林云僑，陳從其，李智強(qiáng)，陳錦添

寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院泌尿外科，福建寧德 352100

目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（prcutaneous nephrolithotomy,PCNL）是治療腎結(jié)石的新型微創(chuàng)技術(shù)，其通過(guò)在腰部開(kāi)放一條腎臟通道，向腎臟內(nèi)插入腎鏡，以超聲、激光等碎石工具將腎結(jié)石擊碎取出，具有創(chuàng)傷小、出血少、利于恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)， 成為腎結(jié)石患者的首選治療方案[1]。然而，由于部分腎結(jié)石空間結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且負(fù)荷大，若PCNL 術(shù)中定位引導(dǎo)不準(zhǔn)確，極易導(dǎo)致術(shù)后出血、結(jié)石無(wú)法完全清除等情況[2-3]。 因此，精準(zhǔn)定位穿刺并合理選擇穿刺通道對(duì)于保障手術(shù)成功率，抑制結(jié)石殘留，減少并發(fā)癥具有關(guān)鍵的作用。 X 線與超聲是PCNL 術(shù)常用的穿刺引導(dǎo)方式，雖然二者的精準(zhǔn)率尚可，但僅能提供二維平面影像， 無(wú)法全面觀察到腎盂腎盞與結(jié)石三維空間結(jié)構(gòu)與周圍關(guān)系[4]。 有研究認(rèn)為，CT 影像學(xué)技術(shù)能有效克服X 線與超聲的弊端， 為PCNL 技術(shù)治療腎結(jié)石提供了準(zhǔn)確的影像學(xué)支持[5]。 現(xiàn)階段，關(guān)于CT 三維重建技術(shù)在PCNL 治療腎結(jié)石中的應(yīng)用研究甚少。為了進(jìn)一步保障腎結(jié)石患者的手術(shù)方案，該研究方便選取2019 年11月—2021 年3 月于該院行PCNL 術(shù)的130 例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，對(duì)其在CT 重建聯(lián)合超聲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎穿刺通道，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院行PCNL 術(shù)的130 例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019 版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)腎結(jié)石；具有PCNL 適應(yīng)證，即腎結(jié)石≥2 cm，明顯腎積水或體外碎石無(wú)效的2 cm 以下腎結(jié)石，部分輸尿管結(jié)石；臨床資料與影像資料完整；該次研究已向患者進(jìn)行充分的告知，并已簽署“知情同意書(shū)”；研究方案取得了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 嚴(yán)重臟器功能不全或心腦血管疾??；腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常者；血液系統(tǒng)疾病、出血性疾病者、凝血功能異常者；未控制的糖尿病與高血壓者；腎腫瘤者；全身感染性疾病者。 130 例腎結(jié)石患者以隨機(jī)數(shù)字表法劃分為兩組。 對(duì)照組65 例患者中男42 例，女 23 例；年齡 24~68 歲，平均（46.6±5.8）歲；病程 2~6年，平均（3.5±1.2）年；結(jié)石位于左側(cè) 22 例，右側(cè) 23 例；結(jié)石直徑 2~6.2 cm，平均（3.4±1.5）cm；腎積水 0.5~7.0 cm，平均（3.8±1.6）cm。 研究組 65 例患者中男 41 例，女 24例；年齡 24~68 歲，平均（46.5±5.6）歲；病程 2~6 年，平均（3.6±1.3）年；結(jié)石位于左側(cè) 23 例，右側(cè) 22 例；結(jié)石直徑 2~6.3 cm，平均（3.5±1.6）cm；腎積水 0.6~7.1 cm，平均（3.8±1.5）cm。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組在超聲引導(dǎo)下行PCNL 術(shù)，超聲型號(hào)：邁瑞MX-32004602，產(chǎn)地：中國(guó)。 術(shù)前完善各項(xiàng)影像學(xué)檢查，明確結(jié)石的位置與直徑。 術(shù)中取膀胱截石位體，行連續(xù)硬膜外麻醉，由患側(cè)向腎盂或接近腎盂插入F5 輸尿管導(dǎo)管，并留置F16 導(dǎo)尿管，聯(lián)合輸尿管導(dǎo)管妥善固定。協(xié)助患者取俯臥體位，抬高腰橋，在超聲引導(dǎo)下給予穿刺，常規(guī)留置導(dǎo)絲。 從F8 開(kāi)始，利用筋膜擴(kuò)張器依次將雙號(hào)導(dǎo)管擴(kuò)張至F16， 之后置入腎鏡與F16 擴(kuò)張鞘，待進(jìn)入到腎集合系統(tǒng)中拔出導(dǎo)絲， 沿輸尿管鏡將筋膜鞘推至結(jié)石上方。 開(kāi)啟鈥激光將結(jié)石擊碎，再以微泵水流沖出碎石，或者以異物鉗取出結(jié)石。 觀察是否有殘留結(jié)石，置入斑馬導(dǎo)絲，繼續(xù)置入F14 腎造瘺管與雙J 管，完成手術(shù)。 術(shù)后根據(jù)患者的術(shù)后病情行泌尿系平片，明確是否有殘留結(jié)石后將造瘺管后拔出， 術(shù)后1 個(gè)月拔除雙 J 管。

研究組： 在CT 重建與超聲引導(dǎo)下行PCNL 術(shù)，CT機(jī)型號(hào)：西門(mén)子Emotion，產(chǎn)地：德國(guó)。CT 重建：受檢前靜脈注射造影劑，之后取患者取俯臥體位，掃描腎臟，并給予三維重建。 掃描參數(shù)設(shè)置：電流為140 mA，電壓為120 kV， 層厚 5 mm， 重建層厚 1.5 mm， 重建間隔0.63 mm。 由腎臟上級(jí)向恥骨聯(lián)合下緣進(jìn)行掃描，以ADW4.2 工作站處理圖像， 根據(jù)容積再現(xiàn) （volume rendering technique，VRT）與多層面重建（multiple planner reconstruction，MPR）行腎臟 CT 三維重建。 觀察腎結(jié)石的位置與直徑，探尋適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)與進(jìn)針角度，對(duì)于穿刺距離進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量。 之后根據(jù)CT 三維重建影像結(jié)果聯(lián)合超聲引導(dǎo)進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺建立通道， 其余術(shù)中與術(shù)后操作步驟與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組腎結(jié)石患者的術(shù)中與術(shù)后情況，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間。 ②比較兩組腎結(jié)石患者的一次穿刺成功率、與預(yù)設(shè)通道符合率、一期結(jié)石取凈率。 ③比較兩組腎結(jié)石患者的術(shù)后并發(fā)癥情況，包括：感染、出血、腹腔積液、尿外滲等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間對(duì)比

研究組腎結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中失血量較對(duì)照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組住院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組腎結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間對(duì)比（）

表1 兩組腎結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間對(duì)比（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中失血量（mL） 住院時(shí)間（d）研究組（n=65）對(duì)照組(n=65）t 值P 值57.65±5.92 68.60±5.60 10.833<0.001 185.65±20.62 240.52±23.47 14.160<0.001 5.82±1.45 6.00±1.22 0.766 0.445

2.2 兩組腎結(jié)石患者的一次穿刺成功率、與預(yù)設(shè)通道符合率、一期結(jié)石取凈率對(duì)比

研究組腎結(jié)石患者的一次穿刺成功率、 與預(yù)設(shè)通道符合率、一期結(jié)石取凈率較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組腎結(jié)石患者的一次穿刺成功率、與預(yù)設(shè)通道符合率、一期結(jié)石取凈率對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組腎結(jié)石患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

腎結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病之一，即草酸、鈣、胱氨酸、尿酸等有晶物質(zhì)異常聚積在腎臟，多見(jiàn)于青壯年男性，并以草酸鈣結(jié)石最為常見(jiàn)[6]。 該病主要表現(xiàn)為不同程度的腰痛，其中大結(jié)石移動(dòng)度小，以腰部酸脹不適為主要表現(xiàn)，大幅度活動(dòng)時(shí)有鈍痛或隱痛感，而小結(jié)石表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性刀割樣劇烈絞痛， 給患者的健康與生活質(zhì)量帶來(lái)了巨大的影響[7]。 目前，PCNL 是微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石的首選方案，但仍存在術(shù)后殘留結(jié)石問(wèn)題，在一定程度影響了手術(shù)的效果[8]。 部分研究發(fā)現(xiàn)，PCNL取石的關(guān)鍵在于經(jīng)皮腎通道的建立與實(shí)施， 特別是對(duì)于操作經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師，以及腎臟穿刺部位特殊患者，理想的建立經(jīng)皮腎通道對(duì)于保障手術(shù)成功率具有重要意義[9-10]。 目前，如何通過(guò)可靠的輔助技術(shù)建立經(jīng)皮腎通道，提高PCNL 手術(shù)效果已成為臨床學(xué)者亟需解決的重點(diǎn)問(wèn)題。

通常情況下，PCNL 術(shù)前主要采用超聲檢查明確腎結(jié)石患者的平面影像資料， 之后由操作者憑臨床經(jīng)驗(yàn)規(guī)劃穿刺路徑，確定穿刺腎盞，但對(duì)于部分復(fù)雜性腎結(jié)石往往無(wú)法了解到結(jié)石與腎盂腎盞的空間結(jié)構(gòu)， 定位的準(zhǔn)確性并不理想[11-12]。 最為理想的PCNL 預(yù)設(shè)通道應(yīng)滿足以下幾個(gè)條件：①腎盞穹窿處進(jìn)針；②穿刺皮膚與目標(biāo)腎盞距離最短[13]；③目標(biāo)腎盞與穿刺腎盞徑向接近直徑，以便于硬鏡進(jìn)入，減少拐角所致的腎實(shí)質(zhì)撕裂；④沿穿刺腎盞到達(dá)的目標(biāo)腎盞最多[14]。 CT 重建掃描定位影像能有效顯示出腎臟集中系統(tǒng)中結(jié)石的空間分布情況，以及腎盂形態(tài)、腎臟位置、結(jié)石直徑、分布與位置， 明確腎臟周圍臟器關(guān)系， 利于操作者設(shè)計(jì)穿刺路徑，確定穿刺距離與方向，準(zhǔn)確建立穿刺通道，繼而保障術(shù)中各項(xiàng)操作的順利開(kāi)展[15-16]。學(xué)者劉偉等[17]對(duì)40 例腎結(jié)石患者在CT 三維重建聯(lián)合超聲引導(dǎo)下行PCNL術(shù)，結(jié)果顯示該組手術(shù)時(shí)間（58.74±4.42）min、手術(shù)出血量（187.46±21.08）mL，以及單次穿刺成功率為 97.50%、結(jié)石清除率為95.00%均優(yōu)于接受單純超聲引導(dǎo)下PCNL 術(shù) 患 者 的 （69.54 ±5.74）min、（241.49 ±24.57）mL、82.50%、80.00%。康厚彬等[18]進(jìn)行了大樣本量的研究，其對(duì)834 例腎結(jié)石與復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者應(yīng)用了CT 聯(lián)合B 超引導(dǎo)下PCNL 術(shù)， 結(jié)果顯示該組一次性穿刺成功率高達(dá)100.0%、與預(yù)設(shè)通道符合率為94.6%、一期碎石率為96.28%。該文研究與上述結(jié)果相近，研究組腎結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間（57.65±5.92）min、術(shù)中失血量（185.65±20.62）mL 較對(duì)照組 （68.60±5.60）min、（240.52±23.47）mL 更低（P＜0.01）。 研究組住院時(shí)間（5.82±1.45）d與對(duì)照組（6.00±1.22）d 對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。 研究組腎結(jié)石患者的一次穿刺成功率為100.00%、與預(yù)設(shè)通道符合率為98.46%、一期結(jié)石取凈率為96.92%較對(duì)照組90.77%、87.69%、84.62%更高（P＜0.05）。 結(jié)果說(shuō)明，CT 重建聯(lián)合超聲可以在三維層面上明確腎結(jié)石的形態(tài)、直徑、部位，以及與腎盂腎盞的關(guān)系，繼而設(shè)計(jì)最佳穿刺路徑，選擇最佳穿刺目標(biāo)，較單純超聲引導(dǎo)更為高效、精準(zhǔn)，進(jìn)一步縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，保證整體取石效果。 從安全性來(lái)看，研究組腎結(jié)石患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.62%與對(duì)照組的9.23%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 可見(jiàn)，該次研究中兩種定位引導(dǎo)技術(shù)的安全性相當(dāng)， 但因該研究樣本數(shù)量過(guò)少，關(guān)于CT 聯(lián)合超聲與單純超聲引導(dǎo)PCNL 對(duì)于患者術(shù)后并發(fā)癥的影響仍有待大樣本量的研究。

綜上所述，CT 重建聯(lián)合超聲具有優(yōu)化穿刺路徑、高效精準(zhǔn)定位穿刺等優(yōu)勢(shì)，可以有效縮短PCNL 的手術(shù)時(shí)間，減少失血量，提高一期結(jié)石取凈率，保障手術(shù)效果，適于臨床推廣。