提高患者張口功能鍛煉的依從性及準(zhǔn)確性有助于改善患者的生活質(zhì)量[6-7]。

“一病一品”護(hù)理模式提高了鼻咽癌患者張口功能鍛煉的依從性及準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，放療14 d時(shí)患者張口功能鍛煉的依從性對照組和觀察組無明顯差別，但隨著放療的進(jìn)行，在放療結(jié)束后觀察組患者張口功能鍛煉的依從性明顯高于對照組（P＜0.05）。分析其主要原因如下：隨著放療的進(jìn)行，患者放射性口腔黏膜炎的反應(yīng)越來越嚴(yán)重，黏膜的潰爛最常發(fā)生在放療的第3～4周，口腔黏膜炎或放療造成的疼痛會降低患者張口功能鍛煉的依從性[8]。此時(shí)，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)尤為重要，根據(jù)患者口腔疼痛情況及患者放療中張口困難程度給予個(gè)體化、分級化的護(hù)理有助于提高放療后期患者張口功能鍛煉的依從性[9]。

兩組患者在張口困難程度比較上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在放療結(jié)束后，觀察組門齒間距大于對照組（P＜0.05）。這是因?yàn)榉派渚€導(dǎo)致的肌肉組織纖維化的過程是緩慢的。相關(guān)研究顯示，隨著觀察時(shí)間的延長，張口困難的嚴(yán)重程度會加重[9]。本研究僅追蹤到放療結(jié)束的3個(gè)月，將來有待延長干預(yù)時(shí)間，追蹤遠(yuǎn)期干預(yù)效果。

綜上所述，基于“一病一品”護(hù)理模式有助于提高鼻咽癌患者張口功能鍛煉依從性及準(zhǔn)確性。