鐘小燕，楊楓，鐘曉容，王明哲

福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院腎內(nèi)科，福建福州 350009

目前自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是終末期慢性腎臟病患者臨床治療時(shí)的首選血管通路，稱為透析患者的“生命線”，與其他類型的血管通路相比，具有反復(fù)穿刺、可自行愈合、減少感染、并發(fā)癥少、且使用壽命長等優(yōu)點(diǎn)[1]，血栓形成是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗的主要原因， 其發(fā)生率約為14%～36%[2]。 如何保護(hù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢，是臨床非常關(guān)心的問題。 透析通路的功能狀態(tài)對(duì)血液透析患者透析效果及生存質(zhì)量有重要的影響， 但由于終末期慢性腎臟病患者多伴有嚴(yán)重貧血、 心功能不全和血壓不穩(wěn)等情況及操作和管理不當(dāng)?shù)纫蛩兀?易造成動(dòng)靜脈堵塞。 在臨床中，反復(fù)穿刺內(nèi)瘺一個(gè)區(qū)域易造成患者血小板凝聚，局部纖維組織增生，進(jìn)一步影響血流量，這也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)瘺血栓的重要因素之一[3-4]。 該文隨機(jī)選取于該院 2017 年3 月—2019 年2 月接受血液透析的50 例患者及10 名健康志愿者作為研究對(duì)象，旨在探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的影響因素及預(yù)測(cè)指標(biāo)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取于該院接受血液透析的患者50 例及10名健康志愿者作為研究對(duì)象。 A 組（健康志愿者）男 5名、女 5 名；平均年齡 （39.3±6.31） 歲。 50 例終末期臟病患者中 B 組 25 例，男 15 例、女 10 例；年齡（52.90±11.40） 歲；疾病類型中，糖尿病腎病6 例、慢性腎炎9例、高血壓性腎動(dòng)脈硬化4 例、狼瘡腎1 例、梗阻性腎病 3 例、未知原因 2 例。 C 組 25 例，男 14 例、女 11 例；年齡（64.35±12.52） 歲；疾病類型中，糖尿病腎病 8 例、慢性腎炎7 例、 高血壓性腎動(dòng)脈硬化6 例、 狼瘡腎1例、梗阻性腎病1 例、未知原因2 例。 所有患者維持血透3 次/周，并排除惡性腫瘤、急性心衰竭、肝病等癥。 參考相關(guān)研究對(duì)血管通路存活時(shí)間短的定義[5]，血管通路堵塞組（C 組）納入標(biāo)準(zhǔn)：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺存活（ArF）< 2年者， 移植聚四氟乙烯 （PTFE） 血管通路存活時(shí)間<1年，且伴血管通路重建者。 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢納入標(biāo)準(zhǔn)：只建立過一次血管通路且存活時(shí)間>3 年者。 該次研究在該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下開展， 所有患者自愿參與且對(duì)研究知情同意

1.2 方法

抽取各組研究對(duì)象2 mL 血液樣本各兩份，其中一份用于檢測(cè)血小板活化水平， 另一份則用于檢測(cè)血小板平均體積( MPV)。 第1 份血樣用于檢測(cè)MPV，樣本置于含抗凝劑的紫管中， 采用全自動(dòng)的血液分析儀進(jìn)行檢測(cè)。 第2 份血樣用于測(cè)定血小板活化指標(biāo)，需置于含0.1 mL 3.8%檸檬酸鈉的無菌標(biāo)準(zhǔn)塑料試管中， 在1 h內(nèi)完成樣品制備工作。 該研究采用美國 Beckman Coulter Gen S 全自動(dòng)血液分析儀; 枸櫞酸鈉抗凝管 800 r/ min 后離心 5 min，吸取 20 μl 富含血小板血漿，加等量1%多聚甲醛，20 min 后離心 (1 500 r/min， 5 min) ，棄上清液，用 pH=7.4 PBS 洗兩遍，調(diào)整血小板數(shù)300 ×109/L， 4℃保存作 CD62P、CD63 測(cè)定 用， 采用美國FAC－SCalibur 流式細(xì)胞儀檢測(cè) CD62P、CD63 陽性細(xì)胞百分比。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和比較 A 組、B 組、C 組的 CD62P、CD63 陽性細(xì)胞百分率和MPV，并對(duì)比B 組和C 組患者在年齡、男性、女性、非糖尿病、糖尿病等不同情況的CD62P、CD63陽性細(xì)胞百分率和MPV。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組研究對(duì)象各項(xiàng)指標(biāo)比較

C 組的活化血小板百分率明顯高于 A 組和 B 組，B 組的 CD62P 陽性血小板百分率和MPV 值明顯高于A 組，但 CD63 陽性血小板百分率略高于 A 組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表 1。

表1 3 組研究對(duì)象的各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表1 3 組研究對(duì)象的各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

組別CD62P(%)CD63(%) MPV(fl)A 組（n=10）B 組（n=25）C 組（n=25）1.26±0.81 2.63±1.23 4.56±2.36 0.83±0.45 1.23±0.65 1.89±1.39 8.72±1.64 11.76±1.45 14.87±1.94

2.2 B 組和C 組患者不同項(xiàng)目間各項(xiàng)指標(biāo)比較

C 組顯示出較高程度的血小板活化，C 組 CD62P陽性血小板百分率明顯高于組 B， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組間 CD63 陽性血小板百分率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 將 C 組分成糖尿病和非糖尿病患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示糖尿病組的 CD62P 陽性血小板百分率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而CD63陽性血小板百分率有升高， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。 見表 2。

表2 B 組和C 組患者不同項(xiàng)目間各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表2 B 組和C 組患者不同項(xiàng)目間各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

注：*P>0.05, **P＜0.05

項(xiàng)目40～60 歲男性女性糖尿病非糖尿病組別B 組（n=10）C 組（n=7）B 組（n=15）C 組（n=14）B 組（n=10）C 組（n=11）B 組（n=6）C 組（n=8）B 組（n=19）C 組（n=17）CD62P(%)CD63(%) MPV(fl)2.59±1.26（4.58±1.98）**2.62±1.15（4.55±1.67）**2.57±1.34（4.52±1.76）**2.52±1.42（4.63±1.90）**2.52±1.26（4.53±1.78）**1.24±0.76（1.67±1.31）*1.26±0.82（1.64±1.26）*1.31±0.69（1.65±1.12）*1.28±0.63（1.62±1.35）*1.25±0.72（1.66±1.27）*10.96±1.55（14.55±1.78）**10.67±1.24（14.64±1.56）**10.93±1.54（14.79±1.73）**10.89±1.79（14.50±1.64）**10.96±1.55（14.60±1.96）*

3 討論

近年來， 血液透析患者血管通路失功發(fā)病率隨血透患者的數(shù)量逐年增加而隨之增加。 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功主要因內(nèi)瘺血栓形成所致[6]。 終末期腎臟病患者機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)， 微炎性介質(zhì)可破壞內(nèi)皮細(xì)胞， 影響內(nèi)膜的修復(fù)， 最終內(nèi)膜增殖而引起血栓形成。 在動(dòng)靜脈瘺的晚期血栓形成通常基于內(nèi)膜增生和血管狹窄，并伴有低血壓、高凝性等血液動(dòng)力學(xué)變化，從而導(dǎo)致血栓形成。 血小板在血栓形成中起重要作用。血小板血栓是由血小板粘附， 聚集和釋放等關(guān)鍵環(huán)節(jié)形成[7]。 血小板膜糖蛋白在此過程中起關(guān)鍵作用。

MPV 是臨床用于衡量血小板功能及其活性關(guān)鍵指標(biāo)， 血小板所釋放的微小活性顆粒如P－選擇素、 血栓A2 等，是造成血栓的主要原因。有研究證實(shí)，MPV 在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。 血小板表面存的受體與相應(yīng)配體結(jié)合后，血小板即被激活[8-10]。 CD62P主要存在于靜態(tài)血小板a 顆粒膜上，是血小板活化的特征性標(biāo)志物，作為血小板顆粒中最豐富的成分，通過血液透析激活，開放管道系統(tǒng)，使質(zhì)膜融合，導(dǎo)致CD62P分子大量釋放[11-12]。CD62P，也稱為P-選擇素，不僅是血小板活化的特征性分子標(biāo)記， 在血栓形成中也起重要作用。 在終末期腎臟疾病患者中，CD62P 的表達(dá)增加與炎癥反應(yīng)及高凝狀態(tài)密切相關(guān)[13]。 吳薇薇[14]研究表示CD62P 是一種炎癥標(biāo)志物， 能反映機(jī)體介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表面白細(xì)胞的粘附和活化情況， 當(dāng)機(jī)體介導(dǎo)白細(xì)胞活化，刺激免疫系統(tǒng)，提高炎癥介質(zhì)表達(dá)水平，進(jìn)而誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞向血栓形成部位移動(dòng)， 最終形成纖維蛋白沉積。 有鑒于此，CD62P 的增加可以用作監(jiān)測(cè)和評(píng)估血栓形成前狀態(tài)的有效指標(biāo)。 CD63 也被稱為溶酶體顆粒膜糖蛋白，表達(dá)于血小板表面，血小板溶酶體需要在更強(qiáng)刺激(如高濃度凝血酶或膠原)的誘導(dǎo)下方可與血小板膜緩慢融合并釋放其內(nèi)容物。 因此， 相比于CD62P，CD63 對(duì)檢測(cè)血小板活化情況的敏感性較高。 若檢測(cè)到血小板質(zhì)膜上的CD63， 則認(rèn)為血小板是高度活化的。CD62P 和CD63 被檢測(cè)到在活化的血小板膜中可持續(xù)表達(dá)。 因此，兩種方法的同時(shí)檢測(cè)可以用作體內(nèi)血小板活化的敏感指標(biāo)。

該文研究發(fā)現(xiàn)，B 組和 C 組的 MPV 值分別為（11.76±1.45）、（14.87±1.94）fl， 均高于 A 組的 （8.72±1.64）fl，提示維持血液透析患者的血小板活化程度高于正常人。 該研究與陳銀偉等[15]研究結(jié)果具有相似性，其研究中血栓組的 MPV 值為（9.14±1.49）fl，高于非血栓組患者的（8.03±1.35）fl（P＜0.05），這說明血小板體積可作為血管血栓形成的重要預(yù)測(cè)因子， 也是促進(jìn)血管形成的危險(xiǎn)因素； A 組活化血小板百分率低于B 組和C組。 這提示血液透析患者動(dòng)靜脈瘺閉塞與血小板活化增強(qiáng)密切相關(guān)。 眾所周知，動(dòng)靜脈瘺的損害因素包括：①術(shù)中內(nèi)膜損傷；②反復(fù)穿刺引起的血管損傷；③由于動(dòng)脈壓和渦流在吻合部位反復(fù)受到影響而引起的血管損傷，繼而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的完整性和功能受到損傷，血管中皮下膜的暴露可使血小板粘附于ADP、 內(nèi)皮素和凝血酶等血液中的可溶性誘導(dǎo)物，激活血小板活性[16-17]。這樣不僅完成血栓形成的過程， 還活化血小板CD62P和CD63 的過表達(dá)，可介導(dǎo)炎性細(xì)胞粘附，參與內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)一步活化血小板，更有利于血栓形成[18-19]。

以往研究顯示， 動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與年齡相關(guān)， 故年齡是血透患者血管通路堵塞的危險(xiǎn)因素之一[20-21]。 女性患者的血管較細(xì)，臨床顯示女性血透病的自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的失敗率似乎更高[22]，而糖尿病患者的自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成功率更低。 為了明確血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的血小板活化增強(qiáng)是否受年齡、性別、有無糖尿病的影響，該文將 B 組和 C 組進(jìn)行年齡、性別及糖尿病匹配，結(jié)果發(fā)現(xiàn)B 組和C 組的血小板活化指標(biāo)在年齡、 性別及是否糖尿病表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞與血小板活性增強(qiáng)密切相關(guān)，與Chuang 等[23]的結(jié)論一致。

綜上所述， 在自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞者的血液透析患者中，血小板活化顯著增強(qiáng)不受年齡、性別和有無糖尿病影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 這提示高水平血小板活化可能是血液透析患者AVF 閉塞的預(yù)測(cè)值。鑒于此，臨床上為了提高維持透析患者AVF 的存活率， 可以考慮采用適當(dāng)?shù)目寡“逅幬?，如氯比格雷，阿司匹林等藥物進(jìn)行干預(yù)，當(dāng)然這需要進(jìn)一步的研究。