黃海 蘇葵 黃世光 胡穎文 楊佩怡 沈山 郭觀生

智齒為口腔內(nèi)最后萌出、發(fā)育最晚的牙齒,臨床中也將其稱之為第三磨牙。在社會快速發(fā)展和進步的過程中,飲食結(jié)構(gòu)越來越精細,進而導致下頜智齒阻生的患者人數(shù)不斷增加［1］。下頜阻生智齒會誘發(fā)冠周炎導致面部腫脹,進食不適,張口受限,炎癥未控制可導致面部間隙感染等,嚴重影響患者的生活學習和工作。有些萌出的智齒,特別是水平阻生和近中阻生的智齒,必須及早拔除,以減少并發(fā)癥。下頜阻生智齒拔除術(shù)后的并發(fā)癥主要有疼痛、頜面部水腫、感染以及開口受限等,下牙槽神經(jīng)損傷是該手術(shù)的最嚴重并發(fā)癥,會對患者身心造成較大痛苦,對其生活質(zhì)量造成嚴重影響［2］。最近幾年,如何減少或者防止下牙槽神經(jīng)損傷,特別是拔除近下牙槽神經(jīng)的阻生智齒,一直都是口腔頜面外科的一個熱點研究問題,其中合理選擇拔牙術(shù)式是現(xiàn)階段研究的主要方向。渦輪機法在進行去骨分牙時可能會對神經(jīng)管造成鉆磨,進而引起嚴重神經(jīng)損傷；傳統(tǒng)鑿骨劈冠法則會對患者造成較大損傷,而患者恐懼率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高［3］。超聲骨刀則是一種新型的微創(chuàng)齒槽外科技術(shù),具有高效、無痛、微創(chuàng)等特點。冠切術(shù)指去除近中的部分解剖牙冠,為下頜阻生智齒的自發(fā)性近中移動創(chuàng)造足夠間隙,待其離開下頜管(inferior alveolar canal,IAC)后拔除殘留牙體組織的方法。本研究結(jié)合了超聲骨刀和冠切術(shù)的優(yōu)點,分析了其在近下牙槽神經(jīng)阻生智齒拔除中的臨床效果,希望能為拔除近下牙槽神經(jīng)的阻生智齒提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1～12 月暨南大學附屬口腔醫(yī)院收治的72 例近下牙槽神經(jīng)阻生智齒拔除患者,本研究經(jīng)本院倫理會批準同意,所有患者均被告知詳情且簽署知情同意書。納入標準：經(jīng)錐形束CT(CBCT)掃描,顯示下頜阻生智齒牙根緊密接觸下牙槽神經(jīng)管壁,包括牙根突入、壓迫、接觸下頜神經(jīng)管或神經(jīng)管穿過牙根間者；下牙槽神經(jīng)分布區(qū)域感覺正常；下頜磨牙后區(qū)無腫瘤、骨折、囊腫等；對常用抗生素無過敏史；口腔能保持清潔,依從性良好,能堅持術(shù)后隨訪。排除標準：心臟病、高血壓、造血系統(tǒng)疾病；惡性淋巴瘤、出血性疾??；糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、腎疾??；感染急性期、肝炎；妊娠期女性；神經(jīng)精神疾病。將患者按照隨機的原則分為對照組和實驗組,每組36 例。對照組年齡18～54 歲,平均年齡(30.52±7.88)歲；男20例,女16例。實驗組年齡19～55歲,平均年齡(30.27±8.25)歲；男22 例,女14 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前對患者的全身以及口腔健康狀況進行評估,完善相關(guān)的輔助檢查和影像學檢查(全景片和CBCT),術(shù)前1～2 周進行常規(guī)對癥處理。常規(guī)消毒鋪巾,選擇阻滯麻醉和局部浸潤麻醉,翻瓣方法采用頰側(cè)切口加遠中切口。

對照組采用傳統(tǒng)鑿骨劈冠術(shù),具體的操作步驟如下：結(jié)合阻生位置對去骨量進行確定,選擇骨鑿骨錘敲擊的方式將骨去除,于第二磨牙遠中頰側(cè)骨皮質(zhì)表面,選擇單面骨鑿鑿出一縱向的鑿痕,出現(xiàn)應(yīng)力中斷線,避免在進行橫向鑿骨時,去骨線順著骨紋理出現(xiàn)前移,進而增加劈裂范圍,在暴露第二磨牙牙根時,應(yīng)堅持大塊少次的原則,將阻生智齒表面所覆蓋的骨去除,將骨阻力有效解除,于牙冠表面選擇高速渦輪機制備凹槽,通過雙面鑿對支點進行確定,同時將近中冠劈開,將阻生智齒與牙根、牙冠部、鄰牙的阻力有效解除,通過牙挺將阻生智齒有效挺出。對牙槽窩內(nèi)的骨髓屑、牙體清理干凈,選擇刮匙將根尖部感染肉芽組織有效刮除,對牙槽嵴進行壓迫復位處理,并選擇生理鹽水對創(chuàng)面進行沖洗,避免唾液對拔牙窩造成污染,在拔牙窩內(nèi)具有豐富的新鮮血液后,對組織瓣進行對位、間斷縫合。術(shù)后對術(shù)區(qū)進行常規(guī)冰敷處理,口腔內(nèi)采用咬紗卷的方式進行壓迫止血。

實驗組采用超聲骨刀冠切術(shù),具體的操作步驟如下：通過術(shù)前影像學檢查對牙冠的去除量進行估算；選擇piezotome 超聲骨刀骨切割模式,D1 等級、強度4作為去骨模式,D1 等級、強度5 作為冠切模式,冷卻水則選擇無菌注射用水。選擇BS.5 刀頭將阻生智齒周圍的牙槽骨精細去除,選擇微創(chuàng)拔牙刀將大塊的牙槽骨去除,切骨邊緣則采用弧度過度,去骨范圍為暴露阻生智齒牙冠的最大直徑。去骨后則選擇NINJA 刀頭,與下頜第二磨牙長軸平行,將牙冠橫斷,選擇微創(chuàng)拔牙刀將牙冠挺出。術(shù)中操作時,冷卻水應(yīng)保證充足,防止產(chǎn)熱過高而導致軟硬組織被灼傷。選擇頰側(cè)拉鉤對軟組織進行牽拉,避免誤傷。在將部分牙冠去除之后,應(yīng)對牙槽窩內(nèi)有無殘余的牙槽骨碎片、牙冠碎牙片進行認真檢查,如果有則應(yīng)選擇慶大霉素和生理鹽水對創(chuàng)口進行沖洗,保證不存在異物,并選擇吸引器及時將血液和唾液吸盡,避免唾液對創(chuàng)口造成污染。對牙髓暴露情況進行認真檢查,同時仔細記錄。在牙槽窩充滿了新鮮血液后,則進行間斷縫合。采用寬松的方式縫合創(chuàng)口,保證能順暢引流,避免術(shù)區(qū)腫脹。在對創(chuàng)口進行縫合處理后,則選擇無菌紗球?qū)?chuàng)口進行直接壓迫止血,告知患者應(yīng)咬緊,拔牙創(chuàng)口內(nèi)不放置任何止血材料,30～60 min 后將紗球吐掉。

術(shù)后2 h 不能漱口,不能對創(chuàng)口進行吸吮,避免繼發(fā)出血,術(shù)后3 d 內(nèi)應(yīng)進食軟質(zhì)、清淡的食物,口腔應(yīng)保持清潔和衛(wèi)生；術(shù)后24 h 內(nèi)采用冰敷處理,術(shù)后給予甲硝唑片、頭孢拉定膠囊服用,預防感染。術(shù)后定期復診,在出現(xiàn)不適時應(yīng)及時就診。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組手術(shù)時間；②選擇視覺模擬評分法(VAS)對患者疼痛程度進行評估,分值越高則表示疼痛越劇烈［4］；③比較兩組術(shù)后腫脹程度(觀察口角至耳垂及外眥至下頜角的腫脹程度：沒有任何腫脹為0 度；出現(xiàn)腫脹,但是皮膚的皮紋還存在,并且清晰可見,為Ⅰ度；出現(xiàn)腫脹,且腫脹的部位皮紋已經(jīng)消失,不過沒有痛感,為Ⅱ度；腫脹部位的皮紋消失,且已經(jīng)出現(xiàn)了痛感,為Ⅲ度)及張口受限程度(測量患者上下中切牙切緣間距,>3 cm 為0 度,2～3 cm 為Ⅰ度,≥1 cm 且<2 cm 為Ⅱ度,<1 cm 為Ⅲ度)［5,6］；④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括下牙槽神經(jīng)損傷、顳頜關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙、干槽癥、口唇麻木、感染等,下牙槽神經(jīng)損傷的評定標準為改良的英國醫(yī)學研究委員會標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較 實驗組的手術(shù)時間(27.82±7.91)min 明顯短于對照組的(35.28±13.27)min,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間比較(,min)

表1 兩組手術(shù)時間比較(,min)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度評分比較 術(shù)后1、2、3 d,實驗組的疼痛程度評分分別為(4.14±0.92)、(2.51±0.83)、(1.34±0.47)分,均明顯低于對照組的(6.16±1.32)、(4.57±1.01)、(3.04±0.84)分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度評分比較(,分)

表2 兩組術(shù)后疼痛程度評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組術(shù)后腫脹及張口受限程度比較 實驗組的術(shù)后腫脹程度、張口受限程度均明顯輕于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3,表4。

表3 兩組術(shù)后腫脹程度比較(n)

表4 兩組術(shù)后張口受限程度比較(n)

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.33%明顯低于對照組的41.67%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n,n(%)］

3 討論

在口腔牙槽外科中,阻生智齒拔除術(shù)是較為常見的一種手術(shù)類型,該手術(shù)不僅同時涉及到軟組織與骨創(chuàng)傷,而且存在比較明顯的術(shù)后并發(fā)癥［7］。如果未進行科學和合理的處理,則會嚴重降低患者的生活質(zhì)量,對患者心理造成二次創(chuàng)傷。超聲骨刀則是根據(jù)外科手術(shù)對安全性、精確性的需要而研制成功的,超聲骨刀的可控三維超聲振動、硬組織識別能力比較理想,能讓軟組織、血管、神經(jīng)損傷明顯減輕,不僅具有骨切割功能,而且還具有骨整形功能,作為一種新型的微創(chuàng)拔牙方式,現(xiàn)階段在臨床牙槽外科中得到了非常廣泛的應(yīng)用［8］。采用超聲骨刀不但能讓并發(fā)癥和不良反應(yīng)明顯減少,讓手術(shù)舒適度明顯提高,通過最小創(chuàng)傷取得最理想的臨床療效,提升術(shù)后生活質(zhì)量［9-11］。冠切術(shù)指去除近中的部分解剖牙冠,為下頜阻生智齒的自發(fā)性近中移動創(chuàng)造足夠間隙,待其離開下牙槽神經(jīng)管(IANC)后拔除殘留牙體組織的方法,操作相對簡單,根據(jù)下頜阻生智齒需要移動的距離來確定牙冠去除的多少,無需去除所有牙釉質(zhì),基本上消除了IAN 損傷的風險,且下頜阻生智齒切除部分牙冠后,剩余牙體近似萌出的過程,拔除相對更易［12-15］。

在對近下牙槽神經(jīng)阻生智齒進行拔除時,采用超聲骨刀冠切術(shù)能讓拔牙難度明顯降低,讓術(shù)后并發(fā)癥進一步緩解,讓下牙槽神經(jīng)損傷的發(fā)生風險明顯降低,讓患者不會承受長時間的痛苦［16］。在冠切術(shù)后斷根存在上移萌出的趨勢,可以與下牙槽神經(jīng)管遠離,后期將斷根拔除,能讓下牙槽神經(jīng)損傷的發(fā)生風險明顯降低,不會對患者的社會交際、工作、生活造成影響,能讓其心理負擔明顯減輕。除此之外,因為采用分次拔牙,所以能讓拔牙的風險和難度明顯降低,讓醫(yī)務(wù)工作者的自我保護明顯提高。本研究中,實驗組的手術(shù)時間明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后1、2、3 d,實驗組的疼痛程度評分均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組的術(shù)后腫脹程度、張口受限程度均明顯輕于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

總之,在近下牙槽神經(jīng)阻生智齒拔除中,應(yīng)用超聲骨刀冠切術(shù)能讓下牙槽神經(jīng)損傷的發(fā)生風險明顯降低,取得比較顯著的臨床效果,而且能讓患者拔牙恐懼癥明顯減輕,對其生活質(zhì)量進行顯著改善,具有臨床推廣價值。