李鎮(zhèn)

江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院腦外科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

高血壓腦出血屬于臨床常見腦血管疾病， 由于長期高血壓以及顱內(nèi)動脈粥樣硬化， 可致使小動脈發(fā)生病理性損傷，故而破裂出血，并導致局部形成血腫，顱內(nèi)壓升高，壓迫臨近組織、神經(jīng)等，嚴重威脅患者的健康以及神經(jīng)功能[1]。 該病以中老年人為高發(fā)群體，在非損傷性腦出血中占構成比約65%， 如發(fā)病后1 個月內(nèi)未得到及時處理，病死率可達30%～55%[2]。 對于高血壓腦出血，臨床多采用手術治療，常規(guī)開顱清除血腫方案治療雖然有一定的效果，但患者預后仍然不理想，存在繼發(fā)腦組織水腫等的風險，并發(fā)癥率高，整體療效欠佳[3]。去骨瓣減壓術則可通過抑制顱內(nèi)壓提高， 改善腦部微循環(huán)功能，對減輕神經(jīng)功能損傷有較好作用。 該次研究以該院2016 年1 月—2020 年11 月收治高血壓腦出血患者80 例為研究對象，就常規(guī)采用血腫清除術治療與聯(lián)合采用去骨瓣減壓術治療的效果做了一對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的高血壓腦出血患者80 例。 納入標準：①均存在高血壓史；②入院后經(jīng)CT、MRI 檢查確診為腦出血；③發(fā)病至入院時間在12 h 內(nèi)；④滿足手術指征；⑤對研究知情同意。 排除標準：①既往神經(jīng)功能障礙者； ②凝血功能異常者； ③其他全身系統(tǒng)疾病者；④既往精神疾病史者；⑤臨床資料缺失者；⑥不同意參與研究者。 按照隨機數(shù)表法將其分為對照組與研究組，各 40 例。對照組中男 21 例，女 19 例；年齡 48～75歲，平均（61.26±7.51）歲；血腫量 60～85 mL，平均（74.20±6.20）mL。 研究組中男 22 例，女 18 例;年齡 46～74 歲，平均（60.85±7.40）歲；血腫量 61～88 mL，平均（75.20±6.14）mL。 兩組基礎資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05），具有可比性。 研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組常規(guī)采用開顱血腫清除術治療， 術中取仰臥位，全麻，于額顳弧形位置切開，完成骨瓣游離后，從前下咬蝶骨嵴，完成額葉、顳葉的分離，使島葉充分暴露，在無血管區(qū)域內(nèi)穿刺，以腦穿刺針進0.8 cm 左右，從血腫腔中引出陳舊性液體，后切開島葉，使用吸引器置入血腫腔中抽吸血腫， 完成后以氯化鈉注射液進行反復沖洗。 無活動性出血后，留置導管引流，關閉縫合。

研究組則采用開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術治療，術中體位、麻醉方式同對照組，翼行點入路，于額顳部進行骨瓣減壓，咬除蝶骨嵴部分，使骨瓣10 cm×8 cm，切開腦硬膜， 后以顯微鏡輔助從顳中至島葉進行血腫清除。 入路注意對側裂內(nèi)血管的保護，深部出血點、血腫壁電凝，滲血位置壓迫止血。 清除血腫后，維持血壓144/90 mmHg 左右，如不見出血，在血腫腔內(nèi)留置14 號導管，引流管放在硬膜外，摘除骨瓣。 兩組術后常規(guī)抗感染，維持呼吸暢通，必要時可行氣管切開，并注意營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標

①臨床療效比較，分為優(yōu)、良、可、差4 個等級。 優(yōu)：癥狀、體征消失，NIHSS 評分降低90%以上；良：癥狀體征顯著改善，NIHSS 評分減小75%～90%；可：癥狀體征部分改善，NIHSS 評分減小30%～75%；差：未見明顯改善。以優(yōu)良率進行療效對比分析。②神經(jīng)功能與日常生活能力， 神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）判定，分值 0～42 分，評分越高神經(jīng)功能缺損越嚴重。 日常生活能力采用Barthel 指數(shù)評價，分值0～100分，評分越高表示生活能力越高。 ③基質金屬蛋白酶9（MMP-9）水平，采集患者術前、術后1 周空腹靜脈血預處理后采用免疫組化染色法檢驗。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（）表示，進行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組治療優(yōu)良率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床治療療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者神經(jīng)功能與日常生活能力比較

治療前兩組NIHSS 評分、Barthel 指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后研究組NIHSS 評分低于對照組，Barthel 指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能與日常生活能力比較（）

表2 兩組患者神經(jīng)功能與日常生活能力比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別NIHSS 評分治療前 治療后1 周Barthel 指數(shù)治療前 治療后1 周對照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值36.86±4.65 37.14±4.53 0.273 0.786（15.18±3.75）*（8.66±3.26）*8.299<0.001 45.65±4.94 46.27±5.11 0.552 0.583（70.38±6.15）*（76.45±6.54）*4.276<0.001

2.3 兩組患者MMP-9 水平比較

治療前兩組MMP-9 水平差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05），治療后研究組MMP-9 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者 MMP-9 水平比較[（）,pg/mL]

表3 兩組患者 MMP-9 水平比較[（）,pg/mL]

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 治療前 治療后1 周對照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值92.07±8.45 91.54±7.92 0.289 0.773（71.65±5.81）*（63.07±5.25）*6.930<0.001

3 討論

近年來由于人口老齡的影響以及國內(nèi)居民生活習慣、飲食結構等的變化，高血壓發(fā)生率不斷上升，已經(jīng)成為了嚴重的社會公共衛(wèi)生問題。 高血壓以老年人為高發(fā)群體，在長期高血壓的影響下，腦部血管將會發(fā)生不同程度病變，容易發(fā)生腦出血，將對患者的健康以及生命安全產(chǎn)生嚴重威脅[4-5]。 由于高血壓腦出血病死率、致殘率均較高，預后不佳，且目前發(fā)生率不斷上升，故臨床應當加以重視，積極進行預防與治療[6]。 顱內(nèi)出血并形成血腫將壓迫周圍組織、神經(jīng)，引發(fā)顱內(nèi)壓上升，隨著病情的進展，血腫將會持續(xù)增大，壓迫范圍、程度也會越發(fā)嚴重，血腫中也含有較多毒性物質，存在誘發(fā)臨近組織水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝等的風險，對患者健康存在嚴重威脅[7-8]。 目前對高血壓腦出血的治療以手術為主，治療的關鍵在于解決血腫的占位，減輕腦組織的繼發(fā)性損害。 采用開顱血腫清除術能夠清除血腫，減輕壓迫，減輕血腫分解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性，但可能繼發(fā)腦組織水腫，甚至存在腦疝的風險[9-10]。采用去骨瓣減壓術聯(lián)合治療，則能夠以去除部分骨瓣的方式，降低顱內(nèi)壓，可促使水腫腦組織向開窗位置膨脹， 能夠有效改善腦組織水腫對腦室、中腦以及間腦的壓迫，且能夠開放側支循環(huán)，改善顱內(nèi)血液灌注，能減輕神經(jīng)損傷，有利于患者術后的盡快恢復[10-11]。 而目前，去骨瓣減壓術在腦梗死、顱腦創(chuàng)傷、腦出血等領域的治療中已經(jīng)有了較多的應用，術式逐漸趨于成熟，這也為該術式在高血壓腦出血中的應用奠定了基礎[12]。

該次研究結果中， 研究組在聯(lián)合去骨瓣減壓術治療后， 治療優(yōu)良率為 75.00%（30/40）， 高于對照組42.50%（17/40）（P＜0.05）， 提示聯(lián)用該方案可提高對高血壓腦出血的治療效果。 劉博[13]研究中，對研究組高血壓腦出血患者采用開顱血腫清除術聯(lián)合去骨瓣減壓術治療后，治療總有效率為73.33%，高于參照組37.78%（P＜0.05），與該次研究一致，驗證了該方案對治療高血壓腦出血的價值。 另該次研究中，研究組治療后NIHSS評分為（8.66±3.26）分，低于對照組（P＜0.05）；Barthel 指數(shù)為（76.45±6.54）分，高于對照組（P＜0.05），提示聯(lián)合去骨瓣減壓術有利于改善患者神經(jīng)功能， 可提高患者的日常生活能力。 這是因為通過去骨瓣減壓術，可減輕神經(jīng)壓迫，有利于促進局部微循環(huán)血液灌注恢復，能夠緩解神經(jīng)缺血缺氧問題， 可在一定程度上保護患者的腦功能，有利于患者的術后康復，故而可進一步改善患者預后[14-15]。張加星[16]研究中，研究組高血壓腦出血患者采用去骨瓣減壓術治療后，NIHSS 評分為（9.85±2.13）分，ADL 評價等級分布情況也優(yōu)于對照組（P＜0.05），進一步佐證了該方案對改善患者神經(jīng)功能與日常生活能力的價值。 MMP-9 屬于反映腦損傷微循環(huán)功能的重要指標，正常人群中表達水平低，而患者發(fā)生腦出血時，小膠質細胞將會產(chǎn)生內(nèi)源性MMP-9， 巨噬細胞、 內(nèi)皮細胞、中心粒細胞則會產(chǎn)生外源性MMP-9，其將加劇腦血管周圍基底膜IV 型明膠原蛋白降解， 提高組織通透性，進而將引發(fā)炎性滲出的降低，加重血管基底膜、血腦屏障的損傷。 該次研究中，研究組治療后MMP-9 水平為（63.07±5.25）pg/mL，低于對照組（P＜0.05），則說明通過去骨瓣減壓術，能夠改善腦組織微循環(huán)，減輕對血管基底膜、血腦屏障的損傷，也有助于神經(jīng)營養(yǎng)供應的恢復，對改善患者預后有一定作用。李東儒[17]研究中，對高血壓腦出血患者采用血腫清除加去骨瓣減壓術治療后，MMP-9 水平為（62.33±4.07）pg/mL，高于治療前（P＜0.05），也佐證了該術式對減輕腦部微循環(huán)損傷的作用。但需要注意的是，為了保障手術治療效果，術后應該強化患者管理，做好健康教育，確保患者遵醫(yī)囑用藥、飲食，將血壓控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)，以減少患者術后風險。此外，雖然去骨瓣減壓術應用價值顯著，但其對患者的二次創(chuàng)傷更大，術后發(fā)生硬膜下積液、癲癇等的風險將會增加，故臨床在聯(lián)用該術式時應該慎重。 結合臨床經(jīng)驗，筆者認為以下4 個指標可作為聯(lián)用該術式的參考標準：①術前GCS 評分＞5 分；②血腫量在 50 mL 以上；③中線結構位移在1 cm 以上；④患者病情進展迅速，且伴隨單側瞳孔散大[18]。 且在聯(lián)用去骨瓣減壓術治療中時，為了減少患者的風險，不可過分追求血腫的完全清除，注意減少對腦組織的損害，防止造成新的出血點，術中也應該注意考慮減壓，合理止血，強化術后管理，以進一步改善患者的預后。

綜上所述， 對高血壓腦出血患者在開顱血腫清除術治療的基礎上聯(lián)用去骨瓣減壓術治療效果理想，有利于改善患者的神經(jīng)功能， 可提高患者術后的日常生活能力，且可改善腦組織微循環(huán)，對促進患者的術后康復有明顯價值。