郭佳飛

急性ST 段抬高型心肌梗死是冠心病的最嚴重類型,為致死致殘的主要原因。2001～2004 年有研究指出,急性ST 段抬高型心肌梗死患者發(fā)病1 周內(nèi)心衰的發(fā)生率為19.3%［1］；研究發(fā)現(xiàn),行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的急性心肌梗死患者入院時的心衰發(fā)生率為14.3%［2］,其中88%為急性ST 段抬高型心肌梗死患者。因此,重視和研究急性ST 段抬高型心肌梗死患者早發(fā)心衰的治療尤為重要。按照目前的臨床路徑管理要求,對于確診為急性心肌梗死的患者,若無禁忌情況建議盡早常規(guī)使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑,以抑制心肌壞死引起的心肌纖維化,拮抗心室重構,改善預后,從而延緩心衰的進程。然而,隨著血管緊張素受體和腦啡肽酶雙效抑制劑(沙庫巴曲纈沙坦)的研制成功及臨床上的廣泛應用,其一方面能有效阻斷AT1受體,拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),另一方面還可以通過抑制腦啡肽酶來增加利鈉肽水平,預防并逆轉(zhuǎn)心室重構,特別是現(xiàn)在已經(jīng)有了大量的臨床試驗結果證實其抗心衰的作用優(yōu)于目前常規(guī)應用的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑,包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體抑制劑［3,4］。我國《2020 心肌梗死后心衰防治專家共識》首次提出：可以考慮沙庫巴曲纈沙坦替代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑,但對于急性心肌梗死患者特別是急性ST 段抬高型心肌梗死早發(fā)心衰患者在常規(guī)行急診PCI 術治療基礎上盡早加用沙庫巴曲纈沙坦是否可以取得超越常規(guī)應用的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑的臨床效果尚無定論。本研究就是基于此背景下所展開的相關臨床研究,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中所選擇的觀察對象為2018 年1 月～2020 年7 月在盤錦市中心醫(yī)院心內(nèi)科五病區(qū)診治的急性ST 段抬高型心肌梗死早發(fā)心衰患者87 例,所選擇的患者均符合心肌梗死后心衰診斷標準。排除標準：對本次研究藥物或相關成分有過敏、嚴重肝腎功能不全、心源性休克、急性腦血管意外、腫瘤晚期、免疫系統(tǒng)性疾病等患者。將患者隨機分為常規(guī)治療組(46 例)與沙庫巴曲纈沙坦治療組(41 例)。常規(guī)治療組中男30 例,女16 例；平均年齡(63.8±6.3)歲；其中前壁心肌梗死22 例、下壁心肌梗死19 例、側(cè)壁心肌梗死5 例。沙庫巴曲纈沙坦治療組中男27 例,女14 例；平均年齡(64.1±6.2)歲；其中前壁心肌梗死19 例、下壁心肌梗死17 例、側(cè)壁心肌梗死5 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者于入院后第一時間進行 PCI 術治療。兩組均給予健康教育、生活方式指導、護理及康復訓練教育、常規(guī)氧療、抗栓藥、他汀類、硝酸酯類藥、β 受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑等常規(guī)治療。常規(guī)治療組在常規(guī)治療基礎上給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療。沙庫巴曲纈沙坦治療組在常規(guī)治療基礎上給予沙庫巴曲纈沙坦治療。治療期間根據(jù)患者臨床癥狀、肺部啰音、外周水腫、尿量、體重等對利尿劑進行調(diào)整；根據(jù)心率/血壓情況對β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、沙庫巴曲纈沙坦進行調(diào)整并至患者所能耐受最大劑量；兩組觀察療程為6 個月。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前后的心功能指標(LVEF、LVESD、LVEDD)、NT-proBNP 與不良反應(血管性水腫、腎功能惡化、高鉀血癥、低血壓)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標比較 治療前,兩組患者LVEF、LVESD、LVEDD 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后,兩組患者LVEF 均較本組治療前升高,LVESD、LVEDD 均較本組治療前減小,且沙庫巴曲纈沙坦治療組LVEF(55.1±6.2)%高于常規(guī)治療組的(50.2±7.5)%,LVESD(27.1±5.1)mm、LVEDD(41.3±6.3)mm 小于常規(guī)治療組的(30.2±6.2)、(48.6±6.5)mm,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后心功能指標比較()

表1 兩組患者治療前后心功能指標比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與常規(guī)治療組治療后比較,bP<0.05

2.2 兩組患者治療前后NT-proBNP 水平比較 治療前,兩組患者NT-proBNP 比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后,兩組患者NT-proBNP 均較本組治療前降低,且沙庫巴曲纈沙坦治療組NT-proBNP(316.2±60.3)ng/L 低于常規(guī)治療組的(527.6±73.5)ng/L,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后NT-proBNP 水平比較(,ng/L)

表2 兩組患者治療前后NT-proBNP 水平比較(,ng/L)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與常規(guī)治療組治療后比較,bP<0.05

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

根據(jù)流行病學研究,中國患者心肌梗死后心衰有著較高的發(fā)病率,特別是急性ST 段抬高型心肌梗死。早發(fā)心肌梗死后心衰的定義即心肌梗死患者入院時即存在或在住院期間出現(xiàn)心衰。而臨床上對急性ST 段抬高型心肌梗死不伴心衰患者即使第一時間進行了冠狀動脈血運重建術,仍有部分于住院期間出現(xiàn)心衰。這其實也和心肌梗死后心衰獨特的病理生理機制有關,關鍵是心肌細胞丟失(包括凋亡和死亡)及心肌壞死所引起的免疫損傷,觸發(fā)了嚴重的炎癥反應,從而加重了組織功能受損,導致了心室重構進而發(fā)展成為心衰。冠狀動脈急性閉塞后,心肌細胞在缺血、缺氧的環(huán)境下發(fā)生壞死,而壞死的細胞釋放諸多損傷因子,則進一步加重了心肌細胞的損毀［5,6］,從而導致了心臟重構與心衰。心肌梗死后早期開通梗死相關冠狀動脈,可以挽救更多的瀕死心肌,減少心肌細胞的丟失,減小梗死面積,對預防和延緩心衰的發(fā)生有重要的作用。葛均波院士也指出重視心肌梗死后心衰的防治,盡早阻斷或延緩心臟重構,從機制上看也是防治心肌梗死后心衰的重要環(huán)節(jié)。

由于早期心室重構在心肌梗死后24 h 即可發(fā)生,且不易察覺,因此盡早啟用相關藥物進行干預治療顯得至關重要。歐洲心臟病學會(ESC)對于ST 段抬高型急性心肌梗死管理指南明確指出：在患者血流動力學穩(wěn)定、沒有禁忌證的情況下,特別是有心衰證據(jù)、左心室受損、糖尿病或前壁急性心肌梗死的患者,推薦發(fā)病24 h 內(nèi)開始給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療,若不能耐受,可更換為血管緊張素受體拮抗劑治療(Ⅰ類推薦,A級證據(jù))?！?018 中國心衰診斷和治療指南》指出能夠耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑且符合紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅲ級的LVEF 降低的心衰患者,沙庫巴曲纈沙坦均可對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑進行替代。與上述指南稍有不同的是,中國指南認為：針對有癥狀的LVEF 降低的心衰患者,可以不經(jīng)過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑的過渡治療直接使用沙庫巴曲纈沙坦同樣也是有效的。而對于急性ST 段抬高型心肌梗死早發(fā)心衰患者關于應用沙庫巴曲纈沙坦替代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑進行抗心衰治療的臨床療效更是缺乏足夠的臨床研究,但根據(jù)沙庫巴曲纈沙坦的藥理機制是完全可行的,本研究就是基于臨床現(xiàn)狀和藥物的基本機制所展開的。

沙庫巴曲纈沙坦是心血管界研發(fā)的一種新型抗心衰藥物,是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑,在纈沙坦藥物作用機制的基礎上作用于中性肽內(nèi)切酶,纈沙坦與沙庫巴曲按1∶1 的比例并以鈉鹽復合物的形式結合而成的單一分子［7-9］。通過減少利鈉肽系統(tǒng)降解從而升高利鈉肽及其他內(nèi)源性血管活性肽的水平,由此可以進一步改善心肌纖維水平,抑制促炎細胞因子的活性及醛固酮的產(chǎn)生等,從而改善心肌重構［10,11］。Desai等［3］研究亦證明沙庫巴曲纈沙坦優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。同時還有研究發(fā)現(xiàn),對于合并糖尿病、慢性腎病和高血壓的LVEF 降低的心衰(HFrEF)患者給予該藥治療效果更好［4］。此外,還有研究表明沙庫巴曲纈沙坦對降低NT-proBNP 水平、提高患者LVEF 及抑制心肌重塑比依那普利更具優(yōu)勢?？傊?大量臨床研究證實沙庫巴曲纈沙坦作為新上市的抗心衰藥物,相對傳統(tǒng)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑可減少心衰患者的住院及死亡風險［12-14］。

本次研究顯示,治療后,兩組患者LVEF 均較本組治療前升高,LVESD、LVEDD 均較本組治療前減小,且沙庫巴曲纈沙坦治療組LVEF 高于常規(guī)治療組,LVESD、LVEDD 小于常規(guī)治療組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后,兩組患者NT-proBNP 均較本組治療前降低,且沙庫巴曲纈沙坦治療組NT-proBNP 低于常規(guī)治療組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此,對急性ST 段抬高型心肌梗死早發(fā)心衰患者在常規(guī)行急診PCI 術治療基礎上盡早加用沙庫巴曲纈沙坦治療可取得良好臨床效果,值得臨床推廣。