劉翔 ，陳實(shí) ，紀(jì)仕萍 ，周濤

1.福州市第二醫(yī)院血管外科，福建福州 350007；2.福州市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，福建福州 350007；3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，福建福州 350005

下肢深靜脈血栓后遺癥（PTS）是下肢深靜脈血栓形成后最常見(jiàn)的并發(fā)癥， 其主要由于下肢深靜脈血栓未及時(shí)溶解或清除。 有研究指出，下肢深靜脈血栓形成（DVT）病變期間存在靜脈反流情況，部分患者存在下肢肌泵功能損傷的問(wèn)題， 在各機(jī)制下會(huì)造成下肢色素沉著的情況， 嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)下肢潰瘍， 該類癥狀被稱為PTS 性潰瘍[1-2]。 PTS 性潰瘍既往治療措施較多，佩戴彈力襪為主要治療措施，可梯度增加下肢壓力，促進(jìn)下肢靜脈血回流，但長(zhǎng)期治療后仍存在復(fù)發(fā)情況，無(wú)法徹底改善潰瘍癥狀，且該措施適用范圍有限，若存在下肢動(dòng)脈病變，會(huì)增加治療風(fēng)險(xiǎn)。 淺靜脈抽剝手術(shù)也是主要治療措施，能清除下肢病變淺靜脈組織，可維持較好的壓力，加速潰瘍恢復(fù)時(shí)間[3]。 但對(duì)于PTS 的患者來(lái)說(shuō)，該手術(shù)對(duì)患者肢創(chuàng)傷大，術(shù)后愈合困難，一定程度上限制下肢活動(dòng)，影響患者工作和生活。 因此，需為潰瘍患者尋求其他治療措施。近年來(lái)泡沫硬化劑因其操作方便、 微創(chuàng)、 經(jīng)濟(jì)、有效、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，而廣泛應(yīng)用于曲張靜脈的治療中。 經(jīng)聚多卡醇泡沫硬化劑治療后，不僅能改善潰瘍癥狀，還能抑制潰瘍反復(fù)[4-5]。但目前尚無(wú)單純硬化療法治療PTS 性潰瘍的療效報(bào)道。 對(duì)此，該研究方便選取 2018 年 1 月—2021 年 1 月該院收治的 160 例 PTS性潰瘍患者為研究對(duì)象， 旨在分析聚多卡醇泡沫硬化劑對(duì)PTS 性潰瘍的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的160 例PTS 性潰瘍患者為研究對(duì)象， 擲骰子分組，80 例為基礎(chǔ)組，80 例為實(shí)踐組?；A(chǔ)組：病程 1～18 年，平均（9.30±5.47）年；34 例女，46例男；年齡 42～80 歲，平均（61.56±5.02）歲；潰瘍直徑13～52 mm，平均（32.80±5.79）mm。 實(shí)踐組：病程 2～20年，平均（10.20±5.82）年；33 例女，47 例男；年齡 43～81歲，平均（61.08±6.51）歲；潰瘍直徑 14～53 mm，平均（32.79±6.16）mm。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在各項(xiàng)檢查后確診為PTS 性潰瘍；簽署知情同意書；不存在硬化劑過(guò)敏情況；對(duì)各潰瘍治療可高度配合；對(duì)彈力襪治療可耐受；醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)該研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢動(dòng)靜脈瘺患者；存在先天性室間隔缺損者；存在硬化劑過(guò)敏史者；持續(xù)臥床者；嚴(yán)重肝、腎、心疾病者；哺乳妊娠者；非DVT 造成的潰瘍者。

1.2 方法

基礎(chǔ)組采用基礎(chǔ)治療， 入院后對(duì)各PTS 性潰瘍患者進(jìn)行相關(guān)檢查，掌握各患者的患肢直徑，并確定各患者的潰瘍直徑， 予清創(chuàng)治療， 并加用足療程抗生素治療。 清潔換藥后，可覆蓋無(wú)菌敷料，根據(jù)患者下肢承受情況，準(zhǔn)備合適的彈力襪，在患肢位置佩戴彈力襪，以改善潰瘍情況。

實(shí)踐組采用其他治療步驟與基礎(chǔ)組相同，增加1%聚多卡醇泡沫硬化劑聯(lián)合治療。 在硬化劑制作過(guò)程中，保持硬化劑∶空氣（1∶4）的比例，使用兩個(gè) 5 mL 針筒經(jīng)三通閥將兩種物質(zhì)混合后持續(xù)抽吸，次數(shù)保持在20 次左右， 觀察到出現(xiàn)均勻綿密的泡沫即可。 準(zhǔn)備超聲儀器，在儀器輔助下定位潰瘍下交通支或周圍靜脈，向潰瘍下交通支或周圍靜脈內(nèi)注射聚多卡醇泡沫硬化劑，在注射過(guò)程中確定病灶位置，每個(gè)點(diǎn)注射劑量控制在3 mL 左右，單條腿注射劑量最多不超過(guò)20 mL，注射期間觀察到硬化劑在靜脈中均勻分布，交通靜脈痙攣，血流信號(hào)消失即停止注射。 準(zhǔn)備無(wú)菌紗布，在潰瘍位置進(jìn)行加壓包扎處理，包扎后在外部穿戴彈力襪，根據(jù)下肢情況選擇合適的彈力襪， 在穿戴完成后囑患者下床平地行走活動(dòng)下肢，觀察 30 min 無(wú)不適方可。

1.3 觀察指標(biāo)

癥狀積分：主要參考色素沉著、靜脈擴(kuò)張、潰瘍等，由經(jīng)驗(yàn)超過(guò)5 年的醫(yī)生評(píng)估各癥狀， 均在治療前后評(píng)估。

下肢潰瘍情況：記錄潰瘍面積、色素沉著面積，以此判斷各方案對(duì)潰瘍的療效。 記錄時(shí)間為治療后3 個(gè)月。

治療效果： 參照第二屆泡沫硬化療法歐洲共識(shí)會(huì)議推薦的臨床標(biāo)準(zhǔn)[6]。 臨床癥狀消失或改善，潰瘍愈合，潰瘍周圍色素沉著減輕， 為顯效； 臨床癥狀消失或改善，潰瘍范圍縮小， ＜75% 且 ≥25%，潰瘍周圍色素沉著，為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀及潰瘍縮?。?5%、無(wú)變化或加重為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀積分對(duì)比

治療前，針對(duì)癥狀積分進(jìn)行評(píng)估，色素沉著、潰瘍、靜脈擴(kuò)張積分在實(shí)踐組、基礎(chǔ)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，針對(duì)癥狀積分進(jìn)行評(píng)估，色素沉著、潰瘍、靜脈擴(kuò)張積分均有差異，且實(shí)踐組比基礎(chǔ)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者癥狀積分對(duì)比[(),分]

表1 兩組患者癥狀積分對(duì)比[(),分]

組別實(shí)踐組（n=80）基礎(chǔ)組（n=80）t 值P 值色素沉著治療前 治療后靜脈擴(kuò)張治療前 治療后3.14±0.82 3.06±0.88 0.595 0.553 1.07±0.81 1.52±0.85 3.428 0.001 3.45±0.47 3.39±0.51 0.774 0.440 1.21±1.30 1.89±1.44 3.135 0.002潰瘍治療前 治療后3.22±0.68 3.17±0.62 0.486 0.628 0.99±1.33 1.52±1.37 2.483 0.014

2.2 兩組患者下肢潰瘍情況對(duì)比

治療前，針對(duì)下肢潰瘍情況進(jìn)行評(píng)估，潰瘍面積、色素沉著面積經(jīng)測(cè)量后在實(shí)踐組、 基礎(chǔ)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，針對(duì)下肢潰瘍情況進(jìn)行評(píng)估，潰瘍面積、色素沉著面積經(jīng)測(cè)量后有差異，且實(shí)踐組比基礎(chǔ)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者下肢潰瘍情況對(duì)比[(),cm2]

表2 兩組患者下肢潰瘍情況對(duì)比[(),cm2]

組別 潰瘍面積治療前 治療后色素沉著面積治療前 治療后實(shí)踐組（n=80）基礎(chǔ)組（n=80）t 值P 值4.03±1.22 3.98±1.07 0.276 0.783 1.48±1.49 2.03±1.60 2.250 0.026 6.55±1.39 6.40±1.20 0.731 0.466 2.55±2.60 3.71±2.04 3.140 0.002

2.3 兩組患者治療有效率對(duì)比

PTS 性潰瘍治療有效率實(shí)踐組97.50%比基礎(chǔ)組86.25%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者治療有效率對(duì)比[n(%)]

3 討論

PTS 有高發(fā)生率，常在DVT 復(fù)發(fā)后出現(xiàn)，導(dǎo)致小腿皮膚色素沉著、脂質(zhì)硬化等營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，最終出現(xiàn)經(jīng)久不愈性潰瘍。 既往對(duì)PTS 性潰瘍有諸多治療方案。在各方案中，穿戴彈力襪優(yōu)勢(shì)較多，操作簡(jiǎn)單，可在生活中增加下肢壓力，對(duì)抑制血栓形成有積極作用[5-8]。 彈力襪經(jīng)濟(jì)性高，即使行長(zhǎng)期穿戴治療，也不會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其穿戴的治療形式，不會(huì)對(duì)下肢造成創(chuàng)傷。 但該措施實(shí)施后，潰瘍癥狀仍會(huì)反復(fù)，造成慢性下肢功能障礙[9]。 而PTS 患肢的皮膚發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙性改變導(dǎo)致曲張靜脈難以辨認(rèn)或剝離， 或者皮膚切口難以愈合等不利因素導(dǎo)致許多治療手段不能達(dá)到滿意療效。 而聚多卡醇泡沫硬化劑所達(dá)到的有效性較高， 能徹底抑制潰瘍情況，縮短下肢恢復(fù)時(shí)間[10-12]。 分析發(fā)現(xiàn)在硬化劑注射期間通過(guò)超聲的輔助， 可準(zhǔn)確定位血栓、 潰瘍病灶組織，注射后還能觀察到硬化劑分布情況。 因此，泡沫硬化劑因其獨(dú)特的作用方式及流體特性， 在治療靜脈性潰瘍時(shí)顯現(xiàn)出潛在的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)導(dǎo)致曲張靜脈難以辨認(rèn)或剝離， 或者皮膚切口難以愈合等不利因素導(dǎo)致許多治療手段不能達(dá)到滿意的療效[13-15]。

通過(guò)該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),聚多卡醇泡沫硬化劑對(duì)治療PTS 后潰瘍有較為顯著的作用，可一定程度上改善色素沉著情況，還能縮小潰瘍范圍。 聚多卡醇在有研究中被證實(shí)為兩性分子活性化合物， 此物質(zhì)在接觸到患者內(nèi)皮細(xì)胞膜后會(huì)出現(xiàn)較為明顯的乳化情況， 在乳化后會(huì)加重其所接觸的靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷， 該機(jī)制下會(huì)造成靜脈內(nèi)皮細(xì)胞變性[10]。 通過(guò)破壞靜脈內(nèi)皮細(xì)胞, 繼而形成血栓而阻塞血管，待注射完畢后，通過(guò)彈力襪或彈力繃帶所形成的梯度壓力對(duì)靶血管進(jìn)行壓迫， 縮小靜脈管徑，減少血流的沖刷[16]。 這種通過(guò)造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷繼而產(chǎn)生的血管內(nèi)血栓也是泡沫硬化劑藥理作用機(jī)制的基礎(chǔ)。由以上結(jié)果可知，實(shí)踐組治療有效率97.50%明顯優(yōu)于基礎(chǔ)組86.25%（P＜0.05）， 這與相關(guān)研究者中所得的結(jié)果相近，在其研究中，患者應(yīng)用聚多卡醇泡沫硬化劑聯(lián)合壓力治療后的效率率為96.14%, 明顯優(yōu)于基礎(chǔ)治療，具有臨床意義[17]。

綜上所述， 聚多卡醇泡沫硬化劑聯(lián)合壓力治療能夠有效地促進(jìn)PTS 性潰瘍的愈合， 相較于單純的清創(chuàng)換藥、壓力治療，聯(lián)合治療可以使患者獲益更大，使?jié)冇系乃俣雀臁?因而，聚多卡醇泡沫硬化劑對(duì)促進(jìn)PTS 性潰瘍的愈合有積極的作用。