黃智勇

ICSI 技術(shù)目前廣泛應(yīng)用于男性因素導(dǎo)致的不育,主要包括男方嚴(yán)重少、弱、畸形精子癥及梗阻性無精子癥等治療,也可用于治療前次常規(guī)IVF 失敗及卵子透明帶異常的患者［1,2］。ICSI 技術(shù)作為針對男性因素不孕治療的主要手段,與常規(guī)IVF 在受精方式上有所不同,常規(guī)IVF 在精卵結(jié)合受精中存在3 個(gè)主要過程：頂體反應(yīng)(精子穿過卵放射冠)、精子穿過卵透明帶、精子穿過卵細(xì)胞質(zhì)膜；ICSI 通過顯微注射的方式將單個(gè)活動(dòng)精子注入到卵子細(xì)胞質(zhì)內(nèi),有效的提高了受精率,減少完全不受精的發(fā)生［3,4］。ICSI 對精子的要求較低,只要在精液或附睪、睪丸里存在活精子都可用于ICSI,而且受精率并不受精子濃度、形態(tài)、活力的影響,因此在國內(nèi)外生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛［5,6］。隨著我國二胎的放開,高齡患者及卵巢低反應(yīng)患者的比例不斷增加,對于這部分患者無可利用胚胎周期取消率高,臨床妊娠率較低。為此一些生殖中心為了保證受精率、降低周期取消率及提高臨床妊娠率,常使用ICSI 來代替IVF［7］。對于獲卵數(shù)少的患者,如何選擇授精方式更有利于患者值得探討。本文回顧性分析了自2019 年1 月1 日～2020 年12 月31 日期間在本中心獲卵數(shù)<4 個(gè)患者的受精及臨床妊娠結(jié)局情況,分析兩種授精方式的選擇對患者臨床治療結(jié)局的影響,為臨床如何選擇合適的授精方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月1 日～2020 年12 月31 日期間在本中心獲卵數(shù)<4 個(gè)患者共421 個(gè)周期,排除因男性因素等具有明確ICSI 指征的治療周期。其中IVF 治療周期352 個(gè),ICSI 治療周期69 個(gè)。

1.2 方法

1.2.1 控制性超排卵 常規(guī)長方案：于月經(jīng)周期第19～20 天開始,肌內(nèi)注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(天津博福-益普生制藥有限公司)1.00～1.25 mg/次；14 d 后測血清促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH),達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后開始加用人促性腺激素［注射用尿促性素(HMG,麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠,國藥準(zhǔn)字H10940274)或注射用尿促卵泡素(商品名：麗申寶,麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠,國藥準(zhǔn)字H20052130)］112.5～225.0 U,肌內(nèi)注射8～12 d,當(dāng)直徑達(dá)到18 mm 的主導(dǎo)卵泡≥3 個(gè)時(shí)肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素(hCG,麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠,國藥準(zhǔn)字H44020672)8000～10000 U,36～38 h 后經(jīng)陰道B 超取卵。

1.2.2 精液處理 男方禁欲2～7 d,在取卵日以手淫法收集精液,置于37℃的恒溫平臺(tái)上,待精液液化后按世界衛(wèi)生組織(WHO)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析并采用密度梯度離心法+上游法對精液進(jìn)行處理。密度梯度離心法：將精液離心沉降,分離；上游法：利用活動(dòng)精子具有游過液體界面進(jìn)入不同培養(yǎng)液的能力,分離活力強(qiáng)的精子、凝集精子、畸形精子、白細(xì)胞及雜質(zhì)。

1.2.3 胚胎培養(yǎng)和移植 取卵當(dāng)日進(jìn)行常規(guī)IVF 或ICSI 受精,16～18 h 后觀察,2PN 為正常受精胚胎,0PN、1PN 和≥3PN 為異常受精。受精后48 h 觀察胚胎情況,優(yōu)質(zhì)胚胎判定標(biāo)準(zhǔn)：卵裂球?yàn)?～9 個(gè),細(xì)胞大小均勻或基本均勻,無空泡,碎片≤20%。根據(jù)患者情況選擇1～2 枚優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植,如有剩余胚胎冷凍保存。移植后第14 天測定血清β-hCG,≥50 mIU/ml確定為生化妊娠；移植后第28 天 B 超檢查發(fā)現(xiàn)孕囊確診為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 比較接受IVF 與ICSI 患者的正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎形成率、臨床妊娠率、著床率及早期流產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

接受ICSI 患者的年齡、優(yōu)質(zhì)胚胎形成率、臨床妊娠率、著床率及早期流產(chǎn)率與接受IVF 患者比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；接受ICSI 患者的正常受精率86.27%顯著高于接受IVF 患者的64.47%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 IVF 與ICSI 對患者胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局比較

3 討論

據(jù)上世紀(jì)80 年代來自多國家、多中心的臨床統(tǒng)計(jì)分析,全球不孕夫婦達(dá)到8000 萬［8］。2007 年有文獻(xiàn)報(bào)道,美國和俄羅斯患有不孕不育癥的夫婦分別有7.4%和16.7%［9］。2013 年不孕癥定義為1 年內(nèi)未采取任何避孕措施,性生活正常而沒有成功懷孕,按照此類方法報(bào)道的美國不孕癥患病率達(dá)到了15.5%,同樣在法國則高達(dá)24%［10-12］。而我國自20 世紀(jì)80 年代后陸續(xù)有學(xué)者在地區(qū)范圍內(nèi)展開不孕不育相關(guān)調(diào)查［13,14］,2001 年我國不孕癥發(fā)病率已高達(dá)8%～17%,平均發(fā)病率為12%。

自1988 年國內(nèi)第1 例試管嬰兒誕生以來,IVF 胚胎移植技術(shù)不斷發(fā)展,使得廣大不孕患者通過輔助生殖技術(shù)的幫助,順利的懷上了自己的寶寶,為不孕家庭帶來了福音。隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛運(yùn)用,ICSI對子代的安全性一直是大家爭論的焦點(diǎn)。因此,我國衛(wèi)健委出臺(tái)了一系列的管理辦法,包括《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》及《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》,嚴(yán)格規(guī)定了IVF 及ICSI 的適應(yīng)證。目前,男性因素導(dǎo)致不育發(fā)生率越來越高,雖然并沒有文獻(xiàn)報(bào)道生活方式和環(huán)境因素如何對男性生育能力產(chǎn)生影響,但許多研究已經(jīng)表明隨著人類生活方式的改變及環(huán)境因素的變化,男性精子數(shù)量和活力都在不斷下降［12］。男性年齡>35 歲后精子質(zhì)量下降明顯,這也導(dǎo)致男性不育癥、女方復(fù)發(fā)流產(chǎn)及子代染色體異常等。常規(guī)精液分析并不能正確反映男性基因組的精子DNA 損傷,后者也可能影響受精及胚胎質(zhì)量,降低生育力。ICSI 是當(dāng)前治療男性不育癥最為有效的方法,但其在克服了精子數(shù)量、活力及形態(tài)異常導(dǎo)致受精障礙的同時(shí),也跨越了機(jī)體的自然選擇機(jī)制,使存在遺傳或表觀遺傳學(xué)異常的精子與卵子受精并發(fā)育成胚胎,使出生子代攜帶有同樣遺傳或表觀遺傳異常后代的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高［5］。然而,隨著我國二胎的放開,高齡不孕患者急劇增加,高齡所面臨的卵巢儲(chǔ)備功能下降,獲卵數(shù)少,卵子質(zhì)量差［1,2］,出現(xiàn)完全不受精的幾率增高,周期取消率也隨之增高。為了避免以上情況的發(fā)生,有部分生殖中心就更傾向于用ICSI 治療這種獲卵數(shù)較少的不孕患者,甚至國外的生殖中心均采用ICSI［3］。有研究報(bào)道［6］,當(dāng)卵子數(shù)較少時(shí),使用ICSI 授精方式能夠獲得較好的妊娠結(jié)局,但也有學(xué)者認(rèn)為ICSI 與IVF 相比優(yōu)勢并不明顯。2006 年Bollendorf 等［7］對149 例獲卵數(shù)≤4 個(gè),且男方精液正常的患者按不同授精方式進(jìn)行分組,發(fā)現(xiàn)兩組間的受精率、持續(xù)妊娠率無明顯差異,因此提出獲卵數(shù)少不是ICSI 的指征。同樣,2015 年以來,國內(nèi)學(xué)者許雯等［15］也對男方精液正常而女方卵巢低反應(yīng)人群行ICSI 治療進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)ICSI 受精能夠一定程度提高受精率,但是無法改善妊娠結(jié)局。

為了比較IVF 及ICSI 對獲卵數(shù)少患者胚胎情況及妊娠結(jié)局的影響,本研究回顧性分析了本中心421 個(gè)周期獲卵數(shù)<4 個(gè)的患者,發(fā)現(xiàn)接受ICSI 患者的年齡、優(yōu)質(zhì)胚胎形成率、臨床妊娠率、著床率及早期流產(chǎn)率與接受IVF 患者比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；接受ICSI 患者的正常受精率86.27%顯著高于接受IVF患者的64.47%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此,ICSI 并不能改善胚胎質(zhì)量,臨床妊娠率也無明顯差異,這與Matalliotakis 等［4］觀點(diǎn)一致。另外,ICSI 治療費(fèi)用貴、耗時(shí),對胚胎是一種侵入性治療,目前對子代的安全性存在爭議,需要全球范圍內(nèi)不同生殖中心的大樣本研究,因此在選擇ICSI 治療時(shí)應(yīng)該慎重,嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證,重視對ICSI 子代的長期隨訪。這個(gè)結(jié)論也與中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張秀冰等的研究一致,其研究認(rèn)為對每周期只獲得單個(gè)卵子的患者應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)男方精液質(zhì)量及過往病因選擇授精方式.

綜上所述,在IVF 胚胎移植治療周期中,受精方式的選擇主要考慮男方精液質(zhì)量,獲卵數(shù)少并不是ICSI 的指征,ICSI 并不能改善胚胎質(zhì)量及臨床妊娠結(jié)局,如果男方精子質(zhì)量正常,無可能影響受精的因素,考慮到ICSI 所產(chǎn)生的一系列子代安全性問題,建議先行常規(guī)IVF 治療,如發(fā)生受精失敗或異常受精率過高再行ICSI 治療。