錢雋，張姝萍，冉麗娜，笪雅婧

江蘇省句容市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇句容 212400

甲狀腺功能減退癥（甲減）是臨床中比較常見的一種內(nèi)分泌系統(tǒng)病變，多見于育齡期女性，根據(jù)降低程度，妊娠期甲減主要分為亞臨床甲減與臨床甲減[1]。 妊娠合并甲減會導(dǎo)致妊高癥、流產(chǎn)、早產(chǎn)、貧血等情況，危及母嬰安全。 孕早期甲減是導(dǎo)致新生兒神經(jīng)發(fā)育遲緩的高危因素， 易造成新生兒出現(xiàn)不可逆的智力下降與神經(jīng)發(fā)育缺陷，且易出現(xiàn)胎兒畸形、死胎等情況，所以，早期干預(yù)十分關(guān)鍵[2]。 此外，在藥物干預(yù)中，因為患者缺乏對疾病及藥物治療的了解，加之其他因素的影響，導(dǎo)致患者服藥依從性不高，進而影響了干預(yù)效果，因此，必須加強全程護理干預(yù)，以此提高患者服藥依從性，改善患者甲狀腺功能與妊娠結(jié)局，取得理想的臨床效果[3]。 基于此， 該文以 2016 年 6 月—2019 年 12 月期間該院收治的120 例妊娠合并甲減患者為研究對象， 探討服藥依從性影響因素及護理對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的120 例妊娠合并甲減患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為妊娠合并甲減，血清促甲狀腺激素 （TSH）＞4.31 mIU/L， 三碘甲狀腺原氨酸酸（T3）＜1.34 nmol/L， 游離三碘甲腺原氨酸 （FT3）＜1.86 pmol/L，甲狀腺素（T4）＜78.38 nmol/L，游離甲狀腺激素（FT4）＜9.40 pmol/L；②無藥物過敏史；③意識清楚，溝通能力良好；④自愿參與研究，簽署知情同意書，符合倫理委員會要求。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神病史或者認(rèn)知障礙者；②伴有心、腦、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變者；③臨床資料不完整者；④對治療藥物過敏者；⑤未能配合完成研究者。 120 例患者年齡為22~45 歲， 平均年齡為（30.15±3.12）歲；文化水平為初中及以下 25 例，高中或中專55 例，大專及以上40 例。

1.2 方法

所有患者均給予優(yōu)甲樂 （國藥準(zhǔn)字J20160065，規(guī)格 50 μg×100 片）治療，每日早餐前 30 min 口服，每次25～50 μg。 在每例患者即將出院前統(tǒng)一由責(zé)任護士發(fā)放服藥依從性評定問卷調(diào)查表：確診后是否及時服藥、是否規(guī)律用藥(規(guī)律、偶有、經(jīng)常不)、有無漏服藥物（無、偶有、經(jīng)常）、是否與其他藥物間隔2～4 h（是、偶然未間隔、經(jīng)常不間隔）、是否空腹 30～60 min 用藥（是、偶然、經(jīng)常不），上述除肯定回答外，其他均視為依從性差，依從性等級分值4～16 分，≥13 分為依從性優(yōu)。 對于評分在13 分以下的患者做“影響用藥依從性原因”調(diào)查，內(nèi)容涵蓋2 個方面， 一方面內(nèi)容主要了解患者臨床一般資料（責(zé)任護士填寫），如年齡、孕周、胎次、妊娠合并癥、計劃妊娠、服藥時間、甲狀腺激素水平以及妊娠結(jié)局， 另一方面內(nèi)容主要針對常見的服藥影響因素 （多選）：①缺乏對疾病和藥物的認(rèn)知；②忘記服藥；③家庭的參與；④家庭人均收入；⑤自身接受教育程度；⑥對醫(yī)護人員缺乏信任， 由責(zé)任護士負(fù)責(zé)指導(dǎo)問卷調(diào)查和表格收回。

1.3 觀察指標(biāo)

總結(jié)患者服藥依從性，結(jié)合患者臨床資料，分析影響服藥依從性的因素。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（）表示，進行t 檢驗和方差分析；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

當(dāng)?shù)厝焉锖喜⒓诇p患者服用優(yōu)甲樂依從性總體較差，其中患者缺乏對疾病和藥物的認(rèn)知、家庭的參與、自身接受教育程度、 家庭人均收入是影響患者服藥依從性的主要因素,見表1、表2。

表1 患者服藥依從性評價[n（%）]

表2 患者服藥依從性影響因素分析[（），分]

表2 患者服藥依從性影響因素分析[（），分]

項目一般資料服藥影響因素內(nèi)容年齡（歲）孕周（周）胎次妊娠合并癥計劃妊娠開始服藥時間（周）甲狀腺激素水平妊娠結(jié)局缺乏對疾病和用藥的認(rèn)知忘記服藥家庭的參與家庭人均收入（元）自身接受教育程度對醫(yī)護人員缺乏信任分類≤30（n=70）＞30（n=50）12（n=30）13～27（n=55）28（n=35）首胎（n=75）2 胎及以上（n=45）無（n=90）合并貧血（n=10）合并高血壓（n=10）合并糖尿病（n=10）是（n=100）否（n=20）≤20（n=70）＞20（n=50）正常（n=50）異常（n=70）足月分娩（n=95）流產(chǎn)（n=5）早產(chǎn)（n=5）貧血（n=10）產(chǎn)后出血（n=5）是（n=50）否（n=70）是（n=60）否（n=60）是（n=60）否（n=60）＜2 000（n=20）2 000～5 000（n=60）＞5 000（n=40）初中及以下（n=25）高中或中專（n=55）大專及以上（n=40）是（n=30）否（n=90）依從性評分13.21±2.32 13.06±2.19 13.27±2.05 13.56±2.41 13.62±2.54 13.46±2.75 13.73±2.79 13.49±2.84 13.97±2.75 13.85±2.36 13.07±2.51 13.61±2.38 13.24±2.21 12.07±2.37 12.15±2.54 13.81±2.53 13.75±2.39 13.01±2.11 12.67±2.02 12.84±2.13 12.77±2.16 12.69±2.06 12.75±2.32 13.68±2.13 12.86±2.18 13.09±2.04 13.75±2.22 12.68±2.09 12.67±2.02 13.85±2.22 15.61±2.46 13.08±2.16 14.51±2.18 15.85±2.19 13.46±2.75 13.73±2.79 t/F 值 P 值0.3570.722 0.2270.788 0.5180.606 0.6660.597 0.6420.522 0.1770.860 0.1320.895 0.6890.685 2.2720.025 0.5970.552 2.7180.008 8.356＜0.001 4.237＜0.001 0.4610.646

3 討論

妊娠合并甲減是妊娠期間比較常見的一種甲狀腺病變，發(fā)病率約為2%～5%[4]。 對于育齡期女性來說，因為妊娠期胎盤會分泌大量激素， 使下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)，加之自身免疫狀態(tài)改變，影響了甲狀腺激素生成與代謝，引發(fā)甲減[5]。 在正常機體狀態(tài)下，甲狀腺激素可滿足孕婦及嬰兒發(fā)育的需求，但如果妊娠期甲狀腺激素水平下降， 就會影響嬰兒大腦發(fā)育，甚至改變?nèi)焉锝Y(jié)局，非常容易出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒等情況[6]。 為此，在臨床護理工作過程中，必須注意對甲減的篩查，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)予以及時干預(yù)，以此改善患者妊娠結(jié)局[7-8]。 在藥物干預(yù)中，因為患者缺乏對疾病及藥物治療的了解，加之其他因素的影響，導(dǎo)致患者服藥依從性不高，進而影響了干預(yù)效果。

3.1 服藥依從性影響因素

對于妊娠合并甲減患者來說， 服藥依從性是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵所在[9-10]。 經(jīng)出院調(diào)查結(jié)合臨床分析可知， 患者缺乏對疾病和藥物的認(rèn)知、 自身接受教育程度、家庭的參與、家庭人均收入是影響患者服藥依從性的主要因素， 該研究表明： 缺乏對疾病和藥物的認(rèn)知[（12.75±2.32） 分 vs （13.68±2.13） 分]、 家庭的參與[（13.75±2.22）分 vs（12.68±2.09）分]、自身接受教育程度[（13.08±2.16）分 vs（14.51±2.18）分 vs（15.85±2.19）分]、家庭人均收入[（12.67±2.02）分 vs（13.85±2.22）分 vs（15.61±2.46）分]是影響患者服藥依從性的主要因素。與劉竺君[11]報道基本相符，數(shù)據(jù)如下：缺乏對疾病和藥物的認(rèn)知[（13.33±3.32）分 vs（13.72±2.79）分]、家庭的參與[（13.74±2.88）分 vs（13.55±2.96）分]、自身接受教育程度[（13.17±3.43）分 vs（13.62±2.77）分 vs（14.09±2.65）分]、家庭人均收入[（12.78±3.11）分 vs（13.74±2.86）分 vs（15.50±1.35）分]。 根據(jù)該文研究結(jié)果，作出如下 4 個方面分析：①患者對疾病和藥物的認(rèn)知：因為患者對疾病及藥物治療認(rèn)識不足， 有些患者擔(dān)心用藥會影響胎兒健康，所以，服藥依從性較差。 此外，醫(yī)務(wù)人員掌握的疾病知識不全面，加之相應(yīng)的健康宣教工作落實不到位，使得患者缺乏對疾病知識的了解， 從而影響了患者服藥依從性。 針對此種情況，必須對醫(yī)務(wù)人員進行專業(yè)、系統(tǒng)的知識培訓(xùn)，及時更新有關(guān)疾病、用藥等方面的知識， 從而加強對患者的健康宣教， 提高患者的認(rèn)知水平，指導(dǎo)與監(jiān)督患者定時定量服藥，以此有效提高患者服藥依從性。②自身接受教育程度。通過臨床資料了解到接受教育程度越低，患者對用藥治療重視程度越差，漏服藥、不規(guī)律服藥、確診后未及時服藥較多見。 因此，對這類患者應(yīng)用通俗易懂的語言、 或圖文并茂的方式進行宣教， 并利用臨床因服藥依從性差所造成的反預(yù)

期嚴(yán)重后果做教材以引導(dǎo)其正確按醫(yī)囑服藥。 ③家庭的參與：叮囑患者家屬積極參與患者用藥過程，多陪伴與關(guān)心患者，多和患者溝通，了解患者的真實想法，從而有效疏導(dǎo)患者不良情緒，幫助患者樹立樂觀、積極的心態(tài)。 ④家庭人均收入：對于收入低的家庭，健康保健意識較為淡薄，加之醫(yī)療費用較高，使得家庭無力承擔(dān)相應(yīng)的藥物治療開支，從而影響了患者服藥依從性。

3.2 護理對策

為了確保妊娠合并甲減患者獲取良好的妊娠結(jié)局， 從確診懷孕開始到貫穿整個孕產(chǎn)期必須實施全程護理干預(yù)，利用孕媽媽課堂、手機微信功能、疾病宣傳手冊等加強健康教育，耐心解答患者疑問，消除患者顧慮，提高患者對甲減的認(rèn)知，明確其對自身及胎兒的危害，從而嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥。 鼓勵患者家屬積極參與患者用藥過程，多陪伴與關(guān)心患者，多和患者溝通，了解患者的真實想法，從而有效疏導(dǎo)患者不良情緒，幫助患者樹立樂觀、積極的心態(tài)[12]。 叮囑患者保持樂觀愉快的情緒，因為長期伴有精神緊張、焦慮、煩燥、悲觀等情緒，會使大腦皮質(zhì)興奮和抑制過程的平衡失調(diào)，進而影響病情康復(fù)，所以，必須保持愉快的心情。 并注意休息，勞逸結(jié)合，生活有序，樹立樂觀、積極、向上的生活態(tài)度，做到茶飯有規(guī)律，生活起居有常，不過度勞累，心境開朗，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。 因為患者文化水平差異，所處生活環(huán)境差異，導(dǎo)致患者在疾病知識、藥物治療方面的了解存在一定的差異，為此，護理人員應(yīng)針對患者的實際情況給予個體化干預(yù)， 宣教應(yīng)用通俗易懂的語言、或圖文并茂的方式進行，耐心鼓勵與安慰患者，以此增強患者治療信心，并利用臨床因服藥依從性差所造成的反預(yù)期嚴(yán)重后果做教材， 以引導(dǎo)其增強服藥依從性[13]。同時，要給予患者早期全程干預(yù)，叮囑患者定期復(fù)查甲狀腺功能、定期產(chǎn)檢，并指導(dǎo)患者規(guī)范用藥，以此有效改善患者甲狀腺功能，并給予恰當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)[14-15]。飲食應(yīng)以清淡而富有營養(yǎng)為主，多吃蔬菜、水果、牛奶、甲魚等富含多種氨基酸、維生素、蛋白質(zhì)和易消化的滋補食品，少吃油膩過重的食物，少吃狗肉、羊肉等溫補食物，少吃不帶殼的海鮮、筍、芋等容易過敏的'發(fā)物'，少吃含化學(xué)物質(zhì)、防腐劑、添加劑的飲料和零食，并忌食過酸、過辣、過咸、煙酒等刺激性食物，以此保證患者飲食合理、科學(xué)，進一步改善患者甲狀腺功能，確?；颊甙踩a(chǎn)，改善妊娠結(jié)局[16-17]。 對于低收入家庭，醫(yī)務(wù)人員在其整個住院周期除上述護理措施外， 還要鼓勵患者采取積極的應(yīng)對方式， 說明優(yōu)甲樂的價格和對治療的重要性，做好隨訪工作，如電話回訪，及時了解患者病情變化，給予針對性指導(dǎo)[18-20]。 在開展隨訪工作的時候，首先要建立患者隨訪檔案，編制隨訪登記表，內(nèi)容主要包括患者編號、姓名、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址、隨訪日期、隨訪人等信息，以此確保隨訪工作有序完成。 同時，在隨訪過程中，應(yīng)對患者存在的問題進行詳細(xì)記錄，從而給予針對性處理，提高患者認(rèn)知水平，進而保證患者積極配合治療。 其次要確定隨訪時間，在患者第1 個月初診后3～7 d 予以第1 次電話隨訪，在第2 個月、第3 個月復(fù)診前7 d 予以電話隨訪，每月隨訪1次。 在實際工作中，可根據(jù)患者的具體情況，確定隨訪次數(shù)，一般在4～6 次之間。 最后要確定隨訪內(nèi)容，在進行電話隨訪的時候， 應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)先設(shè)計的隨訪表執(zhí)行，內(nèi)容主要包括患者現(xiàn)今的身體狀況、心理狀態(tài)，從而結(jié)合患者的具體情況， 給予患者針對性心理疏導(dǎo)與鼓勵，消除患者顧慮，調(diào)節(jié)患者不良情緒，以此積極配合治療；與此同時，對患者知識水平進行充分評估，給予患者個體化指導(dǎo)與降解，以此糾正患者錯誤認(rèn)知，提高患者用藥依從性；除此之外，詢問患者用藥情況，給予患者充分的鼓勵與督促， 讓患者能夠嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，以此確?；颊咧委熜Ч⑻嵝鸦颊呦麓螐?fù)診時間，以此確?；颊吣軌虬磿r復(fù)診，鞏固患者治療效果，提高患者預(yù)后。

綜上所述， 通過對出院患者服藥依從性的問卷調(diào)查及臨床分析可知， 當(dāng)?shù)厝焉锖喜⒓诇p患者服用優(yōu)甲樂治療依從性總體較差， 其中患者缺乏對疾病和藥物的認(rèn)知、自身接受教育程度、家庭的參與、家庭人均收入是影響患者服藥依從性的主要因素， 而患者服藥依從性差，就會影響甲狀腺激素水平與妊娠結(jié)局。 為此，必須采取針對性的有效護理措施， 以改善患者服藥依從性，值得臨床深入研究與探討。 該研究尚存在一定的局限性，比如研究對象選取數(shù)量比較少、區(qū)域范圍比較小， 導(dǎo)致研究結(jié)果無法代表妊娠合并甲減患者服藥依從性的所有情況， 因此， 可通過適當(dāng)增加研究對象數(shù)量、擴大區(qū)域范圍等方式，提高研究結(jié)果準(zhǔn)確性與全面性，以此為提高妊娠合并甲減患者的服藥依從性、改善妊娠結(jié)局提供可靠的指導(dǎo)依據(jù)。