張忠平

如皋市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇如皋 226500

腰椎滑脫屬于臨床一類常見病， 是指腰椎相鄰的兩個椎體出現(xiàn)相對滑移。 主要癥狀包含腰背部疼痛以及下肢神經(jīng)根壓迫痛等， 疼痛常常和過度活動以及運(yùn)動相關(guān)。 依據(jù)病因劃分成醫(yī)源性、病理性、外傷性、退行性、椎弓峽部裂性以及椎弓發(fā)育不良造成的腰椎滑脫，其中退行性腰椎滑脫癥（degenarative spondylolisthesis，DS）最為常見。 DS 一旦發(fā)生會給患者日常生活造成嚴(yán)重影響，使其活動能力大大降低。 多數(shù)患者經(jīng)過非手術(shù)治療能獲取良好療效， 但仍有高達(dá)20%左右患者開展非手術(shù)治療無法起效，需接受手術(shù)治療[1-2]。 近年來，伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，有關(guān)DS 的治療方法也在相應(yīng)增多，不同醫(yī)師對手術(shù)方式選擇有著不同看法。 目前，腰椎后路減壓及釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定開始被逐漸應(yīng)用到DS治療中，且取得了確切效果[3-4]。 為此，該文就2015 年1月—2018 年12 月該院收治的DS 患者共68 例開展研究，分析腰椎后路減壓及釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定對該類患者的療效，給臨床提供一定的指導(dǎo)作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的DS 患者共68 例為研究對象，包含男性 35 例，女性 33 例；年齡 45～70 歲，平均（58.25±10.36）歲；病程 1～18 年，平均（10.65±1.32）年；Meyerding 分級：40 例為 I 度，27 例為 II 度，1 例為 III度。 該研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均存在程度不一腰痛與酸脹下墜感，伴隨典型神經(jīng)性間歇跛行癥狀， 同時結(jié)合X 線以及MRI 等影像學(xué)檢查確診； ②經(jīng)過嚴(yán)格的保守治療未起效；③無手術(shù)禁忌證；④有完整的臨床資料；⑤均取得患者和其家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎心等重要臟器存在嚴(yán)重疾病者；②依從性不佳者； ③存在腰椎管狹窄或者腰椎間盤突出者；④拒絕或者中途退出該次研究者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前對患者開展全面評估， 給其詳細(xì)說明病情和手術(shù)步驟以及并發(fā)癥等， 所有患者采取全身麻醉，同時備好自體血回輸機(jī)。 麻醉后采用俯臥位，俯臥在體位架上，常規(guī)消毒術(shù)野，并鋪上無菌巾。 將患者胸前和恥骨聯(lián)合位置墊高，促使腹部處在懸空狀態(tài)，將病變節(jié)段作為中心做后正中切口， 長度7 cm 左右。①定位和釘棒置入： 于C 型臂X 線機(jī)指引下開展準(zhǔn)確定位，行擴(kuò)孔處理后依據(jù)Weinstein 法于滑脫椎和下鄰椎體兩側(cè)進(jìn)針，將適當(dāng)長度和直徑椎弓根螺釘旋入。 ②后路減壓：采取不同減壓方法，結(jié)合腰椎滑脫的具體程度，予以椎板開窗與全椎板減壓，去除部分黃韌帶以及內(nèi)聚小關(guān)節(jié)，進(jìn)一步將側(cè)隱窩擴(kuò)大，確保受壓迫神經(jīng)根可徹底松開， 進(jìn)而解除部分病理改變， 例如椎管狹窄等，將神經(jīng)系統(tǒng)病變癥狀消除。 ③復(fù)位：妥善安裝好連接棒， 在滑脫部位椎體和上下椎體分別將椎弓根螺釘置入，確保置入深度足夠，采取釘棒系統(tǒng)，促使滑脫椎體逐漸復(fù)位，結(jié)合患者的神經(jīng)根張力略做調(diào)整。 ④骨融合植入加壓：盡可能將椎間盤組織清除干凈，對椎間隙開展沖洗，于椎間植入人工椎間融合器，放入Cage 內(nèi)置物，以防自身位移，發(fā)揮加強(qiáng)固定作用。 后通過釘棒系統(tǒng)開展加壓。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后需留置引流管48～72 h，同時應(yīng)用抗生素3～5 d，常規(guī)應(yīng)用下肢靜脈泵，等到患者麻醉清醒后可開展下肢功能訓(xùn)練， 以防出現(xiàn)神經(jīng)根黏連和深靜脈血栓。 至術(shù)后3～4 周，能于支具保護(hù)下緩慢下床活動，同時適當(dāng)對腰背肌開展功能訓(xùn)練。

1.2.3 復(fù)查 所有患者均于出院之后1 個月回院復(fù)診，未觀察到異常后應(yīng)在3 個月時再回院拍片復(fù)查， 后定期開展復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況：包含手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和切口愈合情況等。

疼痛：分別在術(shù)前與術(shù)后3、6 及12 個月通過疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[5]對患者腰背部疼痛及下肢的放射性疼痛開展評估， 總分在0～10分，分?jǐn)?shù)越高，代表疼痛感越明顯。

Oswestry 功能障礙指數(shù) （oswestry disability index，ODI）[6]： 分別在術(shù)前與術(shù)后 3、6 及 12 個月對患者開展ODI 評估，內(nèi)容涉及到疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動以及旅行共10 個維度，各維度分別在0~5 分，分?jǐn)?shù)越高，代表功能障礙越嚴(yán)重。

滑脫角以及無痛步行距離： 分別在術(shù)前與術(shù)后3、6、12 個月對患者開展影像學(xué)檢查， 測量其滑脫角改變情況，同時計算出無痛步行距離。

康復(fù)優(yōu)良率： 分別在術(shù)后 3、6、12 個月選擇改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)[7]對患者康復(fù)效果開展評估，優(yōu)：各項癥狀全部消失，恢復(fù)到原本工作及生活。 良：存在輕度的活動受限，但未影響到正常工作及生活。 可：癥狀有一定減輕，存在活動受限，已經(jīng)影響到正常工作及生活。 差：治療后無任何改善或者加重。 統(tǒng)計兩組優(yōu)良例數(shù)占比。

手術(shù)滿意度： 采用該院自制滿意度調(diào)查表評估兩組對手術(shù)效果的主觀滿意度， 包含術(shù)后疼痛度以及康復(fù)效果等項目，滿分為 100 分，＞90 分：滿意；80～90 分：一般；＜80 分：不滿意，對總滿意度進(jìn)行統(tǒng)計?？倽M意度=（滿意例數(shù)+一般例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用（）表示，進(jìn)行 F 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗， P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有患者均順利結(jié)束手術(shù)，手術(shù)時間98～148 min，平均（124.56±10.35）min；術(shù)中出血量 210～485 mL，平均（315.25±56.32）mL； 住院時間 10～15 d， 平均 （12.68±1.32）d，切口均呈現(xiàn)一期愈合。

2.2 術(shù)前術(shù)后患者的VAS 及ODI 評分對比

術(shù)后3、6 以及12 個月，患者的腰背部疼痛、下肢放射性疼痛以及ODI 評分和術(shù)前相比有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 術(shù)前術(shù)后患者的 VAS 及 ODI 評分對比[（），分]

表1 術(shù)前術(shù)后患者的 VAS 及 ODI 評分對比[（），分]

注：和術(shù)前對比，*P＜0.05

時間 腰背部疼痛評分 下肢放射性疼痛評分 ODI 評分術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月術(shù)后12 個月F 值P 值6.48±1.98（3.95±1.42）*（2.78±0.68）*（2.05±0.54）*153.22 0.001 6.85±2.14（2.35±0.46）*（1.58±0.40）*（1.26±0.32）*364.00 0.001 40.35±5.38（22.36±7.62）*（18.14±5.35）*（14.02±4.38）*271.45 0.001

2.3 術(shù)前術(shù)后患者的滑脫角以及無痛步行距離對比

術(shù)后3、6、12 個月，患者的滑脫角和術(shù)前相比有明顯減小，同時無痛步行距離和術(shù)前相比有明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 前術(shù)后患者的滑脫角以及無痛步行距離對比（）

表2 前術(shù)后患者的滑脫角以及無痛步行距離對比（）

時間 滑脫角（°） 無痛步行距離（m）術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月術(shù)后12 個月F 值P 值6.50±1.22 2.60±0.65 2.68±0.74 2.70±0.72 337.00 0.001 202.14±50.38 2 005.26±110.38 2 010.35±108.46 2 028.46±124.52 5 320.94 0.001

2.4 術(shù)后不同時間的患者康復(fù)優(yōu)良率對比

術(shù)后3、6、12 個月， 患者的康復(fù)優(yōu)良率不斷升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 術(shù)后不同時間患者的康復(fù)優(yōu)良率對比

2.5 手術(shù)滿意度

68 例患者中 40 例對手術(shù)效果表示滿意，占58.82%（40/68）；23 例對手術(shù)效果表示一般， 占 33.82%（23/68）；5 例對手術(shù)效果表示不滿意，占 7.35%（5/68），總滿意度為92.65%（63/68）。

3 討論

DS 在臨床十分常見，據(jù)有關(guān)資料顯示[8]，DS 在超過50 歲中老年群體中較為多見，高達(dá)66%是單節(jié)段、34%是多節(jié)段，其中單節(jié)段多為前滑脫，常見于女性腰部4/5 節(jié)段，后滑脫多見于男性。伴隨老齡化程度不斷加劇，DS 發(fā)病率也在相應(yīng)升高。 較多患者發(fā)病初期無明顯癥狀，及時就診后癥狀基本能夠緩解，但有部分患者開展保守治療效果欠佳，仍應(yīng)予以手術(shù)治療。 當(dāng)前，DS 病因仍未完全明確，主要分成先天性與獲得性兩類。 伴隨年齡增加，滑脫不斷加重，腰椎管明顯狹窄，脊神經(jīng)壓迫癥狀不斷加重，嚴(yán)重者可喪失生活自理能力。 若保守治療未起效需及時開展手術(shù)， 以防影響到患者的生存質(zhì)量，導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果[9-10]。

DS 患者椎間盤出現(xiàn)變形， 會進(jìn)一步導(dǎo)致椎間韌帶松弛，還可能是峽部腰椎滑脫或崩裂，進(jìn)而引發(fā)腰椎不穩(wěn)定。 腰椎不穩(wěn)定使得周圍組織變化的椎體間生成剪切以及擠壓作用，引發(fā)椎管狹窄，壓迫到椎管內(nèi)神經(jīng)。開展手術(shù)治療的原則為[11-12]：①徹底減壓椎管與神經(jīng)管，這是確保手術(shù)效果一個關(guān)鍵性步驟。 ②復(fù)位滑脫椎體同時開展固定。 ③植骨融合，重建脊柱長久穩(wěn)定。 腰椎滑脫手術(shù)中植骨融合屬于最關(guān)鍵性的步驟之一，能使脊柱獲取長久穩(wěn)定，也是手術(shù)治療最終目標(biāo)。 通過釘棒系統(tǒng)能提供椎體術(shù)后即刻的復(fù)位固定， 但僅能起到暫時性作用， 若想達(dá)到椎間長久固定需要依賴植骨融合。 不管何種脊柱固定器械均無法代替植骨融合術(shù)，無植骨融合， 經(jīng)內(nèi)固定器械開展復(fù)位內(nèi)固定終究將會失敗。 該次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、6 以及12 個月，患者的腰背部疼痛、 下肢放射性疼痛以及ODI 評分較術(shù)前明顯降低，滑脫角較術(shù)前明顯減小，同時無痛步行距離較術(shù)前明顯增加，術(shù)后3、6 以及12 個月患者的康復(fù)優(yōu)良率不斷升高，患者對手術(shù)效果的滿意度為92.65%，說明手術(shù)取得了良好療效果。 考慮原因可能是該文采取腰椎后路減壓、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定相結(jié)合的手術(shù)方法，其中徹底減壓是手術(shù)成功的首要關(guān)鍵步驟， 減壓保護(hù)神經(jīng)能為患者后期恢復(fù)帶來更多可能。 若想重建脊柱穩(wěn)定性，還需于徹底減壓前提下確?；撟刁w復(fù)位和固定， 這同樣也是手術(shù)成功的關(guān)鍵[13-14]。 經(jīng)釘棒內(nèi)固定能發(fā)揮對腰椎體間牽拉、加壓以及撐開等作用，給腰椎治療起到矯正及固定效果。 術(shù)后維持固定位置，能使腰椎生長維持在正常狀態(tài)，有助于患者長期恢復(fù)[15-16]。 術(shù)前需充分掌握患者的影像學(xué)表現(xiàn)，以防植釘時穿破椎弓根，引發(fā)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥， 復(fù)位時應(yīng)注意防止滑椎椎弓根螺釘出現(xiàn)松動脫出。 椎體間融合能為脊柱提供支撐作用，避免椎弓根螺釘出現(xiàn)松動或者斷裂等情況[17-18]。 此外，筆者認(rèn)為術(shù)后功能康復(fù)同樣十分重要， 能增加脊柱穩(wěn)定性，最大程度促進(jìn)腰部功能恢復(fù)，鞏固患者療效。 經(jīng)功能鍛煉能使紊亂脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)獲得恢復(fù)和平衡， 促使脊柱生理功能恢復(fù)，有助于局部的血液循環(huán)，避免腰背肌萎縮，增強(qiáng)腰部活動度與腰肌肌力，主要方法包含增強(qiáng)腹部肌肉屈曲鍛煉與增強(qiáng)背部肌肉伸展鍛煉兩類，應(yīng)同時開展兩種方法。 過早或者過遲、不正確康復(fù)鍛煉均會導(dǎo)致手術(shù)失敗或影響術(shù)后效果。 功能鍛煉重要性不低于手術(shù)，經(jīng)常被忽視，需要引起高度重視。 該次研究中患者真實的運(yùn)動依從性高低較難開展考量是不足和遺憾之處。

綜上所述， 腰椎后路減壓及釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定對DS療效確切，能減輕其疼痛程度，改善其腰椎功能，增加其無痛步行距離，促進(jìn)其康復(fù)，患者滿意度較高，值得采用。