鄧傳秀

江蘇省鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心老年精神科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

抑郁癥是躁狂抑郁癥的一種發(fā)作形式， 不僅威脅患者身心健康甚至生命安全， 且可嚴(yán)重困擾患者生活及工作，致使生活質(zhì)量明顯下降。 目前，藥物治療、物理治療與心理治療是臨床治療抑郁癥的綜合手段， 能夠有效控制急性發(fā)作，但抑郁癥需長(zhǎng)期持續(xù)性治療，以預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā)[1]。 但調(diào)查資料顯示，由于多數(shù)患者對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)，加之出院后護(hù)理斷層問(wèn)題，缺少專業(yè)的護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)，導(dǎo)致用藥依從性差，進(jìn)而影響治療效果，不利于預(yù)后改善[2-3]。 因此，加強(qiáng)抑郁癥患者全程干預(yù)，為其提供科學(xué)、系統(tǒng)、全面的護(hù)理服務(wù)，改變患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式，提高治療依從性，對(duì)緩解抑郁情緒與癥狀、改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化服務(wù)模式是近年提出的一種新型延續(xù)性護(hù)理模式，可提供跨區(qū)域干預(yù)措施，確保醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性，以此促使疾病康復(fù)[4-5]。該院對(duì) 2019 年 1 月—2020 年 1 月收治的66 例抑郁癥患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體干預(yù)措施，取得較理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的132 例抑郁癥患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組：按照入院時(shí)間將132 例患者編號(hào)（1~132），在隨機(jī)數(shù)字表中任取1個(gè)數(shù)，沿任意方向獲得132 個(gè)隨機(jī)數(shù)字，將隨機(jī)數(shù)字除以2 求余數(shù)，余數(shù)為1 納入對(duì)照組，余數(shù)為0 納入研究組。研究組患者中66 例，男24 例，女42 例；年齡20~60歲，平均（40.26±8.41）歲；病程 1~5 年，平均（3.15±1.02）年；文化程度：大專及以上25 例，高中及中專20 例，初中及以下21 例。 對(duì)照組患者中66 例，男27 例，女39例；年齡 22~59 歲，平均（39.87±9.52）歲；病程 1~5 年，平均（3.21±1.06）年；文化程度：大專及以上 23 例，高中及中專19 例，初中及以下24 例。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為抑郁癥；②年齡20~60歲；③具備正常溝通能力，能夠熟練使用智能手機(jī)；④居住在該市該轄區(qū)內(nèi)；⑤視聽、認(rèn)知正常；⑥知情同意該研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①臟器器質(zhì)性病變；②合并心腦血管病變；③存在溝通障礙；④合并精神分裂癥等其他類型精神疾??；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥有酒精、藥物依賴史；⑦合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 該研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》倫理原則，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，包括健康教育、用藥指導(dǎo)、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，出院后實(shí)施常規(guī)隨訪，即每1~2 周電話隨訪1 次，詢問(wèn)患者康復(fù)進(jìn)程，叮囑遵醫(yī)用藥、定期來(lái)院復(fù)診。 研究組在上述基礎(chǔ)上，實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化服務(wù)： ①組建團(tuán)隊(duì)：成立三位一體化服務(wù)團(tuán)隊(duì)，組員包括5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)精神科醫(yī)生2 名、10年以上工作經(jīng)驗(yàn)精神科護(hù)士4 名、5 年以上精神病管理工作經(jīng)驗(yàn)社區(qū)護(hù)士2 名、二級(jí)資質(zhì)心理咨詢師1 名，由精神科心理專家對(duì)入組成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)與指導(dǎo)，明確各職責(zé)范圍， 落實(shí)護(hù)理責(zé)任制。 ②住院階段干預(yù)內(nèi)容：每周一、周三、周五上午10-11 點(diǎn)，采用健康講座、病友交流進(jìn)行健康教育，包括病因、病機(jī)、治療及預(yù)后等知識(shí)，給予情緒調(diào)節(jié)、自我管理、放松訓(xùn)練、癥狀監(jiān)控、用藥指導(dǎo)，每周重復(fù)講解；出院前1~3 d，對(duì)患者身心狀態(tài)、自我管理能力、出院后需求及所面臨的問(wèn)題進(jìn)行全面評(píng)估與調(diào)查，建立服務(wù)追蹤信息檔案，交由社區(qū)護(hù)士保管。 ③醫(yī)院-社區(qū)干預(yù)內(nèi)容：根據(jù)護(hù)理服務(wù)計(jì)劃表，確定每周一為社區(qū)服務(wù)日，由社區(qū)護(hù)士電話邀請(qǐng)患者，心理咨詢師、醫(yī)師、醫(yī)院及社區(qū)護(hù)理人員提供服務(wù)，實(shí)施一對(duì)一針對(duì)性康復(fù)指導(dǎo)、問(wèn)題咨詢，內(nèi)容包括情緒管理、癥狀自我監(jiān)控與用藥知識(shí)講解，結(jié)束后預(yù)留30 min解答解答患者疑問(wèn)， 及時(shí)參照患者狀況對(duì)康復(fù)計(jì)劃予以調(diào)節(jié)。 ④社區(qū)-家庭干預(yù)內(nèi)容：定期上門隨訪（具體時(shí)間根據(jù)患者家庭情況決定）， 與患者進(jìn)行交流評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行個(gè)體康復(fù)指導(dǎo)，包括職業(yè)技能訓(xùn)練，使患者能夠合理選擇或安排工作，有效解決工作壓力；掌握家屬對(duì)患者的期望與態(tài)度，了解其對(duì)抑郁癥認(rèn)知度，加強(qiáng)家屬健康指導(dǎo)，使家屬接納、理解患者，營(yíng)造良好家庭氛圍，共同制定、調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。 ⑤建立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)：創(chuàng)建微信群、QQ 群，群內(nèi)定期推送疾病相關(guān)知識(shí)與“心靈雞湯”，調(diào)動(dòng)患者社交活躍性，鼓勵(lì)康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)，幫助康復(fù)中患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念， 實(shí)時(shí)解答患者所提問(wèn)題，保證護(hù)理服務(wù)連續(xù)性。

1.4 觀察指標(biāo)

①應(yīng)對(duì)方式。采用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（SCSQ）評(píng)估，問(wèn)卷包含12 個(gè)積極條目與8 個(gè)消極條目，每個(gè)條目按照0~3 分4 級(jí)評(píng)分法計(jì)分， 分值越高表明患者越傾向這種應(yīng)對(duì)方式[6]。②用藥依從性。采用該院自制《用藥依從性調(diào)查問(wèn)卷》評(píng)估，問(wèn)卷包含用藥知識(shí)及遵醫(yī)囑用藥2 項(xiàng)，分為完全依從（≥90 分）、基本依從（75~89 分）、一般（61~74 分）、不依從（≤60 分），依從性=完全依從+基本依從。③抑郁評(píng)分。采用漢密頓抑郁量表-17（HAMD-17）評(píng)估，分值＜7 分為正常，7~17 分為可能存在抑郁，17~24 分為肯定有抑郁癥，＞24 分為嚴(yán)重抑郁癥[7]。 ④生活質(zhì)量。 采用 WHOQOL-BREF 評(píng)估，含心理、生理、環(huán)境及社會(huì)關(guān)系4 個(gè)維度，分值越高越好[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)對(duì)方式對(duì)比

兩組SCSQ 各維度評(píng)分干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后優(yōu)于干預(yù)前，且研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者 SCSQ 評(píng)分比較 [（），分]

表1 兩組患者 SCSQ 評(píng)分比較 [（），分]

組別 消極應(yīng)對(duì)方式干預(yù)前 干預(yù)后積極應(yīng)對(duì)方式干預(yù)前 干預(yù)后研究組(n=66)對(duì)照組(n=66)t 值P 值21.31±3.23 20.95±3.41 0.623 0.535 11.05±3.14 15.37±2.69 8.488＜0.001 16.84±4.06 17.01±3.95 0.244 0.808 31.26±4.74 25.42±3.06 8.409＜0.001

2.2 兩組患者用藥依從性對(duì)比

研究組用藥依從性高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者用藥依從性比較[n（%）]

2.3 兩組患者抑郁評(píng)分對(duì)比

兩組HAMD-17 評(píng)分干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后低于干預(yù)前，且研究組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者 HAMD-17 評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組患者 HAMD-17 評(píng)分比較[（），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后研究組(n=66)對(duì)照組(n=66)t 值P 值24.76±3.15 25.04±2.98 0.525 0.601 8.69±2.11 13.59±3.04 10.757＜0.001

2.4 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比

兩組WHOQOL-BREF 各維度評(píng)分干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后高于干預(yù)前，且研究組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者 WHOQOL-BREF 評(píng)分比較[（），分]

表4 兩組患者 WHOQOL-BREF 評(píng)分比較[（），分]

組別研究組(n=66)對(duì)照組(n=66)t 值P 值心理領(lǐng)域干預(yù)前 干預(yù)后生理領(lǐng)域干預(yù)前 干預(yù)后環(huán)境領(lǐng)域干預(yù)前 干預(yù)后11.94±2.65 12.13±2.51 0.423 0.673 24.26±3.48 19.84±2.64 8.221＜0.001 16.84±2.89 17.05±3.01 0.409 0.683 29.24±3.17 23.49±2.56 11.464＜0.001 19.95±2.15 20.13±2.41 0.453 0.652 32.96±4.52 27.19±3.61 8.103＜0.001社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域干預(yù)前 干預(yù)后7.25±1.96 7.06±2.01 0.550 0.583 12.03±2.42 9.86±1.73 5.926＜0.001

3 討論

抑郁癥典型癥狀表現(xiàn)為心境低落、認(rèn)知功能損害、思維遲緩、意志活動(dòng)減退，并伴有睡眠障礙、食欲減退等軀體癥狀，甚至有15%左右抑郁癥患者死于自殺，已成為我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的第二大疾病， 其防治亦引起臨床及社會(huì)共同關(guān)注與重視[9-11]。

目前，藥物是臨床治療抑郁癥的重要手段，且經(jīng)規(guī)范治療多數(shù)患者病情可得到有效控制， 但患者普遍對(duì)抑郁癥缺乏正確認(rèn)知，加之心境狀態(tài)較為悲觀，致使疾病應(yīng)對(duì)方式過(guò)于消極，患者用藥依從性差，進(jìn)而影響治療效果，不利于預(yù)后轉(zhuǎn)歸[12-13]。 此外，調(diào)查顯示，多數(shù)抑郁癥患者存在多次復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)， 且出院患者面臨護(hù)理斷層問(wèn)題，提高患者自我管理能力及應(yīng)對(duì)能力，為其創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境，對(duì)防治抑郁癥至關(guān)重要[14-15]。 因此，尋求一種有效的護(hù)理服務(wù)模式， 解決抑郁癥患者從醫(yī)院回歸社區(qū)與家庭后護(hù)理斷層問(wèn)題， 提供全面的連續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)，對(duì)改變患者疾病應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)預(yù)后改善具有重要臨床意義。 三位一體化服務(wù)模式為新型延續(xù)性護(hù)理措施，該模式主張多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同合作，進(jìn)行優(yōu)勢(shì)整合， 旨在為患者提供從醫(yī)院到社區(qū)及家庭的全面護(hù)理服務(wù)，目前已廣泛開展應(yīng)用于慢性病管理，并取得一定成效[16-17]。 該研究試給予抑郁癥患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)措施，結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組用藥依從性90.91%高于對(duì)照組 77.27%（P＜0.05）， 提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化服務(wù)有利于提高抑郁癥患者用藥依從性。 調(diào)查資料顯示，用藥依從性是影響疾病康復(fù)的重要因素，通過(guò)護(hù)理干預(yù)，使患者認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)囑用藥的重要性，進(jìn)而按時(shí)、按量正確服用藥物，未私自停藥或增減藥物劑量，有利于保證治療效果與用藥安全[18]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化服務(wù)使醫(yī)院、 社區(qū)與家庭有機(jī)結(jié)合在一起， 將對(duì)抑郁癥患者的治療與康復(fù)從醫(yī)院延伸至院外，有效解決了出院患者護(hù)理斷層問(wèn)題，幫助患者與家屬加強(qiáng)自我管理水平， 進(jìn)而促使患者積極應(yīng)對(duì)疾病，提高用藥依從性。 陳紅麗[19]學(xué)者通過(guò)對(duì)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”互動(dòng)干預(yù)模式在老年糖尿病患者應(yīng)用效果探究中也指出， 該護(hù)理模式可顯著提升被干預(yù)對(duì)象服藥依從性（觀察組83.78% vs 對(duì)照組67.57%），與該研究結(jié)果基本一致。 且該研究結(jié)果顯示，研究組SCSQ 消極應(yīng)對(duì)評(píng)分較對(duì)照組低，積極應(yīng)對(duì)評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05）， 進(jìn)一步證實(shí)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化服務(wù)有利于改變抑郁癥患者疾病應(yīng)對(duì)方式， 故用藥依從性得以顯著提高。

此外，研究組 HAMA-17 評(píng)分、WHOQOL-BREF 評(píng)分干預(yù)后高于對(duì)照組（P＜0.05），提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)措施有利于改善抑郁癥患者生活質(zhì)量。研究顯示，抑郁癥可導(dǎo)致患者思維遲緩、認(rèn)知損害，甚至出現(xiàn)幻覺(jué)或無(wú)法交流， 嚴(yán)重困擾著患者日常生活與工作，致使生活質(zhì)量明顯下降[20-21]。 加強(qiáng)臨床及延續(xù)性護(hù)理干預(yù)， 為患者提供醫(yī)院-社區(qū)-家庭的連續(xù)且專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)，使其能夠及時(shí)尋求幫助，利于疾病轉(zhuǎn)歸，減少對(duì)生活與工作的影響，故生活質(zhì)量更佳。

綜上所述， 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)有利于改變抑郁癥患者疾病應(yīng)對(duì)方式，提高用藥依從性，有利于促進(jìn)病情緩解，改善生活質(zhì)量。