張建龍，黃新化，余豐，鐘德文

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院泌尿外科，福建龍巖 364000

結(jié)石性膿腎屬于腎臟化膿性感染， 上尿路結(jié)石梗阻是誘發(fā)疾病發(fā)生的主要原因。 結(jié)石性膿腎患者的腎組織發(fā)生病變、壞死，隨著化膿性感染的持續(xù)擴散，進一步加劇腎實質(zhì)破壞，嚴重損害其腎功能，進而引發(fā)全身感染、腎區(qū)疼痛等癥狀，危害其生命健康安全[1]。 結(jié)石性膿腎患者的臨床治療， 主要采取手術(shù)方法， 解除梗阻，取出結(jié)石，通暢引流，防止化膿性感染繼續(xù)擴散，有效控制病情進展，改善患者的臨床癥狀[2]。 腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)是結(jié)石性膿腎手術(shù)治療的良好選擇， 該治療手法在有效清除結(jié)石的同時，保護其腎功能，快速緩解感染癥狀，進而獲得良好的預(yù)后[3]。 該研究便利選取該院泌尿外科2018 年1 月—2020 年9 月期間收治的76 例結(jié)石性膿腎患者作為研究對象， 探討腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組研究對象為便利選取該院泌尿外科76 例結(jié)石性膿腎患者，征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會及患者、家屬同意，采用抽簽方法隨機分為觀察組和對照組，每組38例。 納入標(biāo)準：①結(jié)合發(fā)熱、乏力、腎區(qū)疼痛等臨床癥狀，CT 和超聲檢查確診，符合結(jié)石性膿腎的診斷標(biāo)準[4]。②符合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡取石、開放腎切除術(shù)的適應(yīng)癥。 排除標(biāo)準：①惡性腫瘤。 ②嚴重心、腦、肺、肝功能障礙或嚴重凝血功能障礙[5]。 觀察組中男 17 例，女 21 例；年齡 27~59 歲，平均（43.18±5.26）歲。 對照組中男 19 例，女 19 例；年齡 28~61 歲，平均（44.05±5.09）歲。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前 B 超、CT 檢查，確定結(jié)石大小、分布情況。 入院給予常規(guī)抗生素治療。

觀察組行腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)：經(jīng)皮腎鏡、經(jīng)尿道輸尿管鏡： 入院后立即在超聲引導(dǎo)下用F6 或F8 深靜脈引流管作腎穿刺造瘺引流管，引流腎積液。根據(jù)患者全身狀況、結(jié)石情況、引流液性狀選擇當(dāng)天或2~3 d 后行經(jīng)皮腎鏡或是經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)。 ①經(jīng)皮腎鏡：連硬麻醉，膀胱截石位，患側(cè)常規(guī)插入F5 輸尿管導(dǎo)管，改俯臥位，超聲引導(dǎo)下，用原穿刺通道還是另外穿刺目標(biāo)腎盞，置入導(dǎo)絲，建立經(jīng)皮腎工作通道，置入腎鏡，吸出膿液后行鈥激光碎石，取出結(jié)石。 術(shù)后常規(guī)放置雙J 管、腎造瘺管。 ②經(jīng)尿道輸尿管鏡術(shù)：全身麻醉， 截石位， 患側(cè)常規(guī)置入F8/9.8 輸尿管鏡至結(jié)石下方，鈥激光碎石，取出結(jié)石。 術(shù)后常規(guī)逆行放置雙J 管，擇日拔除腎穿刺造瘺管。

對照組行傳統(tǒng)泌尿外科腎切除術(shù)： 實施傳統(tǒng)開放腎切除術(shù)：全麻氣管插管，側(cè)臥位，腰腹部經(jīng)第十一肋間斜切口，充分暴露腎臟，游離患腎，切斷輸尿管，結(jié)扎切斷腎動靜脈，完整切除患腎。 術(shù)后腎床常規(guī)放置橡皮管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效： 觀察兩組患者經(jīng)過手術(shù)治療后的恢復(fù)情況，對于臨床療效做出評價，顯效：影像學(xué)檢查提示膿液、結(jié)石完全清除，發(fā)熱、乏力、腎區(qū)疼痛等癥狀基本消失；有效：影像學(xué)檢查提示無膿液、結(jié)石殘留，發(fā)熱、乏力、腎區(qū)疼痛等癥狀顯著減輕；無效：影像學(xué)檢查提示膿液、結(jié)石殘留，伴有明顯的發(fā)熱、乏力、腎區(qū)疼痛等癥狀。 治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%[6]。 ②術(shù)中出血量和住院時間：手術(shù)治療期間，記錄兩組患者的出血量、出院時間，比較兩組的差異[7]。③炎癥因子水平：術(shù)后恢復(fù)期間，采集患者的空腹靜脈血， 應(yīng)用全自動生化分析儀， 進行血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、降鈣素原（PCT）等炎性因子指標(biāo)的檢測。 CRP、ESR、PCT 等指標(biāo)水平越低，說明氧化應(yīng)激炎性反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險越低[8]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對比

觀察組患者的治療有效率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者治療效果對比[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組腎患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)中出血量及住院時間

觀察組患者的術(shù)中出血量、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者術(shù)中出血量及住院時間對比（）

表3 兩組患者術(shù)中出血量及住院時間對比（）

組別 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）觀察組（n=38）對照組（n=38）t 值P 值49.26±5.72 113.82±12.94 28.130＜0.05 5.23±1.04 8.95±1.67 11.656＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后炎癥因子水平對比

觀察組患者的CRP 水平、ESR 水平、PCT 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者術(shù)后炎癥因子水平對比（）

表4 兩組患者術(shù)后炎癥因子水平對比（）

組別CRP（mg/L）ESR（mm/h） PCT（ng/mL）觀察組（n=38）對照組（n=38）t 值P 值36.09±5.14 42.81±4.93 5.816＜0.05 13.82±4.09 39.67±3.82 28.473＜0.05 4.12±1.54 5.98±1.39 5.527＜0.05

3 討論

結(jié)石性膿腎是上尿路結(jié)石梗阻患者的常見合并癥， 高壓腎盂內(nèi)的膿尿滲入腎實質(zhì)引起腎組織化膿性感染，對于腎功能形成嚴重的損害[9]。 細菌和毒素入血導(dǎo)致敗血癥、膿毒血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染性休克、多臟器功能損害甚至死亡[10]。在結(jié)石性膿腎的臨床治療中，需要通過手術(shù)解除梗阻、取出結(jié)石、清除膿液、通暢引流，進而有效控制病情進展，保護腎功能[11]。

傳統(tǒng)泌尿外科腎切除術(shù)是直接將患腎切除， 并清除膿液。 實施腎切除術(shù)，雖然可以有效清除腎臟組織內(nèi)結(jié)石和膿液，但也會形成嚴重的手術(shù)創(chuàng)傷，破壞患者生理環(huán)境，術(shù)后恢復(fù)較為緩慢[12]。術(shù)后恢復(fù)期間，患者往往會受到腎區(qū)疼痛、惡心嘔吐等不適癥狀的困擾。 傳統(tǒng)泌尿外科腎切除術(shù)治療后，結(jié)石清除不徹底，易出現(xiàn)結(jié)石殘留的情況，增加疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險。 到目前為止，膿腎切除術(shù)在結(jié)石性膿腎治療中的應(yīng)用仍存在許多爭議[13-14]。在結(jié)石性膿腎的臨床治療中，應(yīng)該選擇更為安全、可靠的治療方式。

為了提高手術(shù)治療的安全性， 減少手術(shù)并發(fā)癥對術(shù)后康復(fù)的干擾和影響， 目前更多選擇腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)進行治療， 可以選擇經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)獲經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)。 手術(shù)治療過程中，穿刺目標(biāo)腎盞，建立經(jīng)皮腎穿刺造瘺通道，通暢引流，防止炎癥擴散[15-16]。 在通道內(nèi)負壓吸引膿液、鈥激光碎石等操作，既能清除膿液、結(jié)石，又能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，對于殘存腎功能的保護有積極的影響， 為患者術(shù)后快速康復(fù)創(chuàng)造了良好的條件，避免受到發(fā)熱、出血、感染等并發(fā)癥的困擾。 相比于傳統(tǒng)泌尿外科腎切除術(shù)，腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)顯然是更為安全、可靠[17]。

該組研究結(jié)果顯示， 應(yīng)用腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)治療后，94.74%的觀察組患者得到有效地治療，2.63%的患者在術(shù)后恢復(fù)期間出現(xiàn)并發(fā)癥。 經(jīng)過傳統(tǒng)泌尿外科腎切除術(shù)治療后，76.32%的對照組患者得到有效地治療，21.05%的患者在術(shù)后恢復(fù)期間出現(xiàn)并發(fā)癥。 相比之下， 腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)石性膿腎臨床治療中的應(yīng)用療效優(yōu)于傳統(tǒng)泌尿外科腎切除術(shù)， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險比傳統(tǒng)泌尿外科腎切除術(shù)更低。 觀察組患者的術(shù)中出血量為（49.26±5.72）mL，明顯比對照組更低（P＜0.05）。 觀察組患者在術(shù)后（5.23±1.04）d 順利出院，比對照組更短（P＜0.05）。腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，可以有效提高結(jié)石性膿腎手術(shù)治療的安全性， 縮短患者的康復(fù)時間。 與此同時， 觀察組患者術(shù)后的CRP、ESR、PCT 等炎性因子指標(biāo)均低于對照組，由此可見，腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用， 能夠避免誘發(fā)機體的氧化應(yīng)激炎性反應(yīng)， 進而達到降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的目的，有助于患者的快速、良好恢復(fù)。在劉蕾等[18]人的臨床研究中，50 例結(jié)石性膿腎患者分別接受泌尿外科腔鏡技術(shù)治療（觀察組25 例）和常規(guī)腎切除手術(shù)治療（對照組25 例）， 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，顯著低于對照組（24.0%）。 由此可見，應(yīng)用泌尿外科腔鏡技術(shù)治療結(jié)石性膿腎， 可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，充分驗證該組研究結(jié)論。 該研究報道與該研究均采取分組對照的方式， 對比分析腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)、傳統(tǒng)泌尿外科腎切除術(shù)的應(yīng)用療效，根據(jù)研究結(jié)果，得出一致性的結(jié)論：腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)是更為安全、 有效的手術(shù)治療方法。 該研究存在一定的局限性，由于結(jié)石性膿腎患者的樣本量較少，得出的研究結(jié)果并不能完全反映出腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢和不足，仍需要擴大樣本量，更加深入地進行研究，進一步了解腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)石性膿腎臨床治療中的應(yīng)用價值。

綜上所述， 腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)是治療結(jié)石性膿腎的理想選擇，可以有效控制感染，減輕患者的臨床癥狀，保護腎功能，加快康復(fù)進程，具有出血少、并發(fā)癥低，療效好，安全性高等優(yōu)點，值得臨床推廣。